四肢创伤性骨折切开内固定术后路径化疼痛管理的临床有效性分析

王 丹

( 北部战区总医院 ， 辽宁 沈阳 110016 )

在临床上，骨折被定义成在一些外力因素作用下，对人体骨骼结构的完整性造成不同程度的破坏，最后造成断裂，钝物打击伤、撞击伤等均是常见的致伤因素，幼儿与老年人是本病的高发群体，高处坠落、摔倒是好发原因，当事故发生后，通常为单纯性骨折，时而会发生多部位骨折。该类骨科病患通常经及时处理与休养后能够恢复，极少数严重病患可能留下后遗症。四肢创伤性骨折一般会伴有肌肉损伤和神经损伤，有剧烈的痛感，会导致患者血压升高，心率变快，影响后续治疗。四肢开放性骨折患者在临床治疗中，通常只注重患者的生命体征，并不重视患者的疼痛情况。而在四肢开放性骨折患者术后，通常会伴有睡眠障碍，入睡困难等情况，严重影响患者后续卧床恢复。实施疼痛干预能够改善患者的就医体验，对患者配合治疗具有积极作用，进一步保持治疗工作的有序开展。而临床路径主要基于患者为主，立足于个体差异，实施认知行为疗法，实现展开规范化临床治疗，促进患者早日康复[1]。有文献显示[2]，四肢创伤性骨折切开内固定术后路径化疼痛管理的临床有效性更高，为了对此结论进行验证，本文随机选取我院50例患者，均是于2019年4月-2020年5月经我院急诊收入院的患者，展开系统分析，详细资料、方法、结果、结论报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机从急诊外科选取50例患者，均是于2019年4月-2020年5月在我院急诊室治疗的患者，随机分2组，前25例为观察组，后25例为对照组，前者患者的均龄为(37.29±8.16)岁，后者患者的均龄为(38.67±9.24)岁；前者男性患者14例，女性患者11例，后者男性患者13例，女性患者12例。前者致伤原因有：交通事故者24例，高处坠落12者，重物砸击者10例，其他4例；后者交通事故者21例，高处坠落14者，重物砸击者10例，其他5例。患者家属均签署了知情同意书，所选患者均符合四肢开放性骨折诊疗要求，经影像学检查后确诊，丧失患肢活动功能。排除精神障碍、肝肾功能严重异常、陈旧性骨折病史者，临床资料不完整或中途退出者等。2组患者以上基本资料信息均衡分布，不具有统计学意义(P>0.05)，存在着可比性。

