激素性股骨头坏死的机制及手术时机的选择

李泽芹

( 天津市第一医院骨科 ， 天津 300074 )

股骨头坏死是一种因股骨头静脉瘀滞、动脉血流供应不畅或是完全中断引起骨细胞与骨髓中成分部分性死亡，导致骨组织的部分坏死及后续的自我修复，在一系列反应的共同作用下，导致股骨头结构变化及塌陷，造成髋关节疼痛及身体功能障碍[1]。国内目前的非创伤性股骨头坏死患者已经达到了812万，其中应用糖皮质激素和长期大量酗酒是最重要的两大致病因素，有关股骨头坏死发生机制与手术时机选择学术界并无定论，始终在不断地探索与讨论[2]。本研究将探讨激素性股骨头坏死机制与手术时机的选择，具体报告如下。

临床资料

1 一般资料：对2016年6月-2020年3月我院门诊和住院治疗的激素性股骨头坏死患者50例临床资料进行回顾性分析，包含男29例，女21例，年龄42-67岁，平均年龄为(56.28±7.43)岁。这些患者因免疫性肾病，皮肤病、风湿或类风湿关节炎及其他免疫病、哮喘等长期治疗剂量或短期大剂量应用糖皮质激素病史，大部分都为双侧的骨坏死。应用激素后最长12年出现股骨头坏死症状，最短2个月出现症状并确诊为股骨头血运障碍，并且反复多家医院就诊，明显的疼痛和活动障碍。(1)纳入标准：①符合《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南》[3]中诊断标准：临床症状以髋部、臀部与腹股沟区疼痛为主，可伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限等症状，经CT检查可发现股骨头星芒征缺失，负重区骨小梁缺失断裂；②临床资料完整。(2)排除标准：①合并有其他严重心、肝、肾疾病；②合并有其他骨关节坏死。

2 方法

2.1 分期：我们采用的是ARCO分期，我们除了进行患者的症状分析和体格检查外，配合X线、CT、核磁共振进行分期，早期的股骨头坏死我们推荐首选核磁共振检查，X线或CT主要用于中晚期诊断及随访。 50例患者当中1、2期有16例，3期13例，4期21例。

2.2 治疗的选择及手术时机的把握：(1)对于1、2期患者我们采取保守治疗。减少负重活动，保护性负重，目前临床医生对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。①药物治疗：对股骨头坏死药物研究非常广泛，抗凝药最早出现，现在双膦酸盐类及中医中药的临床应用比较多，根据中医治则达到补益肝肾、活血化瘀等作用，如仙灵骨葆等疏通血管和增强骨质的药物，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，丹参川芎嗪等扩血管药物也有一定疗效。②冲击波治疗：可多次按疗程应用刺激血管再生，改善疼痛和无菌性炎症反应，促进骨组织修复。③指导锻炼方法：针对股骨头坏死长期出现肌肉萎缩情况，指导患者进行站、坐、卧位的功能锻炼，旨在增强髂腰肌、臀中小肌、股四头肌等肌群力量。部分1、2期患者经过保守治疗可能很多年都比较稳定，生活质量和行走能力是可接受的。

2.3 手术时机问题：我们的经验是，对于3、4期患者，主要参考患者临床症状、年龄、患者意愿，而拍片分型是次要的。有的患者虽然4期，但症状不太重，通过关节自身的模造能力，仍能行走，年龄不大，可适当延后手术。但75岁以上老人，2期如果症状明显，功能障碍，意愿强烈，也可考虑实施手术，改善生活质量，渡过心理关，关节使用寿命也能满足患者1次手术的要求。

2.4 术后康复：术后肌力训练是关节置换术后功能锻炼的重要内容。应该在手术后即刻开始进行踝关节背伸、跖屈和股四头肌静止收缩等运动。术后第2、3天，开始练习直腿抬高锻炼，鼓励早期习步架下地活动。坐位时间半小时以内，避免过度屈髋屈膝造成脱位的风险，可辅助CPM机。注意不能盘腿、不能侧卧、不能下蹲、不能坐过矮的凳子。术后2周、6周、3个月、半年、1年要复查。

3 结果：本组研究对象共50人。16人属股骨头坏死1期或2期患者，经过保守治疗，其中14人3年内未有明显加重，2人进展到3期，功能明显障碍，转为手术治疗。另外34人是3期或4期患者，其中29人手术治疗，其余5名患者症状尚可，未实施手术。50人当中，31人在合适的时机施行了手术治疗，29人评价优良，2人有关节负重疼痛主诉，功能部分受限，优良率为93.5%。

讨 论

股骨头坏死病因多与糖皮质激素、酒精、高血脂、肥胖、糖尿病、不良生活习惯如吸烟等相关[4]。其中激素性股骨头坏死最常见，病因目前尚未明确，其在股骨头坏死中属于非创伤性股骨头坏死一类，激素性股骨头坏死以髋部、臀部及腹股沟区疼痛为主要特征，患者多有皮质类固醇类药物使用病史[5]。研究认为，大量使用糖皮质激素与股骨头坏死有直接关系，但其详细机制目前也未能阐明，目前认为其多与大量使用糖皮质激素所引起的脂肪代谢紊乱有关[6]。

通过HE染色光镜可发现患者髓腔内脂肪细胞异常增多且体积偏大，骨小梁变细，骨细胞核则靠近一侧骨陷窝壁，骨陷窝空虚有明显增加，特别是软骨下区较为多见。大量使用糖皮质激素可促使骨细胞向脂肪细胞的转化，抑制成骨细胞，将骨髓基质细胞向成骨细胞分化减少，向脂肪细胞分化增多，此外，糖皮质激素可促进脂肪分解、抑制脂肪合成，造成骨细胞发生脂肪变性，骨细胞内出现脂滴且不断扩大，导致胞核受压，挤压骨陷窝，引起核碎裂，最终导致股骨头坏死。2003年的“非典”，当年的“激素疗法”，虽然拯救了很多患者的生命，然而却也在病患身上留下了许多后遗症，大部分通过激素疗法生存下来的人都有股骨头坏死的问题，那也成了幸存者永远的痛。 对于1、2期患者我们采取减少负重活动；双膦酸盐类及仙灵骨葆等疏通血管和增强骨质的药物；冲击波治疗，可多次按疗程应用刺激血管再生，改善疼痛和无菌性炎症反应，促进骨组织修复。指导锻炼方法，针对股骨头坏死长期出现肌肉萎缩情况，指导患者进行站、坐、卧位的功能锻炼，旨在增强髂腰肌、臀中小肌、股四头肌等肌群力量。部分1、2期患者经过保守治疗可能很多年都比较稳定，生活质量和行走能力是可接受的。关于手术时机问题，我们的经验是，对于3、4期患者，主要参考患者临床症状、年龄、患者意愿，而拍片分型是次要的。有的患者虽然4期，但症状不太重，通过关节自身的模造能力，仍能行走，年龄不大，可适当延后手术，关节假体理论使用寿命15年左右，太早还要做第2次翻修手术，太晚也不行，腰部和膝关节受累，虽实施手术，整体效果也会大打折扣。但75岁以上老人，2期如果症状明显，功能障碍，意愿强烈，也可考虑实施手术，改善生活质量，渡过心理关，关节使用寿命也能满足患者1次手术的要求。

综上所述，激素性股骨头坏死的发生与人体脂肪代谢紊乱有紧密联系。激素性股骨头坏死要合理分期，谨慎选择治疗方法，个体化治疗，严格掌握手术时机，最大程度提高患者生存质量。