肝脾T细胞淋巴瘤4例临床分析

张银利 施鹏飞 杨帆 钱申贤

人类T细胞包括αβT细胞和γδT细胞。绝大多数T细胞为αβT细胞，γδT细胞仅占很小部分，且主要分布于一些结外部位，如脾红髓、肝脏、骨髓和淋巴结的血窦和窦周隙中。由T细胞来源的肝脾T细胞淋巴瘤（hepatosplenic T-cell lymphoma,HSTL）是一种少见的肿瘤，侵袭性强，临床易误诊及漏诊，根据T细胞受体（T cell receptor,TCR）的不同，HSTL可分 为γδ和αβT细 胞 淋巴 瘤 两 种亚型。本文报道2014—2021年浙江大学附属杭州市第一人民医院收治的4例HSTL病例，探讨HSTL的临床病理学特征、免疫表型、诊断、治疗，结合国内外文献总结其特点，以加深对HSTL的认识，避免误诊。

例1男，48岁。因“发现脾肿大4年余，乏力3个月，发热2周”于2014年1月10日入住本院。既往体健。入院查体：脾肋下5指，质地中等，无触痛，肝肋下未扪及。实验室检查：WBC 1.6×109/L，Hb 64 g/L，PLT 42×109/L。肝功能正常，乳酸 脱 氢 酶（lactic dehydrogenase,LDH）763 U/L，铁蛋白＞2 000 μg/L。人类疱疹病毒（Epstein-barr virus,EBV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）DNA阴性，HBsAg阳性，细胞因子流式分析全线升高。上腹增强CT示脾肿大伴脾梗死。骨髓形态学可见6%异常淋巴细胞，流式细胞术检测骨髓液，可见异常细胞群占6.2%，免疫分型表达CD2、CD3、CD7、CD56、TCRαβ，CD8弱阳性。骨髓TCRγ基因重排阳性。诊断为αβ型HSTL（Ⅳ期B），继发噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome,HPS）。给予依托泊苷及依托泊苷+泼尼松+阿糖胞苷+顺铂方案化疗，2014年4月10日行脾脏切除术。脾组织镜检示脾白髓萎缩，脾窦内散在分布较多圆形、不规则形细胞，可见核扭曲，细胞有异型，成小片状分布；免疫组化表达T细胞标志物。未行脾脏组织流式检查。术后血三系（WBC、Hb、PLT）一度好转，5月22日再次出现HPS，予吉西他滨+奥沙利铂+培门冬酶方案挽救性治疗无效，于5月27日死亡。

例2男，28岁。因“发现脾肿大3年，乏力消瘦3个月，腹痛2 d”于2020年7月28日入住本院。既往体健。入院查体：浅表淋巴结未扪及，腹部外形膨隆，脾下缘至脐以下，右缘超过腹正中线，质地稍硬，边缘触痛。实验室检查：WBC 0.7×109/L，Hb 113 g/L，PLT 47×109/L。肝功能、LDH、铁蛋白均正常，EB-DNA、巨细胞病毒DNA阴性，乙肝三系均阴性。超声检查提示脾肿大（厚约12.0 cm，长23.0 cm）伴回声改变，肝大饱满（右叶斜径16.7 cm）。骨髓免疫分型：异常淋巴细 胞 占11.2%，表 达CD2、CD3、CD7、TCRγδ，不表达CD4、CD5、CD8、CD16、CD57、TCRαβ。TCRγ、δ、β基因重排阳性。诊断为γδ型HTSL（Ⅳ期B）。患者接受吉西他滨+奥沙利铂+西达苯胺治疗2个疗程效果不佳，改为异环磷酰胺+依托泊苷+卡铂化疗3次，复查骨髓穿刺，流式细胞术未检测出肿瘤细胞。于2021年1月11日开始行异基因造血干细胞移植术预处理，方案为全身照射联合氟达拉滨+阿糖胞苷+环磷酰胺。1月21日静脉输注来自患者哥哥的外周干细胞，术后第16天粒细胞及PLT植活。1年随访，WBC及Hb正常，PLT＞50×109/L，脾脏长17.3 cm，厚4.7 cm，质地软。复查骨髓TCR基因重排，结果均为阴性。