2 方法：对照组应用常规管理。对患者实施心理干预，利用通俗易懂的语言讲述四肢骨折疾病的相关知识，帮助患者在思想上提升对自身疾病的认识水平，通过看电影和游戏等方式转移患者注意力，若是患者疼痛难忍则给予吗啡镇痛药物，注意观察患者用药以后是否发生不良反应及并发症等情况，真正做到早发现、早处理。观察组应用路径化疼痛管理，主要内容如下：(1)组建疼痛控制小组。具体是在本科室内建立疼痛管理小组，由本科室主任担任小组组长，组员主要由责任护士、骨科医师等构成。定期组织组员学习四肢骨折疾病疼痛相关知识，包括发生机制、原因、常见症状表现、缓解方法等，故而组员通过查阅既往发表在万方、知网上的疼痛相关文献资料及上网等，加深对疼痛临床相关知识的了解程度，拓展自身的知识面。定期考核组员对疼痛管理理论知识、实践操作技能的掌握情况，都合格者方可以上岗工作。小组结合病患主诉的疼痛程度做出分级，以此为据编制相应的疼痛控制、管理方法及方案。(2)加强心理管理。入院当天小组成员主动和患者沟通，提升患者对医护工作人员的信任感，构建和谐向上的关系，详细为患者讲述骨折疼痛的发生原因、症状表现、危害性及适用的控制方法等，重点要阐明个体情绪状态和疼痛发生及严重程度之间的关系，减少强光、噪声等给患者带来的不良刺激，减轻疼痛感。手术日指导患者对记忆深刻的电影情节和自然景观进行想象，使其思维和手术脱离开，做到全身放松，降低应激性疼痛；告诉患者术后疼痛规律以及特点，通过科教视频的方式向患者讲解自控镇痛机理与效果，以便患者能有充足的准备应对手术疼痛。乐于倾听患者的讲述，耐心解答他们提出的问题，借此方式解除思想疑虑，以积极乐观的态度面对住院生活与医疗活动。引导家属积极参与到患者的临床疼痛管理实践中，给予患者足够的关心、支持和帮助，使他们的生理、心理需求得到较大的满足，增强治愈疾病、回归正常生活的信念，主动的克服疼痛感。(3)饮食管理。骨折患者围术期要重注科学饮食，主动增强自身的免疫力。告知患者尽量食用优质蛋白含量高、维生素丰富、热量高、粗纤维、口味清淡、容易消化的食物，及时补充机体所需的营养，但要做到定时、定量，切忌出现暴饮暴食的情况，也不要食用豆腐、豆浆等影响患者胃肠道功能恢复的食物，以防发生胀气，当然也严禁食用生冷、辛辣等刺激性食物。患者可以食用适量核桃、芝麻等食物，对胃肠蠕动功能恢复能起到良好的促进作用。并且要结合中医辨证施治的原则，为患者提供活血化瘀类食物，比如肉鸽、当归、田七等,炖汤食补。鼓励便秘者每天增加饮食量，多进食香蕉、韭菜等食物。(4)环境管理。为患者创造温馨、舒适、安静、清洁的治疗环境，摆放绿色盆景，使患者有宾至如归之感，减轻对医院环境的陌生程度，逐渐消除焦虑、紧张等诸多不良情绪。适当为患者播放轻音乐以舒缓患者的情绪状态，改善情绪状态；告知医护工作人员不要穿高跟鞋在病房走廊走动，治疗时操作设备要做到轻快，以防形成噪音而影响患者日常休息，并且骨折患者的治疗活动尽量集中在日间进行，以防影响其夜间睡眠质量。密切观察患者的状态，耐心询问他们疼痛发生情况，始终要和患者建立良好的沟通关系，若患者主诉出现了剧烈疼痛时，要遵医嘱使用镇痛类药物。(5)推行三阶梯标准化疼痛管理方案[3]。第1阶段对应的是轻度疼痛(VAS评分<3分)，应用非阿片类药；也可以结合患者当下实际情况，进行情感支持、物理治疗等，其中可以对于上肢骨折的患者实施耳穴贴压镇痛，对于下肢骨折的患者实施足踝部定量活动仪辅助踝泵运动镇痛，加速血液循环；第2阶段，中度疼痛(VAS评分4-6分)，使用阿片类药物；第3阶段，严重疼痛(VAS评分>6分)，及时将患者情况反馈给值班医生或者主治医生，严格按照医嘱应用阿片类药物，也可以用外周神经阻滞等方法进行镇痛。在疼痛药物干预方面，可以尝试采用超声电导药物透射方法，这是近些年发展起来的一种局部靶位给药的新手段，其作用机制是综合应用电致孔、超声空化及现代离子导入技术等，生成局部药物透皮的叠加效应，有给药速度快，与深部组织的药物浓度高于口服及静脉用药方式，规避肝脏内药物出现“首过效应”，减少血药浓度的峰谷改变程度、降低副作用的发生率等，是当下临床上术前、术后消肿止痛的理想治疗方法之一。(6)肌肉放松训练。结合患者实际情况进行患肢外部局部肌肉的放松训练，其宗旨在于减轻伤口疼痛，按摩操作时要确保手法轻柔、用力均匀，且一定要避开伤口，这样方能更好地减轻患肢麻木症状，促进血液循环过程。教会患者掌握松弛训练的正确方法，即维持正常的仰卧位，闭目连续静卧3分钟，吸气后缓慢发力握紧两拳，持续时间控制在10秒左右，随后进行呼气、放松。利用以上方法对胸腹部、头颈部及四肢逐一进行松弛训练。(7)术后康复训练。四肢创伤性骨折患者术后的康复训练要遵照循序渐进、个体化及综合性3个原则，康复医师要向患者及其家属讲述术后早期进行功能康复训练的必要性，获得他们的理解和支持，在康复医师的指导下患者渐进式的参与康复训练项目，部分老年患者担心康复训练过程中再次摔倒致伤，思想上存在较大的顾虑，故而康复训练过程中小心翼翼，很难起到满意的康复训练效果，面对以上这种情况，作为康复医师应给予患者足够的理解与鼓励。

3 观察指标：(1)满意度。自拟我院问卷调查，其中包括非常满意90-100分、较满意70-90分及不满意0-70分，满意度=非常满意率+较满意率。(2)生活质量。用生活质量问卷(QLQC-30)评估，该量表共包括4个维度(躯体、情绪、角色及社会功能)，分值越高提示生活质量越优。(3)疼痛评分。采用视觉模拟量表(VAS)测评，分值范围0-10分，0、10分分别代表无痛、剧烈疼痛，得分越高提示患者主观上感觉疼痛越严重。对比2组术后24小时、48小时的疼痛评分。(4)消肿程度。分别测量各组患者治疗前后的四肢周径。(5)记录患者首次下床活动及住院时间[4]。(6)对比2组术后睡眠时间与镇痛药物使用频率。(7)对比2组术后并发症情况。

