老年股骨头坏死围术期护理中临床护理路径的应用效果观察

宋晓贤

( 辽宁省大连市庄河市中医医院 ， 辽宁 庄河 116400 )

股骨头坏死的发生与股骨头外伤、股骨头周围血管损伤、大剂量使用类固醇等因素有关，在上述因素作用下患者股骨头坏死患者局部疼痛明显，且自主活动明显受限。目前手术治疗为常用治疗手段，但是患者术后髋关节功能恢复缓慢，术后护理可直接影响患者预后。流行病学调查显示，股骨头坏死高发群体为30-50岁中年人，此外，随着我国社会老龄化程度加深，股骨头坏死发生率逐年攀升[1]。老年股骨头患者普遍对自身手术流程、注意事项等相关知识缺乏全面了解，此外，担忧手术治疗效果、手术费用，均可在一定程度上增加了老年股骨头坏死患者手术期间生理与心理应激反应，同时，老年股骨头患者围术期相关护理措施繁多，而我国医疗资源有限，护理人员长期处于机械性工作中，护理干预过度或不及均可在一定程度上影响老年股骨头坏死患者术后机体恢复情况。基于有限的医疗卫生资源下如何提升护理质量成为临床护理研究的热点问题。在上世纪80年代美国为应对医疗卫生资源有限的局面，开展临床护理路径,临床护理路径与常规护理路径相比，相关护理干预措施的实施以时间为序，以提升临床护理质量，促进患者康复为主要目的。近些年，部分医学研究者提出，对于老年股骨头坏死手术患者围术期开展临床护理路径以促进患者机体康复[2]。本次研究受此启发，比较我院2019年4月-2020年4月64例老年股骨头坏死开展临床护理路径以及常规护理患者术后关节功能、躯体疼痛、并发症、术后下床活动时间、平均住院时间以及患者护理满意度，具体情况报告如下。

临床资料

1 一般资料：我院2019年4月-2020年4月收治的64例老年股骨头坏死患者按照围术期护理中是否开展临床护理路径将患者分为对照组与观察组。观察组患者中男(n=16)、女(n=16)，年龄区间为62-80岁、平均为(73.52±1.42)岁；病程/平均病程为1个月-5年，平均为(3.02±0.11)年；文化程度：初中、高中、高中以上分别16例、11例、5例。对照组患者中男(n=17)、女(n=15)，年龄区间为64-80岁、平均为(73.55±1.44)岁；病程/平均病程为1个月-5年，平均为(3.02±0.14)年；文化程度：初中、高中、高中以上分别16例、11例、5例。2组患者男女比例、平均年龄、平均病程经统计学验证无差异可对比(P>0.05)。(1)纳入标准：①参考我国万学红、卢雪峰主编第九版《诊断学》中股骨头坏死临床诊断标准，患者均患侧髋关节疼痛，影像学检查显示股骨头骨质不均匀，股骨头塌陷，结合辅助检查均确诊股骨头坏死；②本次研究经患者及其家属同意且符合医学伦理会批准。(2)排除标准：①排除不耐受手术治疗的患者；②排除非手术行股骨头治疗患者；③排除确诊认知能力以及精神功能异常患者。

