疾病诊断相关分组在护理人力资源及绩效管理中的应用

刘奎 蒋莉 杨淑梅 董旭南 阎景红

依据绩效点数（简称绩点）确定护理单元绩效档次是国内普遍采用的绩效评定方式。为获得更高的绩效，各护理单元普遍采用提高特级、一级护理占比，加快周转的管理策略提高绩点[1]。护理周期压缩导致工作强度增加，引起人力资源短缺，但护理绩效并没有随之提高[2]。依据护理分级为患者提供不同程度护理，虽然考虑了患者病情的差异，但并未考虑不同疾病类型、严重程度在护理方面的差异，尤其是在不同病种的差异性护理方面考量不足，容易导致护理绩效管理方案不完全适用于临床实际[3-6]。疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是根据诊疗的相似性及资源消耗的相近性，对疾病进行分组。病例组合指数（Case-Mix Index，CMI）作为DRG评价指标之一，不仅可对医生服务水平高低进行分析，也可对护理难度进行测算、对护理绩效分配是否公平进行评价[7-8]。为此有学者提出将CMI与护理指标结合，对护理单元绩效进行科学评价。美国学者Martsolf等[9]利用CMI对护理绩效结构进行了调整，调整后的护理绩效结构更贴近临床实际情况。本研究以“护理单元”这一服务供给侧的核心为研究视角，运用秩和比法（Rank Sum Ratio，RSR）对护理绩效进行分析，论证DRG绩效评价方案的优越性。

1 资料来源与方法

1.1 研究资料

1.1.1 资料来源

A院为新疆首个通过国际医疗卫生机构联合委员会认证体系认证的大型三级综合医院，开放床位2 970张，有护理人员1 386名，核算护理单元51个。研究时间为2019年9月至2020年9月，以省级绩效管理平台中导出的DRG信息、医院管理信息系统存储的护理分级信息为数据基础，以51个护理单元为研究对象。

1.1.2 资料纳入与排除标准

根据DRG入组规则，确定纳入标准和排除标准。纳入标准：①主要诊断与第一手术相一致，如诊断为“子宫平滑肌瘤”对应第一手术为“子宫肌瘤切除术”；②手术/操作信息逻辑完整，如“子宫扩大切除术”还应包括“卵巢和输卵管切除”“阴道部分闭合术”。排除标准：①住院总天数>60天；②疾病诊断编码不在《国家临床版3.0手术操作编码》[10]中。共导出DRG信息109 212条，排除2 959条，其中诊断编码不规范465条、手术编码不规范560条、主诊与手术不一致1 287条、手术/操作不完整300条、住院总天数＞60天192条、孕产妇及新生儿信息错误155条，最终共纳入106 253条。

1.2 方法

1.2.1 秩和比法

秩和比法不仅适用于四格表资料的综合评价，也适用于计量资料和分类资料的综合评价。该方法广泛应用于卫生管理领域，是统计质量控制的权威方法[11]，最早由吴进军等[12]引入护理管理领域。

1.2.2 建模指标的选择

以经典DRG模型为参照，选择医疗服务工作量、能力、效率、质量作为建模指标[13]，相关指标经国家DRG质量控制中心发布的分组方案（CN-DRG）的分组器测算获得。①工作量：用DRG费用权重（Risk Weight，RW）表示工作量，通过某DRG病种费用（a）与本地区治疗该病种平均费用（b）相比测算得出，即RW=a/b。将所有出院病种RW进行累加得到总权重，总权重越大意味着工作量越多。②能力：通过医疗技术难度和DRG组数进行评价，其中，CMI的大小直观反映医疗技术难度，其值越大意味着诊疗技术难度越高；DRG组数越多表明收治病种数越多，医疗服务范围越广。③效率：时间消耗指数或费用消耗指数，其值小于1意味着治疗该类疾病的耗时短或花费少。④质量：护理不良事件（导管感染、压力性损伤等）。⑤护理强度：以一级、特级护理总天数评价科室护理强度[6]，其中该科室出院患者一级、特级护理总天数在其总住院天数中占比用“护理构成”表示。⑥护理负担：研究显示，CMI越大，患者对护理服务需求越高，总权重越大，护理强度越大。用每位护士担负的费用权重评价护理人员工作负担（RW/科室护士人数）；用每张床位承担的费用权重评价该护理单元工作负担（RW/科室床位数）[14]。⑦出院患者平均费用与平均护理费：出院患者平均费用=同时期出院患者总费用/同期出院患者数；平均护理费=同时期出院患者总护理费/同期出院患者数。其中，出院患者总费用指同时期出院患者实际费用支出总和，出院患者护理费占比=同时期出院患者平均护理费/同时期出院患者平均费用。

