低温早期营养支持对降低ICU重症颅脑损伤患者应激性溃疡的应用

李 萍 王 曦 龙建美

(佛山复星禅诚医院重症医学科，广东 佛山 528000)

颅脑损伤属于脑外科急症，其中重症颅脑损伤会损伤机体健康，导致多种应激反应，应激性溃疡就是其中之一，一旦发生应激性溃疡将会伴随出血，并引发多种细菌感染，加重病情，使患者病死率提高，因此需要积极预防应激性溃疡[1]。对重症颅脑损伤患者实施早期营养支持，可使神经以及免疫功能得到改善，避免感染，同时对应激性溃疡有一定预防作用。但当前对于早期营养支持中营养液温度的选择未形成统一标准[2]。据国内教材显示，营养支持温度应接近人体温度，通常为38℃[3]。但也有学者指出，低温营养支持可保护胃黏膜，避免发生急性损伤[4]。在营养支持中，营养液温度直接影响胃肠道功能，如果温度过高则会使胃黏膜受损，而温度过低则会使肠黏膜微血管收缩，加速肠蠕动，均有应激性溃疡的可能性，因此需要对早期营养支持温度进行深入研究。本次选取2018年7月-2020年10月我院收治的80例ICU重症颅脑损伤患者，分析低温早期营养支持应用价值，报告如下。

临床资料

1 一般资料：从2018年7月-2020年10月择取我院80例ICU重症颅脑损伤患者，将其以入院时间先后顺序分组，每组40例，对照组中男女比例为22:18；年龄最大59岁，最小28岁，均值为(45.78±10.12)岁；文化水平：10例小学、9例初中、16例高中及中专、5例大专及以上；致伤原因：16例交通事故伤、11例高处坠落伤、3例打击伤、10例其他。观察组中男女比例为23:17，年龄最大61岁，最小29岁，均值为(45.82±10.20)岁；文化水平：11例小学、10例初中、15例高中及中专、4例大专及以上；致伤原因：17例交通事故伤、12例高处坠落伤、2例打击伤、9例其他。经统计学分析组间对照无意义，P>0.05。本次研究经医院伦理委员会审批。(1)纳入标准：经影像学检查与临床检查确诊为重度闭合性颅脑损伤，符合诊断标准，患者家属知晓且同意参与本次研究，签署知情同意书，本次研究经过院伦理委员会批准。(2)排除标准：胃肠功能不允许，或无法耐受肠内营养支持，入组前实施胃动力治疗，心血管疾病，脑血管疾病，原发性胃肠功能疾病，合并低蛋白血症，合并腹部脏器多发伤、受伤至入院时间超过6小时、无法实施肠内营养等患者。

2 方法：所选患者均由同组医护人员按照《神经外科重症管理专家共识》、《重型颅脑损伤诊疗指南》相关内容予以救治。术后对照组实施常规早期营养支持，观察病情，指导日常饮食，观察组实施低温早期营养支持。据既往研究指出重型颅脑损伤发生后1周属于应激性溃疡的高发期，所以这一阶段需要强化以下各方面观察工作：(1)密切观察患者意识情况，并观察其生命体征变化，若发现患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍现象，或出现血压快速降低情况，则应及时向医生汇报，并积极配合医师抢救。(2)对患者消化道症状发生情况予以定期问询，如呕吐、腹泻、腹痛、便秘等，若发生腹痛症状则需要对腹痛程度、具体部位、持续时间等进行了解，如出现腹泻或呕吐现象，则需要观察其外观、颜色、质地等情况，若有出血等异常情况应及时送检。(3)早期肠内营养支持：在开展早期肠内营养支持之前需要通过Harris-Benedict公式计算患者基础能耗情况，确定静息状态下能量消耗情况，计算静息状态下能量代谢率，通过Fr15型普通胃管(华瑞制药有限公司)及肠内营养乳剂进行营养支持。于术后24小时进行鼻饲，经营养输液泵泵注，每小时20-30ml，按体质量控制输注量，前48小时按照每天500ml的剂量输注，观察是否出现异常情况，若无异常则可以每天增加1/4量，直至增加至每天1500ml，通过可调恒温输液加热器加热处理。对照组参考国内教材将营养液温度控制在38℃，观察组模拟ICU环境温度将营养液温度控制在22℃。除营养支持的温度不同之外2组患者的其他操作均一致。

