术前增强CT评估中老年胃癌分期的价值

徐 玮，李 晨（通信作者）

（上海中医药大学附属曙光医院放射科 上海 200021）

胃癌（gastric cancer，GC）发病率、死亡率居恶性肿瘤第二[1]，中老年人发病率最高[2]。我国每年新增和死亡人数约占全球35%～40%，病死率最高且明显影响患者生活质量[3]。手术是治愈GC的唯一方法[4]，因此术前精准分期极其重要[5]。CT是诊断GC的常用方法[6]，对病灶的侵犯程度、淋巴结转移及远处脏器转移的评估意义重大[7]。中老年患者较青年患者身体机能差、围术期风险和术后并发症概率高[8]。因此，对中老年GC术前分期，更有利于个体化手术方案的制订，改善预后。本研究以术后病理为金标准，分析增强CT术前评估中老年GC分期的价值，以期为精准医疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2020年12月经曙光医院手术病理证实的138例中老年GC患者（年龄大于40岁）的临床、影像资料。138例患者中女性59例，男性79例，年龄为41～78岁，平均年龄（59.8±18.4）岁。

纳入标准：①患者均在曙光医院经手术病理证实，且临床和影像学资料无缺失；②所有患者术前2周内行增强CT检查；③术前未经过其他治疗，未合并其他恶性肿瘤。排除标准：①临床、影像资料不完整者；②影像图像质量不佳者。

1.2 方法

所有患者均行腹部三期动态增强双源CT（SIEMENS SOMATOM Force）扫描，管电压Dual Energy模式100、sn 150 kVp，智能管电流180 mAs、90 mAs，扫描层厚5.0 mm，层间距5.0 mm，螺距0.6，重建层厚1.5 mm。检查前患者口服1 000 mL饮用水，患者取仰卧位，扫描范围从膈顶至耻骨联合上缘。所有患者增强扫描均使用高压注射器（Mallinckrodt），经肘静脉注入（碘克沙醇，艾迪显）（100 mL:32 g），80～100 mL及0.9%氯化钠溶液20 mL，注射速率3.0 mL/s，分别于注射对比剂后30～35 s、60 s、180 s行动脉期、静脉期、延迟期扫描。

1.3 影像学特征分析

影像学T、N分期标准如下：T0期：无明显胃壁改变的征象，外周脂肪间隙清晰；T1期：侵犯黏膜及黏膜下层与肌层；T2期：病灶侵犯浆膜下层或者肌层；T3：增厚胃壁外缘呈网状或不规则状，病变周围脂肪层模糊；T3期：病灶侵犯并穿透浆膜层；T4期：病灶侵犯十二指肠或临近脏器。N分期分为以下四期：N0：无淋巴结转移；N1：淋巴结转移发生在2个区域内；N2：淋巴结转移发生在3～4个区域内；N3：淋巴结转移发生≥4个区域。

采用双盲法进行阅片，由两名放射科高级医师判读，重点对病灶的大小、形态、侵犯深度、是否有淋巴结转移进行分析并记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验。一致性分析采用Kappa检验，Kappa值≥0.75表示一致性良好，Kappa值在0.4～＜0.75表示一致性一般，Kappa值＜0.4则表示一致性较差。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者的临床资料

138例中老年GC病例中男性79例，女性59例；肿瘤位于胃窦部的有57例，胃体63例，胃底贲门部18例；术后病理分型为：低分化腺癌98例，胃鳞癌9例，管状腺癌15例，黏液癌7例，印戒细胞癌9例。见图1。

图1 入组患者影像资料

2.2 增强CT-T分期与病理结果对照

增强CT扫描对T分期（T0、T1、T2、T3）诊断的准确性分别为50.0%、82.0%、91.3%、77.4%，CT-T分期与术后病理一致性优异，Kappa值为0.826（χ2=272.359，P＜0.001），见表1。

表1 增强CT术前T分期 单位：例

2.3 增强CT-N分期与病理结果对照

增强CT扫描对N分期（N0、N1、N2、N3）诊断的准 确 性 分 别 为 77.8%、90.6%、71.1%、53.3%，CT术前N分期与病理诊断一致性良好，Kappa值为0.738（χ2=248.426，P＜0.001），见表2。

表2 增强CT术前N分期 单位：例

3 讨论

GC是我国最常见的恶性肿瘤之一，起源于黏膜上皮，易复发、转移，预后差，TNM分期和组织学亚型是GC风险分层和治疗决策的关键[9]。85%～95%的GC患者是中老年[2]，其特点如临床表现隐匿、早期无明显症状、术后并发症发生概率高等。国内随着人口老龄化，中老年GC数量逐渐增多[10]。因此，术前对中老年GC进行TNM分期评估具有积极意义。CT简便、快速、分辨率高、观察范围广和相对无创，同时国内螺旋CT普及率高，临床实操性极高。虽然CT评估GC分期的研究日益增多，但国内仍缺乏对中老年GC分期研究。

本文将CT分期的诊断结果与病理诊断相对照，结果显示，CT评估T分期（T1～T4）的准确率为分别为50.0%、91.1%、91.3%、77.4%，诊断一致性Kappa值为0.826（χ2=272.359，P＜0.001）；与既往研究结果基本符合[11]。T分期主要代表了病灶侵犯深度，是影响手术切除主要原因，因此术前T期评估具有重要临床价值。在研究，CT对T1期诊断正确率偏低，易将T1期高估为T2期，其原因可能为胃内含有气体、胃腔充盈不佳、腹腔脂肪水平较低等，导致胃壁三层组织结构显示不清，导致对T1分期正确率较低[12]。钱昆等[13]进行了CT评估T分期，结果显示T1～T4分期与病理诊断的一致性Kappa值分别为0.661、0.702、0.822、0.972，随着T分期的增加，CT诊断价值更高，与本研究的结果相符。

除病灶浸润程度外，GC淋巴结的转移与手术术式选择、患者预后具有重要的相关性。本研究，CT评估N分期（N0～N3）的准确率为分别为77.8%、90.6%、71.1%、53.3%，诊断一致性Kappa值为0.738（χ2=248.426，P＜0.001）。与T分期相比，CT对N分期价值相对较低，笔者分析可能有以下几个原因：①增强CT在对淋巴结转移诊断中的主要依据为淋巴结的数目、大小和增强后的异常强化，但由于淋巴结的大小与增强方式与是否淋巴浸润无绝对相关性[14]，可能会误诊；②肝胃间隙、胃小弯侧肿大淋巴结可融合，部分小的淋巴结易被忽略，导致误诊。陈健等[15]报道CT术前评估早期GC的TNM分期，T分期准确率为84.62%，N分期准确率仅为77.89%，与本文的研究结果相符类似。此外，他们还提出薄层扫描、多平面重建和窄间距重组后连续回放等方法提高淋巴结分析的准确性[15]。

本研究仍有不足：①CT的T和N分期依赖于诊断医师的水平，不同中心的结果可能存在差异；②目前CT评估的转移性淋巴结无法与病理结果做到一一对应；③本研究仅依赖于传统增强CT影像特征，未涉及CT灌注成像等新技术，而新技术的应用有望提高CT GC分期的准确率。

综上所述，增强CT评估中老年GC患者的T、N分期与病理一致性较高，可以在临床中推广。