股骨粗隆间骨折临床治疗的进展

董胜利

(天津市第五中心医院，天津 300451)

股骨粗隆间骨折以老年人作为主要发病人群，由于老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆发生骨折。若不及时治疗或者长期卧床，可引起褥疮等并发症。部分患者由于治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能。股骨粗隆间骨折是临床十分常见的骨折类型，其主要是由于间接暴力或直接暴力所致[1]，患者一旦骨折后，易导致其伴有转子区疼痛、淤斑、下肢活动受限、肿胀等症状，严重影响患者生活质量水平。股骨粗隆间骨折一般以老年人作为高发人群，同时由于老年人器官功能衰退、围术期并发症多、免疫功能低下等因素，易对治疗效果造成直接影响，而早期实施一项有效的治疗方式较为重要[2]。因此，本次研究对股骨粗隆间骨折临床治疗的进展进行分析，综述如下。

1 股骨粗隆间骨折概述：股骨粗隆间骨折是由于间接性外力导致或者直接性外力导致的，易对人体健康造成影响[3]。老年人由于机体功能衰弱、骨质疏松风险增加，引起骨折的风险也不断增加。多数患者一般以手术方式作为主要治疗方式，但传统的手术无显著效果，且病死率较高，使术后并发症风险增加，严重影响患者康复和预后。股骨粗隆间骨折临床表现具有多种，例如：(1)伤后患肢疼痛，活动受限，不能站立、行走；(2)大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩、外旋、内收畸形。诊断依据：(1)有外伤史;(2)上述临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等;(3)X线摄片可见骨折。治疗原则:(1)无移位的骨折可行持续皮肤牵引或骨牵引;(2)移位较明显的病人，行骨牵引或手术复位内固定。用药原则:(1)一般患者对症治疗则可，如止痛药，早期桃红四物汤，后期八珍汤。可服钙剂：葡萄糖酸钙，维生素A+D，中药舒筋汤外洗助功能恢复;(2)手术患者，用抗生素防感染，术后伤口3天无感染可停药。

2 如何区分股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折:股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折均是因为外伤引起，都发生在髋关节处，可引起髋关节疼痛，活动受限，在有骨折移位的情况下，均可发生患肢肢体短缩。有很多相似的地方，可从以下几个方面鉴别：(1)压痛的部位，股骨粗隆间骨折压痛的部位多在腹股沟外侧，而股骨颈骨折压痛的部位在腹股沟内侧。(2)解剖特点所造成的差异性，股骨颈多由关节囊包裹，多无明显瘀血，而股骨粗隆间骨折，可以瘀血产生。股骨粗隆间骨折移位较明显，短缩也较明显，而股骨颈骨折移位不明显。(3)影像学区别，根据X线、CT，可明显予以鉴别；另外，股颈骨折发生股骨头坏死可能性较大，股骨粗隆间骨折发生股骨头坏死可能性较小。

3 保守治疗:非手术治疗作为该疾病的一种常见治疗方式，目前在我国，多数基层医院中被广泛应用，能够取得十分好的疗效。该种方式需要患者保持长期的卧床，将患肢置于外展位30°进行骨和皮牵引治疗，从而促进骨折能够快速愈合以及较好的复位。但长时间的卧床容易引起较多并发症，比如坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等等，也是临床需要面对的一大难题。根据文献报道显示，由于并发症而导致患者死亡的所占比较高。有学者发现，选择胫骨结节骨牵引并骨盆兜带悬吊保守治疗该疾病，经临床验证，发现该种方式能够有效预防褥疮的发生，取得十分满意的成效。而有学者认为，传统治疗的优势是患者无需忍受手术所带来的的风险和痛苦，并且患者和家属易于接受，而对于不具备手术治疗医疗条件的基层医院中，也是一种有效的治疗手段，而对于高龄患者而言，其体质量较差，存在十分严重的内科问题，骨质疏松和心肺功能均存在严重问题，并且实施内固定操作难以进行有效固定，只能采用非手术方式进行干预，比如加强护理等等，但缺点是需要患者长时间卧床休息，引起血管栓塞、肺炎和褥疮等严重并发症，病情严重情况下可导致患者的死亡。有学者推出中医治疗方案，能够有效降低患者死亡率、病残率以及并发症发生率，能够使老年惧怕手术的心理得到克服。有学者报道了有关老年股骨转子间骨折的患者，全组患者实施相关的治疗后无死亡病例，优良率高达94.2%，和观察组相比，并无明显差异。以往认为，老年股骨粗隆间骨折治疗的结果统计学处理方式存在误差情况，而不合理的分组情况是导致非手术治疗患者死亡率增加的重要原因，但有资料显示，牵引治疗对于不稳定骨折患者的有效率仅为62.5%。我国中医治疗骨折已有悠久的历史，对于骨折恢复治疗的研究一直是临床中医研究的重要课题。中医可以通过对患处进行针对性治疗，同时结合全身循环系统治疗，促使患者自身免疫系统恢复，加快患处恢复，所以在股骨粗隆间骨折的治疗中可以选择中医辅助治疗的方法,将中医的优势发挥岀来，增加治疗的有效性。但是骨折治疗中医只是辅助，为减少患者的致残率，有效的手术治疗是关键，中医的辅助疗法是提升患处愈合的重要手段。有研究证明,使用手术固定治疗骨折,再通过中医改善患处的微循环,可以加快骨折愈合,减少患者的治疗时间。