4 统计学方法 ：采用 SPSS20.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计量的比较采用 t 值检验，计数的比较采用x2检验，P<0.05 代表存在显著差异。

5 结果

5.1 2组临床疗效对比：观察组非常满意、较满意及不满意分别有19例、5例、1例，满意度达到了96%(24/25)；对照组中满意、较满意及不满意分别有17例、4例、4例，满意度84%(21/25)。观察组满意率相较于对照组更高，组间数据差异有统计学意义(x2=5.6856,P<0.05)。

5.2 2组生活质量评分对比：治疗前，观察组躯体、情绪、角色、社会功能及总评分分别是(43.98±15.48)分、(40.54±14.67)分、(43.62±14.20)分、(42.1±10.61)分、(43.66±14.32)分，和对照组分别为(43.47±14.9)分、(40.2±12.87)分、(41.35±14.07)分、(42.33±8.91)分、(44.04±14.11)分相近，不具有统计学意义(t分别是0.974、1.024、0.954、1.124、0.984，P分别是0.084、0.091、0.084、0.841、0.096，P均>0.05)治疗后，观察组患者以上各功能及总生活质量对应评分分别是(61.54±8.17)分、(60.57±5.64)分、(59.50±6.27)分、(60.01±9.25)、(60.12±17.01)分；对照组分别是(49.57±10.23)分、(50.24±9.57)分、(52.26±8.50)分、(50.26±9.45)分、(51.77±14.22)分，提示治疗后2组患者生活质量均有改善，而观察组患者改善程度比对照组更为显著(t分别是4.568、5.254、3.964、4.021、5.014，P分别是0.041、0.039、0.044、0.037、0.040，P均<0.05)。

5.3 2组术后24小时、术后48小时的VAS疼痛评分和消肿程度对比：观察组术后24小时、术后48小时的VAS疼痛评分相较于对照组更低，消肿程度相较于对照组更快，观察组术后24小时的VAS疼痛评分为(2.23±0.28)分，术后48小时的VAS疼痛评分为(1.56±0.35)分，消肿程度为(2.51±0.42)cm；对照组术后24小时的VAS疼痛评分为(4.34±0.48)分，术后48小时的VAS疼痛评分为(3.11±0.71)分，消肿程度为(3.79±0.81)cm，2组具备统计学意义(t=6.3423,P<0.05)。

5.4 2组下床活动时间和住院时间对比：观察组下床活动时间相较于对照组更短，住院时间相较于对照组更少，观察组下床活动时间为(7.11±2.02)天，住院时间为(10.21±3.06)天，对照组下床活动时间为(10.34±4.11)天，住院时间为(14.65±5.11)天，2组具备统计学意义(t=7.2245,P<0.05)。

5.5 2组术后睡眠时间与术后镇痛药物使用频率对比：观察组的镇痛药物使用频率是(0.25±0.28)次，对照组是(1.45±0.28)次。观察组的每夜平均睡眠时间为(7.39±0.14)小时，对照组是(5.89±0.17)小时。数据资料分析可知，观察组较对照组睡眠时间较长，镇痛药物应用较少，差异有统计学意义，P<0.05。

5.6 2组并发症对比：观察组术后并发症情况：感染1例，伤口愈合慢2例，睡眠障碍1例；对照组术后并发症情况：休克2例，感染3例，睡眠障碍5例。对照组较观察组并发症多，差异具备统计学意义(x2=6.714,P<0.05)。

讨 论

在临床上，四肢骨干开放性骨折为经常出现的骨折类型，此类骨折具有较强突发性，通常会伴有局部疼痛和局部肿胀等明显症状，并且患者痛感较强，容易诱发应激反应，延缓抢救时机，从而影响临床治疗效果[5]。在医学上，疼痛被认定是实现自我保护的必要的反射机制之一，其具有良好的保护性与防御性作用，很多骨外科疾病患者接受手术治疗后，术后出现了十分严重的疼痛感，可能会使机体产生多种应激反应，比如心率加快、血压上升、呼吸急促、肌肉紧张等，还可能出现恐慌、焦虑等一些列心理问题，对身心健康造成不同程度的损害，生活质量也势必会降低。以上在生理、心理方面上出现的一系列应激改变会对体内激素及酶系统的正常代谢活动形成不良影响，诱导分解代谢加速，蛋白质合成速率下降、局部免疫功能受到抑制等，不利于术后伤口的快速愈合。既往临床实施传统方案时，多结合患者当下的症状表现及医师现有的临床经验进行操作，从思想上并没有认识到疼痛的危害性及加强疼痛管理的必要性等，通常只有在患者主观上提出镇痛需求时，才会做出相应的处置。