3 临床观察指标：(1)对照分析组间应激性溃疡、腹泻发生情况，应激性溃疡诊断标准如下：经胃液隐血检查发现连续3次结果均为阳性，或经便隐血检查发现连续3次结果均为阳性，或经呕吐物标本隐血检查结果为阳性，与上述检验其中1个结果相符合即可确诊。腹泻判定标准如下：记录排便次数与性质，每天排便次数超过3次判定为腹泻。(2)评估2组治疗前后的胃动力、胃液pH值，胃动力指标包括腹内压、胃残留量，分别在治疗前及治疗后7天通过间接测量法测定；胃液pH值分别在治疗前及治疗后7天抽取5ml胃液，通过便携式酸度计予以检测。(3)评估2组治疗前后的营养指标，涉及到体质量、非瘫痪侧上臂三头角肌肌围(MAMC)、三头肌皮褶厚度(TSF)，分别在治疗前及治疗后7天进行测定。测定2组治疗前后血清白蛋白、外周淋巴细胞、血清总蛋白、血红蛋白，免疫球蛋白A、免疫球蛋白G，分别在治疗前及治疗后7天采集空腹肘静脉血3ml，通过免疫透射比浊终点法予以测定。(4)评估2组治疗后1天、3天、5天、7天、14天的C反应蛋白水平，分别采集2组空腹静脉血3ml，对血液样本离心处理，获得上层血清，再通过德国 Roche Modular P800全自动生化分析仪予以检测，正常范围为0-10mg/L。(5)观察并发症发生情况：涉及到呕吐、便秘、胃潴留、消化道出血、腹胀、电解质紊乱、肺部感染等。

5 结果

5.1 2组应激性溃疡与腹泻发生情况对比：从应激性溃疡发生率分析，观察组1例，对照组7例，观察组比对照组低，P<0.05。观察组4例发生腹泻现象，发生率为10.00%，对照组8例出现腹泻现象，发生率为20.00%，2组腹泻发生率对比无统计学差异，P>0.05。

5.2 2组胃动力、胃液pH值对比：从胃动力指标分析，治疗前，观察组腹内压为(8.77±2.10)cmH2O、胃残留量为(83.08±20.11)ml、胃液pH值为(1.43±0.33)；对照组腹内压为(8.85±2.12)cmH2O、胃残留量为(84.14±19.53)ml、胃液pH值为(1.44±0.33)。治疗前2组腹内压、胃残留量、pH对比无统计学差异，P>0.05；治疗后观察组腹内压为(11.01±2.52)cmH2O，低于对照组的(14.63±2.74)cmH2O，胃残留量为(137.65±30.26)ml，少于对照组的(171.17±43.38)ml，差异具有统计学意义，P<0.05；从胃液pH值分析，治疗后观察组为(5.39±1.01)，低于对照组的(5.91±1.10)，差异具有统计学意义，P<0.05。