4 手术治疗

4.1 微创治疗:微创治疗作为近年来临床发展的方向，其优势较多，比如断端血运破坏少、对机体创伤小等等，能够促进患者骨折的愈合，患者和家属易于接受，但该种方式也存在一定不足，比如治疗效果不明确。燕冰,赵士君,袁伟学者在“早期微创手术治疗老年人股骨粗隆间骨折临床分析”研究中，选取老年股骨粗隆间骨折39例作为研究对象，采用微创锁定钢板内固定治疗，观察术后患者的并发症,功能恢复,骨折愈合情况及住院及出院1年的生存情况，研究结果显示所有患者切口均Ⅰ期愈合。术后5例患者出现坠积性肺炎等早期并发症,住院期间无死亡病例.所有患者均得到随访,随访时间为13-25个月、平均17.4个月，所有患者于术后3-5个月骨折愈合,手术优良率为89.7%，由此证明，对于老年人创伤后早期选择微创技术进行手术治疗,可减少住院期间并发症的发生，对于缩短了住院及康复时间,降低了风险,显著提高临床疗效。

4.2 假体置换术：对于老年股骨转子间粉碎性骨折患者而言，若患者的头颈部骨折块较短，可以人工股骨头置换术治疗。该种手术方式能够促进患者的各项功能早期得到恢复，能够使患者立即负重，大大缩短了患者的住院时间，并且肺炎、肺栓塞、褥疮、血栓性静脉炎以及2次手术的概率均明显下降。有学者选择人工股骨头置管术对高龄股骨转子间骨折患者进行治疗，除了1例患者存在脑出血所致死亡外，其余患者的术后髋关节屈曲均>90°，并且能够生活自理，人工股骨头未出现下陷以及松动等情况。而通过对股骨粗隆间骨折手术失败的病例进行全髋关节置换术，和首次开展全髋关节置换术患者相比较，术后和术中的并发症发生率较高，包括无菌性松动、切口感染以及股骨骨折等等，临床效果不满意。

4.3 计算机辅助骨科手术：随着计算机系统不断进展，临床医学治疗诊断也引进了计算机系统，在计算机的辅助进行下，骨科手术的技术水平取得显著效果。尤其是对于精密手术来说，对于手术医师的要求较高，以往在没有先进技术支持下，手术成功率不高，手术医师可以通过计算机虚拟系统进行手术操作练习，提高操作技术水平。同时通过计算机辅助手术，可以更直观地观察患者骨折部位细微处，使手术操作更安全。

4.4 麦氏鹅头钉：麦氏鹅头钉和其他钉类十分相似，主要是将三翼钉和侧钢板之间采用1枚螺丝钉进行固定。而根据国内研究显示，选择国产的麦氏鹅头钉内固定治疗股骨转子间骨折患者，其优良率高达90%，该组患者术后8-12周即可负重，并且部分骨痂已经愈合，能够有效减少钉板的应力，由此说明，这种钉板间的连接结构能够使该部位的机械强度明显下降，而根据生物力学研究和临床结果均表明，麦氏鹅头钉的内固定设计方式无法实现早期负重。

