aVR 导联法在心房颤动伴宽QRS 波群心动过速鉴别诊断中的应用

马 利，李丽华

（1.天津市武清区第二人民医院心电图室，天津 301700；2.天津市胸科医院心功能科，天津 300222）

动态心电图（holter monitor）是临床一种常见的检查手段，对心脏病变的诊断具有重要的临床价值[1，2]。心房颤动是常见的心律失常，而临床多数患者伴有宽QRS（QRS 时间≥0.12 s）波群，可能是房颤合并室性心动过速，也可能是房颤伴心室内差异性传导[3]。以上两种心律失常临床治疗原则完全不同，因此有效鉴别具有至关重要的作用[4]。但关于两种疾病的鉴别诊断仍然是临床心电图鉴别的难点[5]。随着医学技术不断发展，aVR 导联法应运而生，且经临床研究证实具有良好的准确性[6]。但aVR导联法对心房颤动伴宽QRS 波群心动过速鉴别诊断的应用如何尚无统一定论，还需要临床进一步探究证实[7]。本研究结合2019 年8 月-2021 年7 月我院诊治的78 例心房颤动伴宽QRS 波群患者临床资料，观察aVR 导联法在心房颤动伴宽QRS 波群心动过速鉴别诊断中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月-2021 年7 月天津市武清区第二人民医院诊治的78 例心房颤动伴宽QRS 波群患者为研究对象，其中男45 例，女33 例；年龄49～85 岁，平均年龄（65.10±3.27）岁；冠心病14例，风湿性心脏病28 例，原发性高血压24 例，扩张型心肌病5 例，肺源性心脏病7 例；室性心动过速者68 例，室内差异传导者10 例。本研究患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合心房颤动伴宽QRS 波群诊断标准[8]；②24 h 动态心电图诊断为持续性心房颤动伴连发3～5 个以上宽大畸形QRS 波[9]。排除标准：①合并肝、肾、脑血管系统等严重疾病者；②合并恶性肿瘤者；③依从性较差，不能配合者；④随访资料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 心电图描记 采用日本光电医疗仪器有限公司生产的RAC-3012 型动态心电图机十二导联同步描记患者心电图。

1.3.2 aVR 导联法鉴别流程 ①判断aVR QRS 波群起始是否为R 波，若是则为室性心动过速，否则进入②；②观察aVR QRS 波群起始是r 或q 波，宽度若＞40 ms 则诊断为室性心动过速，否则进入③；③aVR呈QS 型时，起始波降支上出现切迹则可诊断为室性心动过速，否则进入④；④计算QRS 波群的初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt）之间的比值，两者比值≤1 即为室性心动过速，否则为心室内传导差异[10]。初始激动速度=QRS 波群的起点之后移动40 ms的所得电压值；终末激动速度：QRS 波群的终点之前移动40 ms 的所得电压值[11]。

1.4 观察指标 观察aVR 导联法对室性和室内差异性传导的诊断、心动过速的诊断效能（敏感度、特异性、准确率）以及室性心动过速和室内差异性传导心电图特征。

1.4.1 诊断效能 敏感度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%；准确率=真阳性例数/总例数×100%[12]。

1.4.2 传统诊断标准 心房颤动室性心动过速：有QRS 波群单相或双相波、无长短周期、有类代偿间歇、QRS 波群起始量不相等；心房颤动伴心室内差异性传导：包括QRS 波群呈多相波、无类代谢间歇、有长短周期、QRS 波群起始向量相等[13]。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究数据进行统计学处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 aVR 导联法诊断室内心动过速的效能 78 例患者中室性心动过速者60 例，室内差异传导者18 例；诊断室性心动过速敏感度为88.23%（60/68）、特异度为80.00%（8/10）、准确率为89.65%（52/58）。

2.2 aVR 导联法诊断结果比较 aVR 导联法诊断室性QRS 波长短周期、QRS 波群三相或多相、QRS 波起始向量相同导联数≥10 的符合率均低于室内差异性传导QRS 波，QRS 波起始向量相同导联数≤7符合率高于室内差异性传导QRS 波（P＜0.05），见表1。

表1 aVR 导联法与传统方法结果比较[n（%）]

2.3 aVR 导联法室性心动过速或室内差异传导心电图特征比较 室性心动过速QRS 波群呈非三相或多相波、有类代偿间歇、无长短周期检出率、QRS 时间均高于室内差异性传导QRS 波（P＜0.05），见表2。

表2 aVR 导联法室性心动过速或室内差异传导心电图特征比较[n（%），]

表2 aVR 导联法室性心动过速或室内差异传导心电图特征比较[n（%），]

3 讨论

宽QRS 波心动过速是临床心律失常中较为常见的一种，临床依据起源部位不同分为室性和室上性两种，其临床发生机制存在差异，治疗方法也截然不同[14，15]。如果室性心动过速不及时有效治疗，容易使病情加重，甚至会造成死亡，严重危及患者的生命安全[16]。因此，临床需快速准确地对宽QRS 波心动过度进行鉴别诊断[17，18]。

本研究结果显示，78 例患者中室性心动过速者60 例，室内差异传导者18 例；诊断室性心动过速敏感度为88.23%（60/68）、特异度为80.00%（8/10）、准确率为89.65%（52/58），进一步表明aVR 导联法诊断敏感度、特异度以及准确率均较高，对房颤伴室性心动过速的诊断具有较高的价值，利于临床诊断准确性的提高，该结论与既往研究结果基本相似[19]。同时研究显示，aVR 导联法诊断室性QRS 波长短周期、QRS 波群三相或多相、QRS 波起始向量相同导联数≥10 的符合率均低于室内差异性传导QRS波，QRS 波起始向量相同导联数≤7 符合率高于室内差异性传导QRS 波（P＜0.05），提示aVR 导联法对QRS 波起始向量相同导联数≤7 符合率相对较高，对室内差异性传导QRS 波QRS 波长短周期、QRS波群三相或多相、QRS 波起始向量相同导联数≥10符合率较高，利于对室性QRS 波和室内差异性传导QRS 波的鉴别。此外，室性心动过速QRS 波群呈非三相或多相波、有类代偿间歇、无长短周期检出率、QRS 时间均高于室内差异性传导QRS 波（P＜0.05），表明在室性心动过速QRS 波群中，主要表现为非三相或多相波、有类代偿间歇、无长短周期，且QRS 时间高于室内差异性传导QRS 波，进一步提示两者心电图在QRS 波群方面表现出显著的差异性，从而可有效提高对室性心动过速的鉴别诊断符合率。但相关研究显示[20]，室性心动过速患者QRS 时间＜0.14 s也较为常见，故该标准在鉴别诊断室性心动过速和室内差异性传导中也存在一定的局限性。

综上所述，aVR 导联法在心房颤动伴宽QRS 波群心动过速鉴别诊断中具有较高的应用价值，其QRS 波群表现存在差异性，利于两者鉴别诊断。