经会阴实时三维超声评估不同分娩方式对经产后女性盆底结构的近期影响研究

陈 旭，崔广和（通信作者），李华林，于迎春

（1滨州医学院医学影像学院 山东 淄博 255000）

（2淄博市妇幼保健院超声科 山东 淄博 255000）

（3滨州医学院附属医院超声科 山东 滨州 256603）

（4淄博市妇幼保健院产科 山东 淄博 255000）

女性盆腔生理结构比男性复杂，而且许多妇科病都发生于盆腔内，所以女性盆腔健康问题也成为妇产科治疗的一个焦点[1-2]。盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）虽然多见，但是尚未得到充分的认识，主要表现为由于盆底支撑系统异常缺损、变性、损伤以及功能障碍等所导致的临床综合征集合，其中常见的有压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、女性性功能障碍以及慢性盆腔痛等[3]。这些症状严重影响了患者生活质量及身心健康，甚至威胁患者生命安全，成为困扰妇女及其家庭的重要问题之一。文献报道[4]，PFD危险因素种类较多，其中分娩是一个复杂而自然的生理过程，但在分娩时支撑盆底肌肉，韧带及筋膜常被过度牵拉而使盆底肌肉松弛和盆底功能发生变化。也是引起PFD（包括尿失禁、粪失禁和盆腔器官脱垂）的重要因素，盆膈在女性盆底支持结构中占有重要地位，盆膈裂孔正中有尿道，阴道和直肠穿过，为盆底功能障碍性疾病的多发区域[5-6]。妊娠和分娩对妇女盆底功能的损害毋庸置疑，我国产后PFD相当多见，已经对病人生活产生了严重不利影响[7]。经会阴超声是目前临床上应用最为广泛的盆底功能诊查方法，为了实现早期诊断、早期处理，本文分析了经会阴盆底超声在评价现行两种分娩方式即顺产与剖宫产对产妇盆底功能早期障碍中的作用，给临床初产妇在选择适宜分娩方式及改善盆底功能方面提供一定的参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取淄博市妇幼保健院2020年7月—2021年7月收治的产后42天复查的100例产妇，按照产妇分娩方式分为自然分娩组和选择性剖宫产组，各50例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。研究对象均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①腹部未存在手术史者；②无其他重要脏器功能受损者；③经临床及超声检查无泌尿系统疾病、肾脏疾病和盆腔手术史者；④分娩女性均为生育单胎婴儿。排除标准：①存在高血压、糖尿病等慢性疾病者；②具有精神意识障碍的患者；③盆腔存在巨大包块者。

表1 两组一般资料对比（）

表1 两组一般资料对比（）

组别 年龄/岁 孕周/周自然分娩组（n=50） 27.72±2.35 39.25±1.07选择性剖宫产组（n=50） 27.67±4.44 39.57±1.27 t 0.070 1.363 P 0.944 0.176组别 体质量指数/（kg·m-2） 新生儿平均体质量/kg自然分娩组（n=50） 25.28±2.46 3.17±0.38选择性剖宫产组（n=50） 25.33±2.51 3.21±0.42 t 0.101 0.499 P 0.920 0.619

1.2 方法

机器型号选择Mindray Resona8S，其具备智能盆底超声自动测量技术及断层超声成像（TUI）软件，能够快速、准确测量肛提肌裂孔的面积、评估肛提肌完整性。患者检查前排尽小便，取膀胱截石位，髋部轻度外展，探头D8-4U于耻骨联合下缘轻置，并保持其中轴线与后下缘参考线呈45°夹角，阴道容积探头选择DE10-3WU，探头套安全套，应用耦合剂，设置频率（3.5～10.0） MHz后置于会阴处，扫描盆腔状况，观察膀胱颈、子宫、直肠壶腹的形态结构，测量其大小（保证患者处于静息状态下与Valsalva动作下），并记录收缩状态下肛提肌和肛门括约肌情况，所有患者的超声测量工作均由同1名经验丰富的高年资影像科医师完成。各例患者获取满意图像后再开展测量，各组数据应重复进行3次测量，后取平均值。

1.3 观察指标

①统计研究对象静息状态下与Valsalva动作下膀胱颈距耻骨联合后下缘的距离（BSD）、肛提肌裂孔面积以及膀胱颈下移距离（BND）、膀胱颈位置与膀胱旋转角度。②统计两组盆腔脱垂发生率，以脏器的最低点低于耻骨联合后下缘的参考线为判断依据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组盆底结构

两组BSD、膀胱颈位置对比无显著差异（P＞0.05）；自然分娩组的肛提肌裂孔面积、BND、膀胱旋转角度均显著大于选择性剖宫产组（P＜0.05），见表2。

表2 两组超声指标对比（）

表2 两组超声指标对比（）

组别 BSD/mm 肛提肌裂孔面积/cm2自然分娩组（n=50） 26.27±2.25 21.11±2.46选择性剖宫产组（n=50） 25.34±2.18 20.49±2.31 t 2.099 1.299 P 0.038 0.197组别 BND/mm 膀胱颈位置/mm膀胱旋转角度/°自然分娩组（n=50） 34.37±3.58 28.41±3.11 35.51±3.63选择性剖宫产组（n=50）13.74±1.05 28.46±2.86 29.87±2.54 t 39.100 0.084 9.002 P 0.001 0.933 0.001