例3男，64岁。因“上腹部胀痛1月余，发现WBC增多28 d”于2020年1月6日入住本院。入院查体：淋巴结未及肿大，胸骨压痛阴性。脾下缘平脐，右缘超过腹正中线约1.5 cm，质地中等，无触痛。实验室检查：WBC 68.7×109/L，淋巴细胞比例90.0%，Hb 138 g/L，PLT 78×109/L，肝功能及LDH正常。超声检查示肝大小正常，脾脏厚8.3 cm，长20.4 cm。正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography,PET）示巨脾最大标准摄取值（maximum standardized uptake volume,SUVmax）3.7，肝脏饱满，伴多发斑片状高信 号（SUVmax4.7），骨 骼 髓 腔（SUVmax5.5）。多发椎体，骶尾骨、右侧髂骨多发骨质密度不均，局部病灶边缘呈高密度（SUVmax6.3）。骨髓流式检查示一类异常淋巴细胞比例增高（64.0%），异常T细胞群表达CD3、CD5、CD7、TCRγδ、CD56，不表达CD4、CD16、CD57、TCRαβ。骨髓基因重排：TCRγ、δ、β重排阳性。诊断为γδ型HSTL。接受依托泊苷+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松、异环磷酰胺+依托泊苷+卡铂+西达苯胺、替雷利珠单抗、阿扎胞苷、吉西他滨+奥沙利铂+培门冬酶等治疗，效果差，WBC进行性增高，脾肿大出现脾梗死，拒绝挽救性移植，于2021年3月29日死亡。

例4男，30岁。因反复皮肤淤斑，入外院检查提示血小板减少，巨脾，骨髓穿刺示巨核细胞明显增多，考虑免疫性血小板减少，以激素治疗半年效果差，PET示脾脏SUVmax8.5。既往病史无殊。于2021年2月9日入住本院外科，行脾脏切除术，术中标本大小为25.0 cm×15.0 cm×12.0 cm。术后病理病告：镜下见淋巴细胞结节状增生，弥漫浸润性生长，细胞中等大小，核呈椭圆形，核仁细小，不规则。免疫组化显示CD3、CD7、TIA-1均阳性；CD2、CD5、CD20、CD56、CD8、CD4均阴性；Ki-67增殖指数为60%。脾脏免疫表型：异常T细胞占22.5%，表达CD3、CD4、CD7、CD16、TCRγδ。脾脏TCRγ基因重排阳性。骨髓形态学及流式细胞术分析均未见肿瘤细胞累及。诊断为γδ型HSTL（IE期B）。给予ICE方案化疗4次，于2021年6月接受单倍体半相合异基因造血干细胞移植术。术后随访患者血三系（WBC、Hb、PLT）均正常。

讨论HSTL是一种罕见的、具有高度临床侵袭性的外周T细胞淋巴瘤。HSTL发病多见于年轻人，有报道称HSTL发病平均年龄为32岁[1]，临床表现多伴有系统性症状，如发热、盗汗、消瘦、肝脾肿大、因肝脾肿大而导致的腹胀不适，时有黄疸。淋巴结多不累及。临床过程中常出现骨髓浸润，外周血表现为一系或多系血细胞减少，PLT减少几乎见于所有患者，且其减少程度一般与疾病进展程度正相关。血细胞减少可能与脾亢、骨髓浸润、细胞因子释放和免疫介导有关，疾病进展迅速还可发生肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome,HPS），提示预后不良[2-4]。本中心收治的4例患者就诊时均已出现巨脾和血细胞减少，有2例发生HPS，其中病例2为治疗中期，当时骨髓穿刺提示肿瘤细胞增殖呈倍数增长。