1.2.3 建立评价模型

运用RSR建立矩阵模型，分为4个步骤：编秩，计算RSR、计算秩分布，进行秩排序。①逆向编秩：根据评价项目的性质分为高优（质量）、低优（效率）指标，由于分档结果为优、良、一般3档，采用逆向秩次，即秩次顺位越低越优。纳入DRG后，其中，Ri为科室或护理单元的秩，β为第i个指标的CMI，n为科室或护理单元数量，m为评价项目或维度的数量。纳入DRG前，依据护理分级计算。②秩次的转换：由于RSR介于0～1间，根据计算原则，需要对其进行转换，即当RSR为1的时候使用（1-1/4n）表示，转换后y的取值范围为0～90（按角度），转换公式为（此时y的弧度值以科室数×评价项目），转换后护理绩点y服从正态分布。③使用参数统计方法确定RSR分布：以RSR作为因变量，y作为自变量，建立回归方程，即RSR=0.1871+0.081y（P=0.027，R2=0.550)。④秩排序：根据RSR分布，由大到小逆向排序，计算向上频率，确定最佳分档，即优（RSR>0.600）、良（0.300～0.600）、一般（RSR< 0.300）3档，各档差异具有统计学意义（P<0.001）。研究从是否提高RSR分档结果中优、良档科室占比及根据绩点测算平均护理费在平均费用中占比2方面，论证DRG绩效评价方案的优越性。

1.2.4 资料收集方法

从A院病案管理系统中导出患者疾病诊断、手术操作、费用信息用于DRG指标的测算。护理分级从护理管理系统中导出，用以评价护理强度。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，Excel 2016软件对数据进行录入、分类。组间资料的比较采用单因素方差分析，两组资料相关性比较采用Pearson相关系数；RSR法用于评价各分组间的优劣情况，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 纳入DRG前护理绩效情况

根据护理分级评价模型测算得出的RSR分档结果来看，RSR顺位位于前3的科室分别是重症医学科、心内科ICU、胃肠外一科。51个科室中，2个科室（3.92%）位于优档，36个 科室（70.59%）位 于良档，13个科室（25.49%）位于一般档，RSR顺位位于前25的科室见表1。从RSR顺位与护理强度关系来看，重症医学科RSR位于第1顺位、护理强度位于第5顺位；心脏外科护理强度位于第1顺位、RSR位于第5顺位。该模型测得，全院出院患者护理费占比为1.48%，其中急诊一病区出院患者护理费占比为2.43%。

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2.2 各科室CMI与护理分级评价模型中RSR、护理强度关系

从CMI与RSR顺位来看，重症医学科CMI=7.91，位于第1顺位，其RSR位于第1顺位，护理强度位于第5顺位，服务广度（DRG组数）位于第43顺位；从护理强度来看，心脏外科护理强度位于第1顺位，其治疗难度CMI=7.29，位于第2顺位，RSR位于第5顺位，服务广度（DRG组数）位于第7顺位。由于护理分级与CMI呈正相关（r=0.763、P=0.021），为探索疾病的治疗难度（CMI）对护理绩效评价结果是否产生影响，研究尝试将治疗难度（CMI）引入护理分级评价模型，从护理强度与治疗难度两方面构建新的评价模型。

2.3 纳入DRG指标后各科室绩效评价

在护理分级评价模型基础上纳入治疗难度（CMI）重新计算RSR，排前25名的科室结果见表2。表2中RSR顺位位于前4的科室分别是心脏外科、心理医学一科、新生儿一科、康复医学一科，对比根据护理分级评价模型测算的结果，这4个科室的RSR分别上升了4、8、6、9个顺位。重症医学科RSR位于第8顺位，下降了7个顺位。急诊一病区RSR顺位变动最大（变动15个顺位），由第4顺位降至第19顺位；神经外一科、烧伤科RSR顺位变动最小（变动1个顺位），分别由第8顺位、第12顺位上升至第7顺位、第11顺位。51个科室的RSR平均变动8.6个顺位（F=108.336，P=0.013），对比根据护理分级评价模型测算的结果，小儿内科未进入前25。纳入DRG指标后重新计算RSR，16个科室（31.37%）位于优档，31个科室（60.78%）位于良档（包括A院重点扶持科室中医三病区），4个科室（7.85%）位于一般档。纳入DRG指标后测得，护理费占比为2.86%，其中急诊一病区护理费占比为2.01%。