而路径化疼痛管理为一种新型的管理方法，其在具体实施过程中重视个体疼痛的规范化评估及密切监测，将过去疼痛的被动管理转化成主动性控制，真正确立了疾病治疗活动中患者的主体地位，贯彻落实了人本化医疗管理理念[6]。在临床上使用，通过加强心理管理与健康宣教，帮助患者对自身疾病有一个全面、准确的认识，纠正“术后疼痛是异常”的错误观念，积极主动的配合临床治疗过程，建立了和谐的医患关系，不仅降低纠纷事件的发生率，还能提升患者治疗满意度，加强患者生活质量，又能减轻患者痛感。为此，临床医护人员应给予路径化疼痛管理高度重视，通过科学实施，将其存在的积极作用在四肢骨干开放性骨折治疗中发挥出最大化，为四肢骨干开放性骨折患者早日康复提供良好条件。上述研究结果为：观察组满意率相较于对照组更高，观察组满意24例，不满意1例，满意率为96%，对照组满意21例，不满意4例，满意率为84%，2组具备统计学意义。观察组生活质量相较于对照组差异较小，观察组治疗前生活质量评分为(43.66±14.32)分，对照组治疗前生活质量评分为(44.04±14.11)分，2组不具备统计学意义；治疗后观察组生活质量相较于对照组更优，观察组治疗后生活质量评分为(60.12±17.01)分，对照组治疗后生活质量评分为(51.77±14.22)分，2组具备统计学意义。路径化疼痛管理方案在实施过程中，结合患者疼痛强度的差异选择不同的干预方法，并积极配合使用多样化的辅助镇痛疗法，比如肌肉放松、音乐疗法等，转移患者对伤口疼痛等注意力，真正实现了疼痛管理的个体化、多模式，很及时地减轻患者的疼痛感。而本次实验结果为：观察组VAS疼痛评分相较于对照组更低，消肿程度相较于对照组更快，观察组VAS疼痛评分为(1.56±0.35)分，消肿程度为(2.51±0.42)cm，对照组VAS疼痛评分为(3.11±0.71)分，消肿程度为(3.79±0.81)cm，2组具备统计学意义；观察组下床活动时间相较于对照组更短，住院时间相较于对照组更少，观察组下床活动时间为(7.11±2.02)天，住院时间为(10.21±3.06)天，对照组下床活动时间为(10.34±4.11)天，住院时间为(14.65±5.11)天，2组具备统计学意义。和吴美霞[7]等人研究结果基本一致，有代表性。本次研究中发现针对于开放性四肢骨折患者来讲，实施人性化疼痛管理能够取得满意成效。通过急诊的护理人员与医师根据以往的临床经验制定出相关的疼痛管理小组，并对小组成员加以培训。此举在极大程度上减少患者术前术后的痛苦，并且为相关急救举措的有效性、规范性和科学性做出准备。经过对开放性四肢骨折患者进行术前术后心理管理、疼痛管理、环境管理等等系列性举措，有助于稳定患者当前病情，让患者保持良好的睡眠，进而为下一步诊治患者夯实重要基础。而本次研究后统计了患者术后并发症情况，对照组较观察组并发症较多，其中睡眠障碍是其中1项。说明疼痛管理对骨折患者而言睡眠影响较大。而刘瑞雪[8]，在报道中分析了智能化疼痛管理的重要意义，具体是将78例骨折作为研究对象，给予患者智能化疼痛管理，统计结果发现，术后智能化疼痛管理组生活质量评分均高于对照组，数据差异明显，有统计学意义；并且智能化疼痛管理组术后疼痛评分显著低于对照组。赵福红[9-10]等利用数据说明了对下肢骨折患者进行疼痛干预，有助于提升他们的满意度与参与锻炼项目的依从性，且进一步提升他们的生活质量和睡眠质量，具有较高的应用价值，本文与其研究结论有一定相似之处。

综上所述，四肢创伤性骨折切开内固定术后路径化疼痛管理的临床有效性更高，值得推广使用。在具体应用中，医护人员要密切监测患者的生命体征，根据患者情况进行用药，并且有针对性与患者建立良好的沟通关系，鼓励他们阐述思想疑虑，并持续的进行质量改进，完善骨外科术后患者疼痛管理方案。