5.3 2组营养指标对比：从营养指标分析，治疗前，观察组体质量为(55.74±14.93)kg、MAMC为(27.14±5.72)mm、TSF为(15.83±4.96)mm，对照组体质量为(54.99±14.83)kg、MAMC为(27.10±5.93)mm、TSF为(15.53±4.72)mm，治疗前2组体质量、MAMC、TSF对比无统计学差异，P>0.05；治疗后，观察组体质量为(49.19±13.00)kg、MAMC为(21.41±4.32)mm、TSF为(13.65±3.36)mm，对照组体质量为(44.91±6.22)kg、MAMC为(18.43±4.14)mm、TSF为(10.77±3.88)mm，治疗后观察组体质量、MAMC、TSF均高于对照组，差异具有统计学意义，P<0.05。治疗前，观察组血清白蛋白(29.07±2.34)g/L，对照组血清白蛋白为(29.16±2.69)g/L，2组血清白蛋白对比无统计学差异，P>0.05；治疗后，观察组血清白蛋白为(36.93±3.52)g/L，对照组血清白蛋白为(30.33±3.02)g/L，观察组血清白蛋白高于对照组，P<0.05；治疗前，观察组外周淋巴细胞为(1.11±0.23)×109/L，对照组外周淋巴细胞为(1.12±0.25)×109/L，2组外周淋巴细胞对比无统计学差异，P>0.05；治疗后，观察组外周淋巴细胞为(1.78±0.22)*109/L，对照组外周淋巴细胞为(1.45±0.23)×109/L，观察组外周淋巴细胞高于对照组，P<0.05；治疗前，观察组血清总蛋白为(53.73±2.89)g/L，对照组血清总蛋白为(53.93±2.89)g/L，2组血清总蛋白对比无统计学差异，P>0.05；治疗后，观察组血清总蛋白为(63.56±2.78)g/L，对照组血清总蛋白为(60.25±2.63)g/L，观察组血清总蛋白高于对照组，P<0.05；治疗前，观察组血红蛋白为(88.93±4.53)g/L，对照组血红蛋白为(88.76±4.82)g/L，2组血红蛋白对比无统计学差异，P>0.05；治疗后，观察组血红蛋白为(96.23±6.13)g/L，对照组血红蛋白为(92.22±4.93)g/L，观察组血红蛋白高于对照组，P<0.05。

5.4 2组免疫指标对比：治疗前，观察组免疫球蛋白A为(1.52±0.33)g/L，对照组免疫球蛋白A为(1.53±0.32)g/L，2组免疫球蛋白A对比无统计学差异，P>0.05；治疗后，观察组免疫球蛋白A为(1.99±0.53)g/L，对照组免疫球蛋白A为(1.69±0.33)g/L，观察组免疫球蛋白A高于对照组，P<0.05；治疗前，观察组免疫球蛋白G为(6.93±2.13)g/L，对照组免疫球蛋白G为(6.95±2.52)g/L，2组免疫球蛋白G对比无统计学差异，P>0.05；治疗后，观察组免疫球蛋白G为(9.99±2.73)g/L，对照组免疫球蛋白G为(8.13±2.13)g/L，观察组免疫球蛋白G高于对照组，P<0.05。

5.5 2组C反应蛋白水平对比：从C反应蛋白水平分析，治疗后1天，观察组C反应蛋白水平为(50.23±0.10)mg/L，对照组C反应蛋白水平为(50.12±0.23)mg/L；治疗后3天，观察组C反应蛋白水平为(54.23±0.43)mg/L，对照组C反应蛋白水平为(64.67±0.23)mg/L；治疗后5天，观察组C反应蛋白水平为(47.67±0.69)mg/L，对照组C反应蛋白水平为(55.39±0.93)mg/L；治疗后7天，观察组C反应蛋白水平为(34.41±0.96)mg/L，对照组C反应蛋白水平为(47.22±0.63)mg/L；治疗后14天，观察组C反应蛋白水平为(15.33±1.10)mg/L，对照组C反应蛋白水平为(26.45±0.63)mg/L；治疗后1天组间对比无统计学差异，P>0.05；治疗后3天、5天、7天、14天观察组C反应蛋白水平均低于对照组，P<0.05。

5.6 2组并发症发生情况对比：观察组1例出现呕吐、1例出现便秘、0例出现胃潴留、1例出现消化道出血、1例出现腹胀、0例出现电解质紊乱、0例出现肺部感染，总发生率为10.00%，对照组2例出现呕吐、2例出现便秘、1例出现胃潴留、3例出现消化道出血、2例出现腹胀、1例出现电解质紊乱、1例出现肺部感染，总发生率为30.00%，观察组并发症总发生率低于对照组，P<0.05。