2.4 不同护理单元负担与效率比较

对CMI位于前5具有代表性的2个科室护理负担进行分析，新生儿一科（CMI=6.71）、重症医学科（CMI=7.91）年出科人数为8 371人、3 618人，前 者 是 后 者 的2.31倍；床位与护理人员配比分别为3.26与2.18，前者是后者的1.50倍；每位护士所承担的DRG费用权重分别为783.98、1 322.19，后者是前者的1.69倍；每床位承担DRG费用权重分别为88.72、228.11，后者是前者的2.57倍。51个科室中42个科室（82.35%）时间消耗指数<1，23个科室（45.10%）费用消耗指数<1。

3 讨论

3.1 DRG绩效考核结果客观、公平

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利用护理分级对护理绩效进行评价时，护理费占比低于国内权威研究报道的2.08%[15]，仅有3.92%的科室位于优档，故认为该模型与护士实际付出可能存在差距。为论证DRG对护理绩效管理具有调控的假设，分别选取不同分档的科室加以分析。位于优档中的前5科室中，心理医学一科患者多为重度心境障碍患者；康复医学一科多为严重运动障碍、认知功能障碍、言语障碍患者；新生儿护理复杂，对护理技术、经验要求较高，故上述科室患者需要大量优质护理资源，护理单元绩效分配应当加以倾斜。位于良档的急诊一病区，RSR顺位下降最大，疾病种类较多（DRG组数位于第2顺位），提示护理人员需要掌握多个临床专科护理技能，但患者疾病治疗难度并不大（CMI位于第23顺位），提示该科室护理负担并不高，根据护理级别测得其出院患者护理费占比为2.43%，高于A院全院出院患者护理费占比（1.48%）。虽然收治患者病情较重，特级、一级护理构成比较高，但由于对多数患者在进行综合评估后，会根据不同疾病分别转至相应专科治疗，当引入DRG后，测算护理费占比为2.01%，低于A院均值2.86%。应用护理分级评价模型仅能体现患者病情严重程度，而纳入DRG指标后，能从多个维度对患者护理负担进行测算，因此，纳入DRG指标测算实际护理费占比较使用护理分级评价模型测算更为准确。绩效分配应根据护理负担确定，本研究结果提示急诊一病区绩效可能存在过度分配的情况。位于一般档的中医三病区是A院重点扶持的科室，但该科护理人员绩效并未达到医院预期，其原因可能与该科患者多以中医理疗（针灸、火罐）为目的，对于护理需求较低，故绩效并不突出。虽然重症医学科患者病情重，护理负担大，但由于患者周转较慢，服务广度有限，纳入DRG指标后，其顺位有所下降。总体来看，纳入DRG的评价方案层次更为丰富，实现了护理绩效考评对病情严重、复杂程度的量化与测算，弥补了护士传统绩效考核方案对定量指标考量不足的缺陷。

3.2 以DRG审视护理人力资源配置实现效率、质量双提升

传统护理管理通常以床护比来评价人力资源配置是否得当，部分研究认为，可以从DRG视角对人力资源加以优化，从而更贴近临床实际[16]。本研究认为，根据DRG分组资源消耗相近原则，分在同一DRG组的护理资源消耗具有相似性，可以配置相似的护理资源来满足相同或相近DRG分组患者的护理需求，进一步优化人力资源配置。虽然新生儿一科年均出院患者数是重症医学科的2.31倍，但后者护理负担与护理单元工作负担均高于前者，提示后者存在人力资源配置不足的情况，应适当增加重症医学科护理人员数量。此外，还应注意患者复杂性对护理资源的消耗，以位于一般档的小儿内科为例，该科多为轻症患儿（CMI=0.612），参考护理分级或DRG进行绩效评价其顺位均在25名以后，该护理单元除提供一般性护理服务外，还要对患儿进行安抚，完成对家长的健康宣教等工作，建议对此部分成本进行测算，并将其纳入绩效考核中，为护理人员提供保障。基于DRG提出人力资源优化方案，具体如下。①提升护理效率：时间/费用消耗指数低于1，说明患者住院时间短、花费低，不需要过多的护理服务，可考虑减少对此类患者护理资源的投入。②提高护理质量：分析纳入DRG指标进行测算的结果，结合临床科室特征、患者特征，进行人力资源配置优化，为护士提供合理的排班制度及薪酬待遇，从而提高护理质量，为患者安全保驾护航[7]。

4 小结

DRG理论的提出与应用为护理绩效管理带来了机遇，应用前景非常广阔。本文在引入DRG指标后，秩和比顺位平均变化了8.6个顺位，部分科室变化幅度超过10，说明不同疾病对护理的需求存在差异。由于DRG是以疾病作为护理绩效测算基础，对于夜班数量、工作资历、职称等护理绩效构成的其他维度考量不足，因此在应用过程中还需结合各护理单元实际情况进行分析。如何有效运用DRG实施护理绩效科学管理仍处于探索阶段，国内相关研究较少，但其对于护理事业发展具有重要意义，值得进一步探索。