4.5 角度钢板：AO学派最先使用该种方式，由于角度和正常的颈干角具有一致性，并且作为一种整体结构，经过测试发现，存在足够的强度以及抗旋转能力。角度钢板对于固定技术的要求十分高，(1)角度不可调；(2)要求1次性打入成功；(3)小转子劈裂并且能够移位，第1根螺钉无法固定的不稳定型骨折者而言，需要谨慎使用。

4.6 PFNA内固定治疗：患者在手术过程中，取仰卧位，在C型臂透视下观察患者骨折部位，应用闭合方式促进骨折部位复位，在患者人体股骨大转子近端部位，切开深度为5cm的皮下组织，分开外展肌肉后，从患者股骨大粗隆顶点部位将定位导针打入，再沿着定位导针将PFNA针插入，在X线的透视下调整患者导针的插入位置和插入深度，使其能够位于股骨头中间部位，置入近端螺旋刀片，将尾帽拧紧，锁定刀片，然后打入远端锁定螺钉，对于伤口使用生理盐水进行冲洗后，将引流管置入，对患者切口进行缝合。股骨粗隆间骨折是临床常见骨折类型，若发生骨折情况，容易使患者髋部疼痛症状加重，患肢出现肿胀情况，导致患者无法自主行走。对于该类患者均实施手术方式进行治疗，但由于多种因素影响，传统的手术存在较多不足，比如术后并发症多、创伤大、出血量多、手术时间长等等，导致应用受到限制。PFNA内固定是一种新型治疗方式，具有极高安全性和有效性，主要是在传统方式的基础上进行改进和更新，不仅具有生物学优势，同时操作十分简便，患者和家属满意度均较高[4]。手术内固定能缩短卧床时间，减少并发症，降低死亡率，同时医者需要严格掌握手术适应证，需要完善患者围术期的监护和检查。陈建军,王顺军,石军学者在“闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察”研究中，对56例老年股骨粗隆间骨折行闭合复位小切口置入PFNA内固定治疗，研究结果显示，56例均获随访6-18个月,平均9个月,骨折临床愈合时间8-14周,平均10周.疗效按Sanders功能评分评定:优42例,良12例,差1例,失败1例,优良率96.4%，由此证明闭合复位PFNA内固定手术具有操作简便,创伤小等有事,提高患者的愈合率,显著改善生活质量。

4.7 外固定架治疗：外固定架治疗是一种介于手术与非手术之间的治疗方法，此手术时间较短，对患者患处血运损伤较少，对于老年体弱多病等特征患者比较适用。手术主要需要医疗人员具备较高的穿针技术，并提前筛选手术适应证。手术优势还是比较明显的，具有手术创口小，手术时间短,手术中患者出血量少的特点。但由于外固定相对内固定来说固定力度不够，可能出现患者在术后活动时牵扯伤口，不利于患处骨骼的愈合，并容易产生感染和外固定松动现象。手术内固定具有一定优势，但是也存在增加1-2次手术的创伤，高龄骨质疏松内固定的成功率、手术风险及费用高等问题，需要结合患者及家属承受治疗的风险能力选择手术方式，研究认为，需要根据患者病情、骨折情况选择治疗方式，手术内固定治疗效果显著，但是也需要对手术并发症进行防治，从而利于患者早期康复，提高患者效果。杨国峰,邬江明,沈利平学者在“DHS内固定与组合式外固定架治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效分析”在实验研究中，选取 64例高龄股骨粗隆间骨折作为研究对象，采用DHS内固定41例(观察组),组合式外固定架固定23例(对照组)。研究结果显示，A、对照组在术后卧床时间、骨折愈合时间和术后5个月Harris评分方面差异无统计学意义；但对照组手术时间、术中出血量和术后住院时间少于观察组。由此证明，组合式外固定架治疗高龄股骨粗隆间骨折比DHS更有优势,具有多种优势，例如操作简单、创伤小、固定稳定。