2.2 盆腔器官脱垂情况对比

选择性剖宫产组盆腔器官脱垂率14.00%显著低于自然分娩组的36.00%（P＜0.05），见表3。

表3 两组盆腔器官脱垂情况对比[n（%）]

3 讨论

产妇出现盆底功能障碍的概率正在逐年上升，对很多的女性身体健康造成伤害，已得到社会及医学界的普遍关注，妊娠期因子宫变大，盆底肌肉所受压力也会随之变化，且不同妊娠方式对于盆底肌的影响大小也有所不同[8-9]。较多产妇产后盆底功能出现障碍，表现为盆腔脏器脱垂以及压力性尿失禁等，会对其生活质量和身心健康产生严重影响[10]。妊娠和分娩属于盆底结构损伤一个最主要的诱因，盆底支撑组织在分娩时会遭受一定伤害，甚至引发神经系统和肌肉组织改变，进而使得肌肉功能明显降低，盆底组织松弛，会阴部的神经系统受损，引发神经萎缩，间接对盆底肌肉神经造成损害，最终出现盆底障碍类疾病[11-12]。

女性盆底为复杂三维立体结构，盆底沿垂直方向划分为前腔室、中腔室和后腔室：即由阴道前壁、膀胱和尿道构成的前腔室，由阴道穹窿和子宫构成的中腔室和由阴道后壁、直肠和肛管构成的后腔室[13-14]。女性盆底组织包括闭合骨盆出口的若干层肌肉及筋膜，它们与韧带及其神经共同形成一个复杂的盆底支持系统并相互影响，共同支持子宫，膀胱及直肠等器官在正常部位。因此，盆底支持系统与盆腔器官密切相关。盆底肌肉是骨骼肌的一种，依照其功能特点，主要分为两种，即Ⅰ类和Ⅱ类肌。Ⅰ类肌收缩慢，但持续时间长，不易疲劳，主要与盆底支持功能相关[15]；Ⅱ类肌收缩快，张力较高，但是易疲劳，与肌肉收缩功能相关。目前已有文献已证实[16]，妊娠本身会对盆底肌力造成损害。翟凤丹等[17]研究发现，妊娠组及产后组的盆底肌力值均较健康女性组的肌力下降明显，而两种肌力减弱的程度之间无明显差异。周铮等[18]的研究亦显示，顺产组与剖宫产组与健康女性比较，最大收缩力及持续收缩力均减少，其中顺产组明显低于正常组。而目前关于不同分娩方式对盆底肌力的损伤是否有差异，剖宫产是否是盆底组织的保护作用，仍存在争议。随着近年来电子、晶体技术的飞速发展，现代影像学技术广泛应用于临床医学，利用共振成像、CT和其他影像学技术对产妇盆底进行检查，有利于医师全面掌握产妇盆底组织解剖结构特征。随着三维超声技术如Render及TUI模式的推广及应用，经会阴盆底三维超声已逐渐成为诊断盆底相关疾病的首选工具。MRI虽具有组织对比度好，能提供盆底结构形态及功能影像等优点，但是由于检查成本高、可重复性差、有检查禁忌证等缺点，至今仍未普及到临床作为盆底检查的常规项目。

一直以来临床采用阴道指检方法对盆底状况进行评估，但是当宫口不扩张时，指检仪可扪及宫颈阴道部而不能正确反映宫颈长度是否变短，更不能评估宫颈内口变化以及是否存在胎膜膨出等问题，而在出现早产迹象的孕妇身上重复指检容易导致子宫收缩而存在致胎膜早破的风险，从而增加早产的概率[19]。而经阴道超声检查都可以避免以上这些现象的发生。它能准确直观、形象显示客观地展示宫颈的形态结构，无创伤性，操作简单，且检查便捷、可重复性强、费用低廉，可以作为盆底结构的常规影像学检查项目。三维超声不仅可对盆底器官位置形态、功能状态等进行动态观测，而且可探测膀胱颈活动度并对盆底器官脱垂程度进行定量评价，同时可通过三维重建技术得到盆底轴平面图像并查看盆底肌群结构完整性。有学者研究发现[20]，不同分娩方式对产妇盆底结构组织及功能可造成不同程度影响，因自然分娩时软产道及其周围盆底支持组织极度伸展及膨胀，造成肌纤维及神经纤维损伤，从而影响盆底支持组织，选择性剖宫产可避免以上现象并减少器官脱垂。本次研究结果表明，两组的BSD、膀胱颈位置对比无显著差异（P＞0.05）；自然分娩组的肛提肌裂孔面积、BND、膀胱旋转角度均显著大于选择性剖宫产组（P＜0.05）；选择性剖宫产组盆腔器官脱垂率14.00%显著低于自然分娩组的36.00%（P＜0.05）。不同的分娩方式对产后盆底功能障碍的发生有不同的影响。与剖宫产相比，自然分娩对初产妇早期盆底功能影响较大，临床可根据患者情况合理实施选择性剖宫产。

综上所述，自然分娩对产后盆底机构的影响力更大，而选择性剖宫产分娩不存在上述损伤，因此对盆底组织的损伤理论上很小。但仍然建议临床充分掌握好最佳治疗时机，根据初产妇的综合状况合理选择分娩方式。