急重胸外伤护理方案应用效果及分析

邵蓉蓉 任玉琴 王春战

( 南通大学第二附属医院 ， 江苏 南通 226001 )

随着现代社会快节奏的生活及工作方式，因不慎摔倒、交通事故、工作意外等引起胸外伤的患者明显增多，由于胸壁及胸腔内脏器解剖的特殊性，导致胸外伤多有肋骨骨折、肺挫伤或血气胸[1-2]，且伴有心脏的应激性改变，并且病情发展迅速，严重者甚至威胁生命[3]，所以临床中给予患者快速正确的急救和护理尤为重要。为了给逐年增多的胸外伤患者，尤其急重患者，提供更加有效、优质的护理，我们总结经验、讨论制定出一套全方位的、有序的护理方案，并应用于临床。报告如下。

临床资料

1 一般资料：将我院急诊科接诊治疗的严重胸外伤患者，即单纯胸部外伤或以胸部损伤为主的多发伤、损伤严重度评分(AIS-ISS)>16分、导致心率血压及氧饱和度超出正常范围者，2019年6月-11月收治的88例作为对照组，2019年12月-2020年5月收治的82例作为观察组。对照组：男性56例，女性32例；年龄27-77岁，平均为(45.1±20.8)岁；车祸伤65例，高处坠落伤11例，意外重物撞击伤8例，斗殴致伤4例；受伤距接诊时间30分钟-5小时，平均为(1.8±0.8)小时。观察组：男性54例，女性28例；车祸伤61例，高处坠落伤13例，意外重物撞击伤6例，斗殴致伤2例；年龄25-72岁，平均为(44.6±20.3)岁；受伤距接诊时间20分钟-5小时，平均为(1.7±0.8)小时。对照组和观察组患者的性别、年龄、致伤原因、受伤时间的差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法：对照组为急重胸外伤护理方案应用之前、接受常规护理方法的患者，观察组急重胸外伤护理方案开始应用后接诊的患者。对照组常规吸氧、卧床、胸带固定、心电监测、宣教、询问病史药物过敏史、送检及按医嘱用药等。观察组在常规护理的基础上增加了更全面、精确细化的护理。(1)接诊及分诊：评估患者呼吸情况，观察有反常呼吸者，将小棉垫置于患处后使用胸带固定(心前区除外)；开放性胸部外伤患者，尤其接诊群体性外伤患者时，予先行无菌纱布覆盖包扎，减少污染、出血；血压或呼吸明显不正常者，要优先联系医生接诊并至少有1名护士始终陪同；(2)搬运和转运：无论是否合并其他部位外伤，均使用平板搬运预防加重患处病情；转运患者做检查时，不论时间长短，均携带氧气袋或氧气瓶予持续吸氧，注意观察各项监测指标；(3)预见性准备和护理性治疗：对烦躁不安、有坠床风险者及时使用约束带，有明显胸闷症状、甚至触及皮下气肿的患者，尽快备好胸腔闭式引流术所需材料及操作同意书等；胸部伤口较深或出血明显者，提前备好清创缝合的材料；有效止痛，保证呼吸道通畅，鼓励咳痰，病床旁常备吸痰设备、1次性气管插管包及呼吸机；需输血或急诊手术者，则建立多个静脉通路、抽血检验、提前联系输血科或手术室等；配药、用药前电子处方单和医嘱进行双人核对；(4)沟通和疏导：在整个接诊及护理过程中，及时和医生沟通患者病情的变化，通常1个医生会分管多个患者，因此必要时提醒医生需注意的事项，协同、互补；除此之外，始终要有爱伤观念和同情之心，言语轻柔，对患者和陪同人员都要做好心理安抚，并指导如何配合治疗,疏导过多的陪同人员；注意对患者的保暖及患处、隐私部位的保护，减轻患者的身体不适及心理紧张。

3 观察指标：对2组患者的护理满意度、不良事件发生率、抢救成功率分别进行对比分析。护理满意度采用患者转科或出院时自评或家属代评的问卷调查方式，分别对护士服务态度和用语、注意事项的交待、病情沟通、生活护理、患方反映问题的处理及时性、操作技术水平等方面进行非常满意、基本满意、不满意的分级评价，护理满意度=非常满意率+基本满意率。不良事件包括患者坠床、误吸或窒息、压疮、用药错误、操作错误、管路滑脱等。抢救成功即在急诊经抢救性治疗和护理后不再依赖于大量输血或输液而生命体征趋于平稳者。

4 统计学分析：计数资料均采用x2检验，使用SPSS 22.0软件对相关数据进行处理分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组护理满意度对比：对出院的患者进行问卷调查，观察组护理满意度达到98%，其中非常满意率88%，基本满意率10%。对照组回顾统计88例患者的满意度调查，护理满意度为83%，其中非常满意率50%，基本满意率33%，不满意项目主要集中在护士服务态度和用语、生活护理、患方反映问题的处理及时性3个方面。观察组较对照组有了明显的提高(x2=64.915，P<0.001)。