4.8 动力髋螺钉内固定：给予患者硬膜外麻醉或全身麻醉，在患者大粗隆顶部做一道切口，切口长度在15cm，将患者大粗隆和股外侧充分暴露后，在直视下对患者实施骨折复位，然后采取牵引保持，在患者股骨外侧大粗隆部位下2.5cm处插入导针。在C型臂透视下[5]，对导针位置进行明确，确定导针位置后，对导针的长度实施测量，沿着导针进行扩孔操作，置入钢板和螺钉后，实施加压固定操作。对于患者的伤口实施无菌生理盐水清洗伤口，逐层缝合[6]。肖德明,阮峰,林博文学者在“动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折”一文中选取65例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，采用DHS内固定治疗，分析手术方法、术后结果，研究结果显示，所有病例术后随访骨折均愈合,髋关节功能优良率达97%；由此证明，动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效优良.只要操作规范,功能锻炼正确,负重时间掌握适当,就可以减少各种并发症。由于老年人股骨粗隆间骨折同时合并许多内科疾病，在术前必须纠正内科疾病,同时术中必须严密监控,提高手术质量,DHS钉是治疗粗隆间骨折的首选材料。

4.9 防旋股骨髓内钉治疗：在患者大粗隆顶部做一道切口，长度为10cm，将肌肉逐层分离，直至与大转子顶点进行接触后，将导针插入，并在C型臂透视下，对导针位置进行明确。将骨髓充分扩充后，将防旋股骨髓内钉拧入[7]。借助侧向瞄准杆将套筒插入，在髋关节面的5mm处将股骨内镜导针插入，扩大外侧皮肤后，采用螺旋刀片进行锁定，插入远端螺钉后，然后将瞄准器移除，插入手柄后，将尾帽拧入，在C型臂透视下明确患者的螺钉固定情况，直至满意，逐层清洗并对切口进行缝合，防旋股骨髓内钉治疗过程中，无需将骨折端骨膜、软组织过多进行剥离，保留患者的骨折血肿，利于患者骨折早期成骨，具有较高安全性，同时还能降低并发症，缩短患者住院时间、手术时间[8]。

4.10 人工股骨头置换术治疗：给予患者腰硬联合麻醉，取健侧卧位实施手术，将患者髋关节外侧作为手术入路，切开关节囊，充分暴露患者股骨头和骨折部位，于患者股骨颈部位将股骨头取出，将患者小粗隆骨折块进行复位操作，在股骨近端部位采取扩髓操作，置入生物型假体，前倾15°然后和旋转中心结合，对股骨颈长度进行明确，待患者复位成功后，应采用克氏针进行临时固定，最后对关节腔进行冲洗，术毕缝合切口[9-11]。

5 小结：该疾病通常发生于老年患者中，是一种常见的老年人骨折，约占全身骨折的3%-4%。粗隆间骨折的原因，一般是在骨质疏松基础上，多由高处坠落、下肢扭转或粗隆部直接撞击所致。随着社会老龄化和医疗技术的发展，该骨折治疗方法也不断发展，而为患者选择一项安全有效的治疗方式较为重要。多数患者均实施保守治疗，但是由于多种因素造成影响，导致保守治疗效果不显著，而手术治疗在临床广泛应用，具有安全性较高、手术效果良好等特点，受到多数患者青睐，而不同的手术具有不同的效果[12]。手术内固定能缩短卧床时间，减少并发症，降低死亡率，由于高龄患者增加，医者需要严格掌握手术适应证，需要完善患者围术期的监护和检查，预防带来不利的影响，一般认为，开放复位仅适用于获得满意内固定的患者中，否则应采用骨牵引与外固定方法治疗在手术操作中。若移位不明显，主张患肢予中立位，若有后外侧粉碎时，主张予外旋位，以便术中复位。手术中如果单纯固定主干骨折远近端，而小粗隆或内侧骨折片不予固定时，由于内侧骨皮质失去支持作用，术后容易发生髋内翻，因此若术中患者情况允许，应力争将小粗隆骨折块复位固定，如股骨小粗隆系粉碎性骨折难以复位固定，则术后采用屈髋30°-60°，抵消髂腰肌的作用，促进骨折的复位与愈合，改善患者预后，促进患者早期康复[13]。