关节清理联合微骨折术治疗膝骨关节炎疗效分析

辜 伟 吕 斌 周建华(通讯作者)

( 重庆市綦江区中医院骨伤科 ， 重庆 401420 )

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis KOA)亦称退行性骨关节炎，是一种以软骨退变、磨损、消失、软骨下骨的裸露、硬化、软骨下骨囊性改变，骨赘形成，滑膜增生、积液、韧带及半月板的退变、纤维化，最终导致关节面的广泛破坏，从而使得患者出现关节畸形、疼痛、活动障碍，是一种慢性退行性骨关节疾病。我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%，且有不断升高的趋势，在美国成年人的发病率约为12.1%[1]，该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率。我科对符合条件的KOA患者进行随机分组，对不同治疗方式下患者VAS疼痛评分、膝关节Lysholm功能评分进行分析，发现膝关节镜下关节清理联合微骨折术治疗轻中度KOA疗效满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集2016年1月-2019年1月符合纳入标准的KOA病例共180例，经患者知情同意并由綦江区中医院伦理委员会同意，将上述研究对象以随机数字表法分为保守治疗组、关节清理组及关节清理联合微骨折组，每组均60例。保守治疗组中女性34例，男性26例，平均年龄为(58.36±4.25)岁，其中左膝29例，右膝27例，双膝4例。关节清理组中女性37例，男性23例，平均年龄为(54.27±5.38)岁，其中左膝31例，右膝27例，双膝2例。关节清理联合微骨折组中女性29例，男性31例，平均年龄为(59.48±3.67)岁，其中左膝30例，右膝25例，双膝5例。3组患者基础资料无明显差异(P>0.05)，无统计学意义。(1)纳入标准：根据2007年中华医学会骨性关节炎诊断标准[2]诊断为KOA，Kellgren-Lawrence分级为ⅠⅡⅢ级者。(2)排除标准：合并精神疾病无法正确反馈疗效的患者；重度膝骨关节炎患者；膝关节感染性疾病及O 型腿、X 型腿患者；以及失去随访的患者。

2 方法：(1)保守治疗组。卧床休息，减少患膝活动量，膝关节髌上囊穿刺抽液，玻璃酸钠25mg关节腔内注射，口服氨基葡萄糖胶囊(0.5g 3次/d)及非甾体消炎止痛药(洛芬待因缓释片0.4g 2次/d)，膝关节周围激光、磁疗等物理治疗，住院时长7-10天。(2)关节清理组。取膝关节前内及前外侧入路。关节镜监视下刨削关节腔内增生及炎性滑膜，与关节软骨有明显交涉的滑膜皱襞，清理剥脱及不稳定的软骨，去除骨赘、修整破碎的半月板边缘等。关节腔内常规注射玻璃酸钠25mg，经外侧入路放置12号硅胶引流管于膝关节腔内引流，术后第2天拔除引流管，拔除引流管后逐渐下地活动，术后12天切口拆线。(3)关节清理联合微骨折组：本组病例予以膝关节镜下关节清理后，于软骨损伤处进行微骨折处理，具体操作：关节镜监视下以刨刀去除坏死及剥脱不稳定软骨组织，以软骨刮匙将软骨缺损区修整为边缘陡峭的池状结构(血池)，关节镜监视下以微骨折锥在血池底部打孔，孔距3mm，深度3-4mm，4-5孔/cm2[3]。若骨孔有血液或脂肪滴出，提示已达到有效深度，反之则需加深骨孔[4]。关节腔内注射玻璃酸钠25mg，放置关节腔内引流管，术后第2天拔除引流管，术后患肢以膝关节支具固定制动3周，每天膝关节轻柔被动活动3-5次，关节屈曲不>90°为宜，防止膝关节僵硬，术后12天切口拆线。3周后去除支具扶拐患肢部分负重活动，逐步加强膝关节屈伸功能练习，术后2个月弃拐患肢负重活动。

3 随访及疗效评价：术后1、3、6、12个月、每年来我科复查，本组患者随访1-3年。参考VAS评分表由患者进行自评，得分范围为0 - 10分。0分表示无痛；1- 3分表示轻微疼痛，患者可忍受；4 - 6分表示疼痛影响睡眠，尚可忍受；7 -10分表示疼痛强烈，难以忍受，分数越高代表疼痛越剧烈[5]。功能评定采用国际骨科界通用的Lysholm评分判定患者膝关节功能[6]。

4 统计学方法：采用SPSS 20.0统计软件，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05有统计学意义。