2 方法：对照组采用常规护理。(1)术前：护理人员按照手术计划协助患者完成术前准备工作，并在协助患者行术前相关科室完成检查，护理人员在协助患者完成术前检查工作以及术前准备工作的同时与患者及其家属攀谈，大体告知患者及其家属手术流程、相关注意事项并列举既往手术治疗成功案例，从而增加患者及其家属对手术治疗的信心。(2)术中：①患者进入手术室后，护理人员核对患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术类型等相关资料，在确保患者各项资料与患者手术申请单填写资料一致的情况下，开展相关手术操作。②护理人员协助患者取术中体位，并向患者大体介绍手术室环境以及参与手术医护人员情况，列举手术团队既往成功治愈案例，从而增强患者对手术治疗的信心，条件允许的情况下可播放节奏舒缓的音乐以安抚患者负面情绪，在术中手术医护人员应避免谈论手术相关内容。③护理人员询问患者对手术室温度、湿度主观感觉，依据患者对手术室温度与湿度的主观感觉适当调整手术室温度与相对湿度，一般情况下，手术室室温应控制在24℃-28℃，相对湿度应控制在50%-60%。此外，护理人员在术前应用电热毯对手术床进行加热，术中输注液、灌洗液均在应用前进行加温，在加温至36℃-38℃后使用。④护理人员术中记录患者体液丢失情况以及依据患者术中体液丢失情况，科学补液，此外，护理人员持续监测患者各项生命体征，配合主治医师手术进展，传递相关手术器械，以提升手术效率，尽快完成术中操作。(3)术后：①护理人员持续监测患者各项生命体征，同时护理人员遵照医嘱落实相关护理工作。②护理人员在患者意识清醒后，如实告知患者手术治疗结果，对患者术中配合给予夸奖，并结合既往术后积极配合相关护理措施，预后良好案例，嘱患者家属遵照医嘱开展相关护理。此外，护理人员为患者及其家属发放健康手册，请患者及其家属观看相关科普视频，在实施健康宣教的过程中，护理人员耐心聆听患者及其家属的倾诉，同时给予患者及其家属相关问题科学解答。③用药护理：对于术后接受药物治疗的患者，护理人员在患者用药前，如实告知相关药物对患者疾病预后的作用以及长期用药可能出现的不良反应，请患者家属在患者用药期间，做好日常监护工作，谨防患者在术后用药出现不良反应。若患者在术后用药出现不良反应，陪护患者家属应及时通知护理人员，医护人员结合患者术后情况落实相关处理。④饮食护理：护理人员结合患者术后机体恢复情况，指导患者术后进餐，若患者术后各项生命体征平稳，则在患者神志恢复后即准许患者少量饮水，待患者排气后准许患者进食软烂、易消化的食物。此外，护理人员应嘱患者术后调整饮食方案，限制患者饮酒量，同时请患者遵循低胆固醇、低脂肪、低蛋白、多纤维食物，保证患者术后排便畅通。⑤康复锻炼：护理人员结合患者术后机体恢复情况，指导患者术后开展运动康复，患者卧床期，护理人员应指导患者家属每隔3-4小时按摩患者下肢腓肠肌以促进下肢血液循环，同时，护理人员指导患者家属主动活动双下肢踝关节、膝关节以及上肢关节，以预防下肢静脉血栓形成。此外，在患者各项生命指征平稳的情况下，鼓励患者取坐位，并在拐杖、辅助步行工具的帮助下，患者尝试下床活动，一般情况下，患者先在室内行走，每天2-3次，每次持续10分钟左右，而后不断延长患者步行距离以及运动锻炼时间，在避免患者过度负重的情况下，护理人员为患者讲解肢体功能锻炼的方法，指导患者患侧肢体功能锻炼，患者适度屈伸、外展、内收髋关节，并根据自身疼痛耐受能力不断扩展髋关节屈伸、外展、内收范围，每天1-2次，每次持续运动10分钟左右。观察组采用临床护理路径。(1)入院第1天，①评估。护理人员收集患者体温、脉搏、血压、心率等生命体征，并结合患者面色、神志、局部疼痛情况、患肢远端血运、患肢感觉与活动情况评估患者病情。②检查。告知患者及其家属相关辅助检查科室位置，嘱患者家属携带患者前往相关科室完成检查。③护理。护理人员结合科室床位情况，妥善安置患者，做自我介绍，并向患者及其家属介绍病区环境，遵照医嘱落实皮肤护理、基础护理或牵引护理，以缓解患者局部疼痛。(2)术前1天：①评估。护理人员测量患者血压、脉搏、心率并评估患者局部疼痛情况、患肢血运情况。②检查。抽血配血，并通知血库备血。③护理。在患者卧床休息期间护理人员落实术前健康教育以及心理护理，结合股骨头坏死相关健康宣传资料，向患者科普股骨头坏死拟定手术方案、手术流程、术中注意事项，在开展常规健康教育的同时指导患者行扩胸运动、抬臀训练以及股四头肌收缩、舒张训练，此外，护理人员在开展健康教育的过程中耐心与患者沟通，向患者列举既往手术治疗成功案例，以提升患者对手术治疗的信心，同时嘱患者术前10小时禁食，术前6小时禁饮。(3)手术当天：①治疗。护理人员测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，同时询问患者二便、睡眠情况，观察患者术区局部皮肤颜色、患肢远端血运情况，并应用数字模拟VAS量表评估患者患肢疼痛程度，遵照医嘱术中用药。②检查。护理人员结合患者手术方案准备相关手术器械，并将手术室温度调整至24℃-28℃，相对湿度在50%-60%，预先对手术台进行加热。③护理。患者进入手术室后护理人员核对患者各项资料，依据患者对手术室温度主观感觉，再度调整手术室温度、相对湿度，并协助患者取去枕平卧位，麻醉起效后患肢取外展中立位。术中护理人员在配合主治医师完成术中操作的同时，密切监测患者各项生命体征，同时，观察并记录患者术中出血情况、术中引流管情况、患肢肢体感觉、趾活动情况，在不影响手术操作的同时将患肢适当抬高，以改善患者下肢静脉回流。在完成手术后，护理人员应持续监督患者术后6小时，患者去枕取平卧位，术后禁食6小时。同时护理人员应叮嘱患者家属术后24小时陪床，禁止患者家属双手未经消毒，随意触碰伤口、引流管或患者皮肤。(4)术后第1天：①评估。护理人员测量患者体温、脉搏、心率、血压，并记录患者排尿量，检查患者术肢皮肤与末端血运情况，此外，护理人员应观察患者患肢是否出现足下垂、患肢末端血运情况，并应用数字模拟VAS量表评估患者躯体疼痛情况。②活动。患者卧床，但是该时间段护理人员可指导患者行踝关节以及股四头肌舒缩锻炼，锻炼2-3次，每次锻炼10分钟，在静息状态下，患者患肢应借助软枕适当抬高，保证患肢取中立位。此外，通过间歇导尿的方式，训练患者膀胱反射，若患者术后发生尿潴留，护理人员应通过局部热敷以及按摩等方式，以促进患者排尿。③饮食。患者排气后护理人员准许患者进食米粥、米汤等半流食，排便后准许患者进食固态食物，逐渐恢复至普食。(5)术后第2天至出院前1天：评估、饮食同前，活动项目中术后第2天在患者各项平稳的情况下，护理人员指导患者取半卧位，同时开展股四头舒缩训练，并鼓励患者踝关节主动屈伸运动，每次运动10分钟，2-4次。术后第3天至术后第4天拔除患者引流管与导尿管，协助患者坐于床边上行膝踝抗阻力运动，每次运动10分钟，2次-4次。术后第5天护理人员协助患者床边站起，并尝试绕床行走，术后第6天至出院前结合患者步行能力，为患者提供步行辅助工具，以逐渐提升患者下肢运动能力。(6)出院当天：护理人员观察患者手术切口恢复情况、患肢活动情况，为患者发放出院通知单，同时结合患者出院带药，对患者及其家属开展用药指导，告知患者及其家属复诊须知。此外，为患者发放健康宣传手册，请患者出院后在术后3-6周由不负重，逐渐开展负重步行训练，每天1-2次，逐渐增加患者步行能力。