讨 论

重症颅脑损伤属于临床常见疾病，病情严重，进展迅速，主要表现为多器官功能损伤，使得多器官功能紊乱。对于重症颅脑损伤患者来说，因机体处于高分解以及高代谢状态，不仅增加了能耗，同时也增加了需求量，大量肌肉蛋白质被分解，形成负氮平衡现象，对于此为使生命体征得到维持，则需要使正常代谢得以维持，保持良好营养状况，这对患者而言非常重要[5]。据相关研究指出，对于这一疾病患者实施早期营养支持，不仅可以使胃黏膜结构功能得到改善，使胃肠道功能得到维持，还可以避免胃黏膜结构被胃液破坏，使应激性溃疡发生率降低[6]。有研究指出，持续缓慢滴入且遵循循序渐进的原则进行营养支持，可使重症颅脑损伤患者顺利进行营养支持治疗[7]。临床中，营养支持主要包括2种方式：(1)肠外营养支持；(2)肠内营养支持。其中肠外营养支持尽管可以使患者的营养以及热量需求得到保证，但长时间肠外营养支持会损伤肠黏膜，促使其萎缩，而且还会导致胃肠道感染，使肠屏蔽功能减弱，对患者术后恢复不利[8]。肠内营养支持可经胃肠道为机体代谢提供所需营养物质，此种方式对肠道生物屏障功能恢复有利，同时也对免疫功能恢复有利，可以使肠黏膜正常生理功能以及结构得到有效维护，避免肠道感染现象等问题出现[9]。但在早期营养支持中，营养液温度的标准尚未得到确定。

不管是胃肠道组织血液营养，还是其氧代谢，均可以通过胃液pH值进行监测，不仅可以将胃肠道黏膜血液灌注情况反映出来，还可以将其氧合状况反映出来，与其他生化指标相比反映时间更早，因此敏感度也更高[10]。对于重症颅脑损伤患者而言，因其交感神经处于异常兴奋状态，提高了儿茶酚胺分泌量，使调节功能失去平衡，胃酸分泌增加，另外还可以增强交感神经兴奋性，使得胃肠黏膜血管持续收缩，对黏膜完整性产生影响，进而导致应激性溃疡。据本次研究显示，经过治疗观察组胃液pH值低于对照组，腹内压低于对照组，胃残留量少于对照组，C反应蛋白水平明显下降，并发症发生率更低，说明低温早期营养支持对胃酸快速升高有抑制作用，这可能是因在低温作用下胃肠蠕动速度加快，促进胃排空，使胃残留量减少。另外对门脉系统血液循环也有改善作用，可以使胃肠黏膜血液灌注量增加，酸性代谢产物分泌减少，对胃液pH值过快升高产生抑制作用[11]。有研究指出，低温营养支持可使胃肠黏膜缺血再灌注期间活性氧分子活化减弱，使自由基产生减少，进而使细胞凋亡减少，炎症反应减轻，胃黏膜出血减少，在多种因素共同影响下避免应激性溃疡[12-13]。

据本次研究显示，治疗后观察组体质量、MAMC、TSF均高于对照组，血清白蛋白、外周淋巴细胞、血清总蛋白、血红蛋白均高于对照组，免疫球蛋白A与免疫球蛋白G水平也高于对照组，由此可见低温早期营养支持可有效改善患者的营养状况，对患者术后恢复有促进作用。这主要是因为低温早期营养支持中营养液温度控制在22℃，与ICU环境温度基本相同，此种方式可以使患者耐受力提高。同时因低温肠内营养支持可以有效避免胃液pH值迅速升高，进而防止胃肠道内消化酶失去活性，对营养物质吸收有帮助，可以使患者获取充足营养，避免高代谢以及高分解而导致的营养不良问题，使患者营养状况得到改善。由此可见，相比于常温早期营养支持，低温早期营养支持对ICU重症颅脑损伤患者的应激性溃疡有预防作用，可避免胃液pH在短时间内升高，使胃动力得到改善，营养水平提升。

在ICU重症颅脑损伤患者中，应用低温早期营养支持可降低应激性溃疡发生率，改善胃动力，降低胃液pH值，改善营养状况，提高免疫力水平，对并发症发生有预防作用，临床价值显著。