5 结果

5.1 3组膝关节VAS疼痛评分比较：保守治疗组经治疗后1个月内即获得较明显疗效，但1个月后疗效逐渐下降；关节清理组术后1个月疗效明显，术后6个月疗效逐渐下降；关节清理联合微骨折组术后1个月疗效明显，术后1年疗效最优，术后2年疗效逐渐下降。保守治疗组均值6.93，标准差2.79，关节清理组均值4.42，标准差3.22，关节清理联合微骨折组均值1.74，标准差1.85，均值越小，说明膝关节疼痛越轻，组间比较采用单因素方差分析，P=0.015，P <0.05有统计学意义。

5.2 3组膝关节Lysholm功能评分比较：保守治疗组经治疗后1个月内膝关节功能良好，但1个月后功能逐渐变差，2年后功能差。关节清理组术后1个月功能优秀，术后6个月功能良好，术后3年功能差。关节清理联合微骨折组术后1年内关节功能优秀，术后2年关节功能良好，术后3年关节功能尚可。保守治疗组均值72.29，标准差12.79，关节清理组均值84.55，标准差14.45，关节清理联合微骨折组均值94.42，标准差6.63，均值越大，说明膝关节功能越好，组间比较采用单因素方差分析，P=0.018，P <0.05有统计学意义。

讨 论

膝关节骨关节炎(KOA)多见于中老年人群，是一种慢性退行性病变，常常与肥胖、重体力劳动、外伤等因素有关，随着病变进展，常合并关节软骨坏死，脱落，软骨下骨外露，进一步加剧关节内临近结构的磨损，慢性刺激导致关节骨赘形成，滑膜增生，关节肿胀积液，关节内压力增加，导致其余部位关节软骨血液循环减少，软骨坏死脱落，形成恶性循环，产生关节疼痛及功能障碍。严重影响患者的生活质量[7]。对于年龄<65岁轻中度KOA合并软骨损伤患者，临床治疗目的是减轻患者膝关节疼痛症状，改善膝关节功能，减慢病情进展，延缓关节置换的时间或减少膝关节置换。在临床工作中我们发现，采用卧床休息，减少关节活动量，关节腔穿刺抽液并注射玻璃酸钠，口服非甾体消炎止痛药及局部物理治疗等保守治疗措施短期内可以收获一定疗效，但疗效难以持久，一般3个月后症状反复。单纯膝关节镜下关节清理术属于微创手术，手术创伤小，术后患者切口疼痛轻微，关节功能恢复快。该手术可在关节镜监视下刨削清除关节内炎性充血的滑膜组织，摘除关节内游离体，清理不稳定的关节软骨，去除骨赘，松解紧张的支持带，从而达到去除部分膝关节致病因素的目的，所以患者关节清理术后常常能获得肯定的疗效，但因关节清理术无法对损伤的关节软骨进行处理，软骨下骨仍然外露，临近结构的慢性磨损依旧存在，所以关节清理术后疗效仅能维持1年左右。因此对骨关节炎软骨损伤进行早期治疗，对于延缓病情进一步发展非常重要。然而由于关节软骨修复能力有限，因此其治疗成为骨科领域的一大难题[8]。目前软骨损伤的治疗方法主要包括：微骨折术、骨软骨移植及软骨细胞移植等[9]。骨软骨移植及软骨细胞移植技术要求较高，基层医院难以开展。微骨折术主要是术者通过对软骨损伤处的处理，使软骨缺损区形成边缘陡峭的池状结构(血池)，通过对血池底部的打孔，使血池被含有骨髓间充质干细胞的纤维素血凝块所填充，继而诱导其增殖并分化为成软骨细胞，从而形成软骨组织。微骨折术需要注意打孔深度适宜，一般3-4mm，以关节镜下可见渗血或溢出脂滴为度，血池边缘一定要陡峭，这样血凝块粘附更牢固，术后一定需要膝关节佩戴支具制动3周，以免过早及过度活动导致血池内血凝块脱落。但佩戴支具期间需要患肢不负重被动缓慢活动膝关节，以免关节僵硬。我科通过对比研究发现，对早中期KOA患者进行膝关节清理联合微骨折术可以获得良好的疗效，疗效可持续到术后3年。

综上所述，关节清理联合微骨折术治疗早中期KOA，术后不仅症状消退、功能恢复良好，而且疗效维持时间较保守治疗和关节清理术更持久，可延缓或减少膝关节置换，该方式操作简单，疗效可靠，学习曲线不陡峭，值得推广。