3 观察指标：(1)比较2组患者术前、术后3天髋关节功能以及躯体疼痛情况，其中Harris评分评估患者髋关节功能，该量表包括疼痛(0-44分)、功能(0-47分)、畸形(0-4分)以及关节活动度(0-5分)，总分为100分，评分越高则表示患者髋关节功能越高，其中≥90分为显效，80-89分较好，70-79为尚可，<70分差；VAS量表得分在0-10分，患者躯体疼痛越严重则患者VAS量表得分越高，0-3分为轻度，4-6分为中度，7-9分为重度，10分为极重度。(2)比较2组患者术后机械性压力损伤、便秘、切口感染等并发症发生情况以及术后下床活动时间、平均住院时间。(3)2组患者术后出院时请其对围术期护理满意度进行评价，评分区间在0-10分，临床护理满意度越高则评分越高，其中临床护理满意度共为十分满意(7-10分)、基本满意(4-6分)以及不满意(0-3分)。

5 结果

5.1 2组患者术前、术后3天髋关节功能以及躯体疼痛情况对比：观察组患者术前Harris量表得分为(56.67±2.45)分，对照组患者术前Harris量表得分为(56.64±2.42)分，t=2.576，P>0.05。观察组患者术后3天Harris量表得分为(85.45±2.06)分，对照组患者术后3天Harris量表得分为(73.43±2.04)分，t=24.685，P<0.05。观察组患者术前VAS量表得分为(7.64±0.11)分，对照组患者术前VAS量表得分为(7.61±0.12)分，t=21.072，P>0.05。观察组患者术后3天VAS量表得分为(3.23±0.15)分，对照组患者术后3天VAS量表得分为(5.43±0.18)分，t=23.518，P<0.05。