由于发病率极低，HSTL的诊断极具挑战性。HSTL患者就诊时几乎都表现为巨脾，脾切除术是过去最常见的诊断方式。镜下HSTL病理学特征表现为瘤细胞在肝、脾和骨髓呈窦内侵犯；淋巴瘤细胞形态单一，体积多为小至中等大小，胞质苍白均一缺少嗜天青颗粒，核染色质松散浓缩，核仁不明显，可出现大细胞及母细胞样变[5-6]。但有时淋巴瘤细胞与原始细胞较难鉴别，需要流式免疫表型进一步确诊。恶性肿瘤细胞通常为“双阴性”，即“CD4-CD8-”。经典免疫表型为CD2+CD3+CD7+CD4-CD8-。CD5、CD1a、TdT和CD10常呈阴性[4，7-10]，经常表达一种或多种NK细胞标记（CD16、CD56和CD57），大多数病例表达TCRγδ。这与我们报道的数据相符，4例患者中有3例为γδ型HSTL，免疫表型均为CD4、CD8双阴性。肿瘤细胞的克隆性可以通过TCR基因重排来明确。本次报道发现，在γδHSTL中也能够检测到TCRβ基因重排。Macon等[7]研究发现，TCRγ重排可以出现在所有γδHSTL和75%αβHSTL中，而TCRβ重排出现在所有αβHSTL及62%的γδHSTL中。这就意味着，多数γδHSTL中存在不表达的重排的β基因链。同样，αβHSTL也包含无功能的γ链。

HSTL的鉴别诊断包括其他T细胞淋巴瘤和非肿瘤性疾病。其中，CD4-/CD8-γδT细胞大颗粒淋巴细胞白血病（large granular lymphocytic leukemia,LGLL）与HSTL有明显的重叠特征。但是，与HSTL相比，T-LGLL的发病年龄更大，其临床病程更为温和，脾脏大小适中，通常不导致LDH的升高[5]。此外，2011年Chen等[11]报 道 了7例 罕 见 的CD4-/CD8-γδ的T-LGLL，提出可通过形态学鉴别两者。γδT-LGL白血病中的淋巴细胞具有成熟的淋巴细胞特征，而HSTL中的异常细胞中等大小，染色质不成熟，类似于胚细胞。同时在7例患者中未检测出7q等臂染色体（isochromosome 7q,i7q），具有鉴别意义。2012年，Erber等[12]报道3例HSTL患者，发现HSTL细胞形态学与反应性和一系列肿瘤性淋巴样细胞具有重叠性，与Chen等的发现相悖，这些差异不足以区别HSTL和其他淋巴疾病。但是同样地，通过G条带和荧光原位杂交进行染色体分析，在3例患者中均检测到i7q。因此，他们提出，i7q可能是唯一的客观诊断标准。其他报道的细胞遗传学异常还有8号染色体三体，环状7号染色体，Y染色体丢失等[13]。本报道中4例HSTL患者中位年龄39岁，较年轻，伴有B症状（发热、盗汗、消瘦），脾脏均为巨脾。有2例患者合并噬血细胞综合征，病程凶险。淋巴瘤细胞窦内侵犯。这些情况有助于HSTL的诊断。较可惜的是，4例患者均进行了骨髓的染色体核型分析，结果为正常，可能与常规G显带技术的染色体异常检出率低有关，联合荧光原位杂交技术可以提高检出率。

HSTL病程进展迅速，患者中位生存期短，暂无统一且有效的治疗方法。有报道回顾了国内48例肝脾T细胞淋巴瘤病例，比较脾切除对总体生存率的影响，差异无统计学意义，提示脾切除仅可改善外周血细胞减少，预防脾破裂，但不能控制疾病进程，患者仍需要接受化疗[14]。标准的含蒽环类药物的环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松或环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松样诱导方案虽初期可能有反应，但很少能获得完全缓解，且易复发，总体生存期短。在过去几年中，有病例报告了异体干细胞移植的成功治疗案例[15-17]。移植物抗淋巴瘤活性可导致相当一部分HSTL患者的长期生存[18-19]。本文报道了其中2例接受异基因干细胞移植的HSTL患者，可以看到异体造血干细胞移植对这种侵袭性疾病的预后有了很大改善。最近，全外显子测序和基因表达谱分析似乎揭示了新的治疗靶点。EZH2抑制剂比如tazeme-tostat正在临床试验中[20]。

综上，HSTL是一类罕见的预后极差的恶性肿瘤，目前仍缺乏确定的预后因素。此病可由肝脾组织病理学表现结合免疫分型、TCR重排明确诊断，因疾病进程中几乎都累及骨髓，通过骨髓检查协助诊断似乎更为简单。该型淋巴瘤临床进展快，缺乏标准疗法，异基因干细胞移植赋予的移植物抗淋巴瘤活性，可使得HSTL患者长期生存。