海南省医疗机构手术器械预处理现状调查

万新翠 周淑萍 俞诗娃 许晨耘 马婵娟 陈静

消毒供应中心（Central Sterile Supply Department，CSSD）集中管理是指重复使用的诊疗器械、器具和物品回收至CSSD集中进行清洗、消毒或灭菌的管理方式[1]。预处理包括：手术器械使用后及时去除诊疗器械（含管腔内部）、器具和物品上的明显污物；不能1 h内送达CSSD的器械，应遵循产品使用说明书对器械（含管腔内部）进行保湿；对于污染较重的器械，清洗前可用含酶清洗剂预浸泡和冲洗软化，初步去除污染物[2-3]。如果不进行预处理，医疗器械上有机物残留时间长，将形成生物膜或出现血液干涸，增加清洗难度或致使器械表面保护层脱落出现锈斑，影响消毒、灭菌效果等。为进一步规范海南省内医疗机构对手术器械预处理的落实情况，本研究对海南省46所医院手术器械预处理情况进行调查，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用分层抽样的方法，于2020年2月，把海南省所有医院分为三级医院（25家）、二级医院（26家）和其他级别医院（4家），分别从这3层中采用随机数字表法抽取三级医院22家、二级医院21家、其他级别医院3家，共46家医院为研究对象。

1.2 调查工具

依据《医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》[2]和《医疗器械清洗技术操作》[3]中对手术器械预处理的要求，自行设计调查表。调查表分为2个部分。第1部分内容有：医院基本信息，包括医院等级、医院性质、床位数、手术量等；第2部分为手术器械预处理情况，包括手术器械预处理的实施、相关制度与流程建立及手术器械使用后送达CSSD时间、预处理方法使用情况等。于2020年1月便利抽取海南省6家医院进行预调查，并向6家三级甲等医院及6家二级甲等医院CSSD管理者咨询后，对调查内容进行增减。其中删除了负责将手术器械送到CSSD的人员是手术室还是CSSD人员、预处理操作人员性质以及工作年限等内容，增加了是否建立预处理相关的流程工作指引。

1.3 资料收集方法

于2020年2月通过微信对海南省46家医院进行正式问卷调查，由各医院CSSD管理者于1周内回复。共发放调查表46份，收回问卷46份，全部有效，有效回收率为100.00%。

1.4 质量控制方法

本项目得到海南省卫生健康委员会的支持，发文给各家调查医院，医院指派专人负责，采用一对一的培训方式，使用统一指导语，保证问卷填写的准确性和完整性。数据录入采用Epidata 3.02软件，双人双份录入。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对资料进行统计描述，采用频数、率等进行描述性统计。不同级别医院手术器械预处理实施、相关制度与流程建立，手术器械使用后送达CSSD时间、预处理方法使用情况等的比较采用卡方检验或Fisher精确检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查医院基本信息

本次共调查海南省46家医院，其中三级医院22家（其中综合医院16家，专科医院6家），二级医院21家（其中综合医院17家，专科医院4家），其他级别医院3家。月平均手术量：三级医院593台，二级医院200台，其他级别医院145台。

2.2 不同等级医院手术器械预处理情况

46家被调查医院中，三级医院手术器械由CSSD集中处理的有21家（95.50%），二级医院和其他级别医院手术器械100.00%由CSSD集中处理，不同等级医院手术器械由CSSD集中处理情况比较，差异无 统 计 学 意 义（P=1.000）。46家医院手术器械预处理实施率均达100.00%。不同等级医院对手术器械预处理的具体情况见表1。不同等级医院建立有关预处理及回收相关制度情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），进一步进行两两比较，结果显示三级医院比二级医院建立有关预处理及回收相关制度的实行率高（χ2=5.324，P=0.021），三级医院与其他级别医院比较，差异无统计学意义（P=0.180）。

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2.3 不同等级医院手术器械各种预处理方法使用情况

结果显示，不同等级医院手术器械各种预处理方法使用情况比较，差异无统计学意义（P=0.059），见表2。

3 讨论

3.1 手术器械预处理实施情况良好

近年来，手术器械预处理作为热点问题，越来越受到关注[4]。《医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》中提出“使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理”。《医疗器械清洗技术操作》中也明确指出，使用后及时去除诊疗器械、器具、物品表面和管腔内部的污染物，对提高医院复用器械及物品的清洗、消毒及灭菌质量具有较大的作用[5]。美国疾病控制与预防中心在《医疗机构消毒灭菌指南》中曾指出，为防止外科器材上的血迹变干，应该预先浸泡或稍作冲洗，避免血迹变干而不利于清除[6]。手术后器械不进行预处理或处理不到位，不仅会加大CSSD工作人员清洗器械的难度，延长清洗时间，增加工作人员及环境污染的机会，同时也带来医疗安全隐患。

本调查结果显示，海南省46家医院均实施了手术器械预处理，反映该省在贯彻落实手术器械预处理工作上成效显著，为重复使用医疗器械的规范处置及质量管理提供了有力保障[7]。