5.2 2组患者术后并发症发生情况对比：观察组患者术后0例(0.00%)机械性压力损伤、1例(3.13%)便秘、0例切口感染，对照组患者术后3例(9.38%)机械性压力损伤、4例(12.50%)便秘、3例(9.38%)切口感染，观察组患者术后并发症发生率为3.13%，比对照组的31.26%低，x2=5.32。

5.3 2组患者术后下床活动时间以及平均住院时间对比：观察组术后下床活动时间为(6.32±1.25)天，对照组术后下床活动时间为(8.41±1.23)天，2组患者术后下床活动时间差异明显(t=11.254，P<0.05)。观察组平均住院时间为(12.33±1.21)天，对照组平均住院时间为(15.45±1.23)天，2组患者平均住院时间差异明显(t=11.254，P<0.05)。

5.4 2组患者对围术期护理满意度对比：观察组十分满意16例(50.00%)、基本满意15例(46.88%)、不满意1例(3.12%)，对照组十分满意13例(40.63%)、基本满意11例(34.38%)、不满意8例(24.99%)；观察组患者对围术护理满意度为96.88%，高于对照组的75.01%，x2=5.709。

讨 论

股骨头坏死的发生与关节脱位、骨骼外伤、类固醇长期使用或系统性疾病有关，在上述因素作用下股骨头血供减少甚至中断，骨细胞及骨髓成分坏死，股骨头结构塌陷，股骨头原生理解剖结构的改变可影响股骨头生理特性的正常发挥，严重影响患者下肢运动能力[3]。股骨头临床治疗包括药物保守治疗以及手术治疗，其中手术治疗是开展髋关节置换术，以改善患者髋关节功能，但是手术治疗与保守治疗相比，属于侵入性治疗手段，该治疗方式实施过程中，患者身心可受到不同程度生理应激反应。股骨头手术患者围术期常规护理以“疾病”为护理，一方面忽视患者及患者家属内心真实诉求，另一方面存在医疗干预过度以及医疗干预不足等问题，进而影响患者手术治疗效果。此外，我国临床卫生资源有限，也是导致医疗护理干预过度或护理干预不足等问题发生的主要原因，上世纪美国也面临类似的问题，上世纪美国医疗卫生机构开始实施临床护理路径[4]。

临床护理路径与常规护理相比，常规护理实施过程中，护理人员相关护理干预措施的实施，主要依赖于医师医嘱，相关护理干预措施繁复，而护理人员每天处于高负荷工作状态中，机械性工作可致使临床护理差错发生率升高。临床护理路径在疾病治疗基础上重视个体差异，在围术期相关护理内容固定不变的情况下，结合患者围术期不同时间疾病发展阶段，而对每天护理工作重点进行规定，将时间作为相关护理工作实施的依据，从而减少护理差错的发生，同时有利于护理人员全面准确地观察患者病情，有序开展临床护理服务工作，以从容、熟练的诊疗护理技能，赢得患者以及患者家属的信任，提升护理质量，缩短患者住院时间[5]。曾爱莲等临床研究显示，实施了临床护理路径的观察组的患者护理满意度为94.34%，显著高于未开展临床护理路径的对照组。本次研究与曾爱莲临床研究结果一致，实施临床护理路径的观察组患者对临床护理满意度高，此外，本次研究在既往研究基础上，观察落实2种不同护理模式的老年股骨头坏死手术患者术后恢复情况。本次研究结果显示，实施临床护理路径的观察组患者术后护理干预3天后Harris量表得分为(85.45±2.06)分，显著高于对照组；观察组术后护理干预3天VAS量表得分为(5.43±0.18)分，并发症发生率为3.13%；观察组患者术后护理干预3天VAS量表得分以及并发症发生均低于对照组，观察组患者术后下床活动时间比对照组早，平均住院时间比对照组短。由此可见，老年股骨头坏死围术期患者临床护理路径与常规护理相比，更有利于患者术后机体恢复。

综上所述，老年股骨头坏死围术期临床护理路径有较高的临床推广价值。