静脉泵注尿激酶在白血病儿童TIAP尖端纤维蛋白鞘形成后成功应用1例

奚璐 张超琅 潘玲丽

完全植入式输液港（totally implantable access port,TIAP）具有携带方便、维护周期长、不影响患者生活质量等优点，但植入不同时间段会出现感染、静脉内血栓、导管堵塞、纤维蛋白鞘、导管末端移位、导管破损或断裂等相应并发症[1]。纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面、由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物，形成后可继发感染、血栓形成、肺栓塞等严重并发症[2]。儿童白血病TIAP的数量在临床中逐年递增。浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤科收治1例儿童急性淋巴细胞白血病，TIAP植入21周后出现回抽困难但推注通畅的症状，随即进行导管心尖部位多普勒超声检查，结果提示TIAP尖端低回声，考虑纤维蛋白鞘包裹。排除溶栓禁忌证，使用尿激酶（南京南大药业有限责任公司；国药准字：H10 920040；规格：100 000 U/支）经TIAP静脉泵注维持治疗24 h。24 h后复查导管心尖部位多普勒超声检查提示纤维蛋白鞘成功溶解并完全消除。现将病例报道如下。

患者女，4岁7个月。因确诊急性淋巴细胞细胞白血病（L2，CommonB，低危）10月余，为再次化疗，于2021年12月11日收住入院。患儿于2021年6月21日在本院肿瘤外科行右颈内静脉输液港（贝朗、4.5 F、耐高压、硅胶导管）植入术。术后按照TIAP维护标准正常维护，每次维护均使用贝朗无损伤蝶翼针，均能正常使用。12月11日（距离上次的维护时间为21 d）按照标准流程消毒，带好无菌手套，顺利插入22 G无损伤耐高压蝶翼针，出现回抽不畅，并回抽伴阻力，但能顺利推注0.9%氯化钠注射液，反复多次操作均不能回抽，随即使用10 000 U/ml的尿激酶2 ml推注进行溶栓处理，等待30 min后回抽仍然有阻力，没有回血，与患者家属沟通后进行导管心尖部位多普勒超声检查。结果提示TIAP头端位于右心下腔静脉入口处，可见范围约0.8 cm×0.5 cm的低回声区，考虑为纤维蛋白鞘包裹。排除溶栓禁忌证，遵医嘱使用尿激酶4 400 U/kg负荷剂量静脉推注1次，推注时间10 min，并且使用4 400 U·kg-1·h-1静脉泵注维持治疗24 h。12月12日再次进行导管心尖部位多普勒超声检查，提示TIAP头端未见明显异常。使用尿激酶前后查凝血谱提示无明显改变，无凝血功能异常情况发生，患儿无出血现象。纤维蛋白鞘成功溶解后患儿每2周维护1次TIAP，2周复查1次心脏彩超，持续2个月，未见纤维蛋白鞘再次形成。

讨论当TIAP形成体内导管末端局部纤维蛋白鞘，会出现阀门式的表现，输注/推注液体可顺利进入导管，但回抽有阻力并且不能抽出血液[3]，在儿童和成人终均会出现。本例中，患儿植入TIAP后21周，推注液体时畅通无阻，回抽时出现阻力并不能抽出血液，符合纤维蛋白鞘的临床症状。结合导管心尖部位多普勒超声检查，证实了纤维蛋白鞘的存在。凌泉等[4]研究表明，数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography,DSA）可诊断导管周围纤维蛋白鞘。相比DSA，无创的导管心尖部位多普勒超声检查可减少对比剂带来的损伤，并减少经济负担[5]，在患儿中操作也更加方便。建议临床遇到导管回抽不畅、推注通畅等情况时，可首先采用超声检查。

纤维蛋白鞘是包裹于导管表面的一层膜状物，一般在置管1 d后形成，1周内会延长到整个导管[6-7]，可在一定时间（约15周）后引起输液港导管功能障碍，如回抽不畅[8]。我院收治的白血病患儿植入TIAP后较少出现纤维蛋白鞘。临床上处理纤维蛋白鞘常用方法是经导管内溶栓治疗[9]，但需要排除溶栓禁忌证。TIAP上海专家共识（2019）[1]中提到常用药物有尿激酶、链激酶和阿替普酶。尿激酶常用方法有：10 000 U/ml尿激酶以略大于TIAP容积量注射于TIAP中[10]。使用3～5 ml含5 000 U/ml尿激酶的0.9%氯化钠注射液经TIAP蝶翼针外接口缓慢注射，注射后等待20 min，再次注射并等待20 min；然后使 用3～5 ml含1 000 U/L尿 激 酶 的0.9%氯化钠注射液缓慢注射，1次/d，持续3 d[4]。当药物不能溶解纤维蛋白鞘时还可使用纤维蛋白鞘剥离术[11]。若还不能恢复导管的畅通，则需尽早拔除导管进行重新置管。晚期变成熟的纤维蛋白鞘不含有纤维蛋白成分，使用纤维蛋白溶解药物基本无效[12-13]。本例患儿使用尿激酶经TIAP静脉泵注维持治疗24 h的治疗方式，和传统的治疗方式存在一定的差别，持续不间断泵注、精确控制药物剂量，使尿激酶持续小剂量、长时间接触纤维蛋白鞘，能够更好地发挥尿激酶的蛋白水解作用。因此尽早发现和处理纤维蛋白鞘是很有必要的。在患儿各项指标允许溶栓的情况下尽早（24 h内）处理，可以提高溶解并消除体内导管尖端纤维蛋白鞘的成功率。由于纤维蛋白鞘会反复发生，后续的常规维护周期由4周改为2周，并每2周1次复查导管心尖部位多普勒超声，根据患儿的实际情况，随访至2个月甚至更长的时间。

综上所述，儿童急性淋巴细胞白血病的治疗周期为2～3年，在此期间，患儿可选用携带方便、维护周期长、并发症少的TIAP；但使用期间需持续关注纤维蛋白鞘形成的远期并发症，定期进行导管心尖部位多普勒超声检查。一旦出现可疑临床表现应及时超声检查并早期合理使用尿激酶。