严重多发骨折合并休克的控制性治疗效果研究

赵海艳

( 朝阳市中心医院重症医学科 ， 辽宁 朝阳 122000 )

多发性骨折指的是至少有2处以上的骨折，此类骨折多发生于强外力冲击下，如交通事故、高空坠落、暴力事件等，是一种预后不稳定的疾病类型[1]。通常骨折不会对患者生命产生威胁，通过手术复位后大部分患者可以在长期静养中逐渐恢复，但严重的多发性骨折的骨折断端、骨碎片可能游离并刺入周围组织、器官，从而引起2次损伤，临床中多将此类患者称为严重多发性骨折[2-3]。严重多发性骨折合并休克是本病临床中较为常见的症状，骨折引起的内外出血、疼痛、器官损伤是诱发休克的主要原因，此类患者病情存在极大的不确定性，有些患者可能在手术后即可康复，有些患者则可能诱发全身性反应而面临生命危险。因此需要采取合理有效的思路对此类患者进行治疗，以帮助患者渡过危险期并赢得后期手术的机会。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组研究共选取样本42例，均为2018年1月-2019年1月我院急诊中心接诊的重症多发性骨折合并休克患者，其中男24例，女18例，年龄20-65岁，平均年龄(42.0±3.8)岁，均为事故发生后3小时内送诊，损伤评分均在16分以上，交通事故伤18例，高空坠落伤16例，塌方砸伤8例，至少1处开放性骨折8例，2处及以上开放性骨折21例，合并肝破裂6例，脾破裂8例，肠系膜或肠断裂4例，入院时均处于不同程度的休克状态。严重多发性骨折并休克诊断标准：(1)患者有明确的骨伤症状或高度怀疑骨折，为事故现场直接接诊入院。(2)患者血压显著变化，收缩压低于90mmHg，高度怀疑严重大出血。(3)患者体温显著降低。(4)伴酸中毒症状，pH<7.2，血清乳酸盐>5mmol/L。(5)已出现凝血功能障碍，凝血酶原时间>16秒。

2 研究方法：对42例患者临床资料进行回顾性研究，结合临床实践情况和相关文献报道探讨重症多发骨折并休克患者控制性治疗的主要思路。

2.1 早期治疗：严重多发性骨折并休克的早期治疗指的是急诊出诊到医院绿色通道这段时间内的急救措施，是确保患者能够以相对稳定的体征能够坚持到I期治疗的关键。一般来说，严重多发性骨折并休克的院前现场急救主要包含3方面内容，止血、清创和外固定，但具体的实施方法需要根据患者的骨折情况进行调整。其中止血和清创的方法较为固定，压迫止血是最常用的止血方法，止血的目的在于减少患者的出血量，以预防进一步出血导致出血性休克症状加重。清创主要见于事故现场和开放性骨折患者，需要对患者体表可见的明显外伤进行简单的创口清理，一方面是便于后续治疗中观察患者创口情况，另一方面则是预防创口内有游离的尖锐物引起2次损伤以及适当降低感染的发生率。外固定是严重多发骨折并休克院前急救的关键所在，通过外固定能够使骨折断端相对稳定，预防骨折断端刺入周围组织和器官。但多发性骨折患者的外固定对急救人员的经验要求较高，除开放性骨折可明确判断骨折情况外，大部分多发骨折患者的骨折情况是无法判断的，尤其是伴有肝破裂、脾破裂的患者，不当的外固定可能会对患者造成2次损伤，使患者陷入危险境地。因此在无法准确评估患者病情时，应当采取保守的外固定，根据体表肿胀情况初步评价患者可能存在的骨折损伤，然后严格按照规范进行外固定，尽可能稳定患者伤情预防症状恶化。

2.2 中期治疗和预防：严重多发骨折并休克患者的中期治疗和预防指的是患者达到医院直至II期治疗这段时间接受的治疗和干预。根据临床实践，严重多发骨折并休克患者中期治疗有3个致命点，即休克、酸中毒和低体温，其中休克和低体温与出血有关，酸中毒则与多发骨折发生后诱发的急性呼吸窘迫有关，此外炎性介质的过度释放可加重上述症状，因此，总结来说中期治疗和预防的关键在于纠正并补充失血、恢复和改善呼吸、提高和保持体温以及抑制炎症反应。患者到达医院后应当及时安排患者接受急救手术，根据骨伤控制理论严重创伤患者可能存在多个系统损伤，尤其是生命潜能达到极限的老年体弱患者，此类患者很可能在I期治疗前或I期治疗过程中迅速恶化。依据以上思路，中期治疗和预防首先应当立即进行休克复苏和早期简易手术。早期简易手术主要包含两方面内容，清创和止血以及血液循环重建，同时需要注意的是多发骨折患者很容易在事故发生后24小时内发生骨筋膜间室综合征，因此在I期治疗时要预防骨筋膜间室综合征的发生，若发生骨筋膜间室综合征则应当立即实施深筋膜切开减压术预防缺血再灌注损伤发生。