3.2 手术器械预处理相关制度和操作流程指引的建立有待改进和完善

建立健全岗位职责、操作规程以及与相关科室的联系制度是工作人员顺利完成每一个工作环节的先决条件，是质量管理和控制的有力保证[1]。完善的管理制度与处理流程是手术器械灭菌质量的保障[8]。本调查结果显示，三级医院比二级医院建立有关预处理及回收相关制度实施率高，说明三级医院管理者对制度在管理中的作用认识程度高于二级医院，但仍存在不足，需要不断改进与完善，促进手术器械预处理规范化管理。46家医院在CSSD与手术室开展手术器械预处理沟通会及建立手术器械预处理相关的操作流程工作指引方面的实施率均不够高，且不同等级医院之间差异无统计学意义。这需要引起管理者的足够重视，应定期与手术室召开沟通会，讨论并解决工作中存在的问题，实施整改；建立预处理相关制度和操作规程，并将操作流程做成图文并茂的材料粘贴在墙面上，更直观地指导操作者，同时加强操作人员的培训，使其熟练掌握预处理方法及注意事项，保证预处理质量，使手术器械预处理处置管理更加科学化、规范化、标准化、统一化[9]。

3.3 手术器械使用后送达CSSD时间有待进一步缩短

CSSD担负着为全院提供合格的无菌物品的重任，其工作质量的好坏关系到全院的医疗质量、医疗安全及患者安全[10]。《医疗器械清洗技术操作》[3]明确指出：“不能1 h内送达CSSD的器械，应遵循产品使用说明书对器械（含管腔内部）进行保湿。”陈美华等[11]曾报道，在手术器械清洗合格率研究中，放置时间超过1 h的污染手术器械，清洗合格率仅为64.00%；而放置时间少于1 h的污染手术器械，清洗合格率可在99.00%以上。可见，手术器械使用后越快送达CSSD越有利于彻底清除手术器械上附着的污染物，从而保证清洗质量。在本次调查的46家医院中，有些医院规划布局不合理，CSSD位置远离手术室，甚至不在同一栋楼，加之人员配备不足等原因，造成手术器械使用后1 h内无法送达CSSD，可以送达的仅有6家医院。这需要医院管理者改变旧观念，认识到CSSD在医院感染预防与控制中的作用，按医院感染预防与控制要求合理布局CSSD在医院的位置，尽量靠近手术室，并配备足够数量的工作人员，使术后器械在最短的时间内送达CSSD进行彻底清洗，保证消毒灭菌效果及患者安全。

3.4 手术器械预处理方法还需要改进

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目前对手术器械预处理的最佳方法尚存在分歧，建议遵循厂家推荐和使用说明，结合手术器械材质、结构等特点以及运营成本等实际情况，选择一种高效、安全的预处理方法，控制医院感染[12]，保证患者安全。污染器械的清洗质量是确保污染器械消毒与灭菌效果的前提[13]，而污染器械清洗之前的预处理是确保器械清洗质量至关重要的环节[14]。由于预处理方法不当、不及时而导致器械附着有机污染物干涸、器械生锈变钝、生物膜形成、器械返洗及灭菌失败等情况频频出现[15]。预处理可以使器械保湿，污染物松动，使清洗步骤更有效率[16]，消毒和灭菌有效性也得以保证。本调查显示，三级医院与二级医院及其他等级医院在各种预处理方法使用情况方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。但从数量上可以看出，采用多酶溶液浸泡和多酶泡沫喷洒2种方法进行预处理的三级医院较多。多酶溶液具有作用温和、快速分解污染物、对器械无腐蚀、无老化等特点。周静平等[17]的研究指出，手术结束后及时对手术器械进行预处理，采用多酶溶液浸泡法或喷洒多酶泡沫保湿剂，其清洗合格率均为100.00%。本次调查还显示，采用流动水冲洗、自来水浸泡和湿巾擦拭3种方式进行预处理的有29家医院，但是如果预处理仅使用这3种方式，仅能去掉大部分肉眼可见污物，却无法溶解附着在器械关节、管腔内等部位的污染物，不能彻底清除污染物[18]，而且大量的钙、镁、钠等离子以及矿物质附着在器械表面，易造成不同程度腐蚀，出现锈斑。医疗器械生锈后会影响清洗、消毒和灭菌的效果，可能造成疾病的传播，同时影响器械的正常功能，给操作带来不便，需要维修甚至提前报废，导致医院运营成本的提高[19]。由此可见，手术器械使用后不仅需要进行预处理，还要选用更合适的预处理介质和方法，才能达到良好的效果。

4 小结

手术器械清洗质量是医疗器械再处理过程中的重要环节，预处理是保证手术器械清洗质量的前提，是消毒及灭菌成功的关键，是控制医院感染和患者安全的重要保障。任何一个环节质量控制不严，均影响消毒灭菌质量，可能导致医院感染的发生，产生有创性操作安全隐患[20]。本次调查显示，海南省46所医疗机构均实施了手术器械预处理，然而在建立手术器械预处理相关制度和流程指引，选择预处理方法（推荐多酶溶液浸泡或多酶泡沫喷洒），缩短使用后手术器械送达CSSD时间（1 h以内）方面，仍有待于进一步改进与完善。在此基础上，应对CSSD工作质量进行管理，把握管理的关键要素，促进消毒供应中心器械清洗质量的持续改进，保障医疗护理安全。