5.2 2组不良事件发生率对比：对照组发生2例喝水误吸，2例醉酒的外伤患者坠床，1例用药错误(错用钠钾镁钙注射液代替混合糖电解质注射液静滴，未造成不良后果)，1例患者翻身时输液条脱落，不良事件发生率为6.8%，而观察组无1例不良事件发生，其不良事件发生率显著低于对照组(x2=5.795，P=0.016)。

5.3 2组抢救成功率对比：对照组抢救成功81例，死亡7例，原因分别为急性呼吸功能衰竭(非出血原因所致)3例、气管支气管内大出血致窒息2例、心脏骤停1例、外伤性主动脉夹层破裂1例，抢救成功率为92.05%；而观察组抢救成功81例，因急性呼吸功能衰竭死亡1例，抢救成功率为98.78%，观察组抢救成功率显著高于对照组(x2=4.294，P=0.038)。

讨 论

由于严重胸外伤对患者循环呼吸有较明显的影响，尤其连枷胸、严重肺损伤、心脏或大血管受损，如果不及时处理其死亡率很高，所以均应引起重视，给予快速的诊断和积极的治疗[4-5]。胸外伤是急诊科的常见病，而急重胸外伤需立即送至抢救室加强护理和治疗，不仅需要专科医生救治，更需要急诊专科护士进行全面又有针对性的护理和配合。

急重胸外伤患者的救治是争时间、抢机会，从入院的一刻开始就要医护共同一步紧接一步的行动起来，极大限度地提高患者生存率和痊愈率[6]，降低并发症的发生率[7]。在关键的护理项目上要加强观察、核查和记录，患者病情变化要及时反馈给医生，尤其比较隐匿的病情[8]。医护配合良好，提前备好操作所需物品，不仅能加快抢救步骤，提高救治效果，也能减少接诊医生急躁的情绪，使其能够以更好的精神状态投入到抢救工作中。合并严重肺损伤的患者，预防感染和急性呼吸窘迫综合征是关键，及时的呼吸支持、协作排痰和抗生素、非甾体类止痛药、糖皮质激素等药物的应用，可以控制病情的进展，甚至可以避免感染和急性呼吸窘迫综合征发生[9]。严密观察、积极控制病情发展以及及时的转运至专科科室或手术室是急诊胸外伤的处理要点[10]，护理肩负着重要责任。一切为了患者，在繁忙的护理工作中，我们需要不断的总结、学习和提高，对于严重胸廓畸形的胸外伤患者有必要行切开复位内固定手术治疗[11]，可尝试让急诊胸外伤专科护士旁观手术过程，对胸壁、胸腔脏器外伤有直观的认识和更深刻的理解，以及学习、区别不同损伤的内在变化，明白胸外伤的发展趋势及对患者的影响程度，为将来更好的护理工作做好准备。当然，为急重症胸外伤患者提供优质护理需要配备充足的人员及培训专业知识和技能，需要医生的认可和支持、共建医护一体模式[12]，也需要患方的理解和配合、创建和谐就医环境。在护理水平的客观评价系统中，除了常用的患者满意度调查之外，更重要的是护理方案变革后并发症是否减少、患者治疗效果是否提高。治疗和护理的目的是顺利治愈患者，即在治愈目标的前提下尽量减少并发症、降低患者痛苦、缩短住院时间，对于胸外伤患者来说，加速康复治疗是现在临床广泛应用的治疗方法，因此护理方法自然要改变、与之相应，尤其接诊后抢救性护理，做好第一步，为后续的专科治疗和护理争取机会、做好铺垫。在急诊应用新的胸外伤护理方案，加快节奏、增加措施，不仅降低了并发症发生率和患者痛苦程度，也控制了病情发展、提高了治疗效果。另外，在此次研究中患者死亡原因除了外伤直接引起组织或器官大出血外，还有急性呼吸功能衰竭占了较大比率，此类患者均既往有慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎或肺气肿，在严重外伤的应激状态下通气和换气功能更加不足，因此在新的护理方案中加强了血压的控制、呼吸道管理、与患者及时沟通症状，还提前对有慢性呼吸系统疾病病史或影像检查发现肺气肿或大范围渗出的老年患者行呼吸机支持治疗，注意观察、评估和呼吸机参数的调整。重视外伤患者的既往病史、尤其循环呼吸系统方面疾病以及体质状况，可有效提升患者的抢救成功率。

急重胸外伤通常病情凶险，变化快，应用此护理方案后不仅明显降低患者心理、身体的不适感，降低不良事件发生率，提高了护理满意度，也加快了抢救步骤和提高了患者依从性，促使患者得到更好的治疗效果。