2.3 后期确定性治疗：后期确定性治疗是严重多发骨折并休克患者治疗的最终阶段，也是确定患者预后的关键阶段。根据骨伤控制理论，严重多发骨折患者的预后取决于患者的生理极限而不是解剖关系，简单来说就是患者身体素质，若患者能够坚持过I期治疗和事故后48小时，那么患者大概可以顺利完成II期治疗。

3 结果：院外急救阶段，12例患者使用早期外固定架固定，转运过程中20例患者完成简单清创，入院就诊后经诊断明确治疗方案，实施I期手术，手术时12例发生骨筋膜间室综合征，采用深筋膜切开减压。手术过程中3例患者出现肌红蛋白尿，2例出现高血钾症，2例发生肾功能障碍，对症干预后均恢复正常。I期手术结束后，4例患者因重度休克未纠正且术后出现严重凝血功能障碍，术后24小时内病情迅速恶化，最终死亡，主要死亡原因为多器官功能衰竭；3例患者于术后24-48小时内发生脂肪脑栓塞并死亡；其余患者顺利完成手术，72小时内未出现严重并发症，于ICU复苏并恢复体征，转入普通病房并休养至出院。

讨 论

1 控制性治疗概念：控制性治疗理念是损伤控制外科理念上提出的骨伤控制理念，有学者于2002年对骨伤控制理论进行总结并形成了控制骨科理论，控制性治疗理论正式应用于骨科临床[4]。控制性治疗理论认为严重创伤合并失血性休克的治疗应当根据患者的生理耐受程度和损伤情况，将急救分为简单救治、早期手术和确定性手术，以更好地应对严重多发性骨创伤，提高患者的生命质量[5-6]。

2 严重多发骨折并休克：严重多发骨折是一种极具危险性的骨伤类型，一方面是骨折断端和游离态骨碎片会对周围组织、器官造成2次损伤，从而引起其他类型损伤，另一方面是由于骨折发生后机体会应激性释放炎症介质，当无法及时控制症状时大量的炎症介质释放则会引起全身瀑布样级联反应，从而诱发呼吸窘迫或多器官功能障碍，使患者陷入危险境地[7]。

3 严重多发骨折并休克的控制治疗：根据控制性治疗理论，对于严重多发骨折并休克患者应当予以明确、规范地处理和干预，早期的快速治疗和控制是预防病情迅速恶化的关键所在[8]。结合相关文献报道和本组研究，以治疗控制理论为基础大体上可将严重多发骨折并休克的控制性治疗分为3个阶段，即早期治疗、中期治疗与预防、后期确定性手术，其中早期治疗是保证患者能够通过急诊绿色通道接受系统性治疗的关键，中期治疗和预防则是预防患者病情恶化，使患者体征达到稳定状态，从而为患者争取确定性治疗的中间环节，确定手术是患者脱离生命危险、体征稳定后复位骨折的最终治疗。后期确定性治疗是确定患者预后的关键阶段。后期确定性治疗的主要注意事项有以下几点：(1)切忌过于自信和教条主义，要根据患者的具体情况进行针对性手术，以救命和稳定病情为治疗目的。(2)后期确定性治疗应当建立在患者病情基本稳定，暂时无恶化风险的基础上。(3)治疗过程中需要关注患者的生命体征并做好补液、酸碱平衡和预防凝血功能障碍的准备。(4)严重多发骨折并休克患者在体征稳定后有较高的脂肪栓塞综合征风险。(5)当患者未在事故后10天内发生严重并发症，即可以准备进行骨折复位手术，可根据患者具体情况决定是否采用分期手术。

4 本组研究总结：在本组研究中，共回顾性分析了42例患者临床资料，就严重多发骨折并休克的控制性治疗方法进行探讨和总结。所有患者均使用骨伤控制思路进行治疗，结果7例患者在I期治疗时或治疗后48小时内死亡，死亡率为16.67%；42例患者均未发生严重感染，这提示常规的抗感染治疗已可应对严重多发骨折并休克患者的感染风险。再结合患者主要死亡原因，大量失血和脂肪栓塞是严重多发骨折并休克患者的主要死亡风险，在抢救和治疗时应当注意做好此类风险的防控工作，及时补血、补液。此外，密切监测患者的炎性介质水平并予以对症干预也是提高患者生命质量的重要措施。