视觉艺术疗法对老年乳腺癌患者认知障碍和负性情绪的影响

郝婷 李红梅 张俊 杨启慧 杨佳

乳腺癌作为女性高发的恶性肿瘤，是严重影响女性身心健康甚至危及生命的“背后杀手”[1]。化疗是目前乳腺癌患者的主要治疗方法之一，可以巩固治疗效果，延长患者生存期。但化疗不仅能导致严重的生理反应，还会引起不同程度的认知功能减退[2]。化疗相关认知障碍（Cancer-Related Cognitive Impairment，CRCI）[3]是患者在化疗过程中或化疗后出现的记忆能力、学习能力、执行能力、推理能力等认知功能损害。研究表明，15%～50%的乳腺癌患者报告过认知功能障碍，约有三分之一的老年乳腺癌患者在化疗12个月内出现了有临床意义的认知功能下降[4-5]，而且认知功能下降影响患者的日常生活能力，对患者的社交活动造成潜在影响，降低了患者的生活质量[6]。目前对CRCI的治疗方法集中在神经心理学训练和药物治疗[7]，因药物治疗不良反应多且疗效不确切，神经心理学训练增加了老年患者的紧张感和不适感，患者不易坚持[8-9]，需要探索方便实用且易于坚持的干预方案。视觉艺术疗法广义上指基于绘画、拼贴、泥塑等艺术形式给患者一个创造性表达机会的艺术干预，狭义上指以绘画艺术为主的视觉艺术治疗，旨在提高患者注意力，改善认知功能，促进情绪表达，缓解负性情绪[10-11]。有研究发现，视觉艺术疗法能够对轻度认知障碍老年人的一般认知功能、焦虑、抑郁和生活质量等产生有益的影响[12]。因此本研究将视觉艺术疗法用于乳腺癌化疗后出现认知障碍的老年患者，分析视觉艺术疗法对改善老年乳腺癌患者认知障碍及负性情绪的干预效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为类实验性研究，采用便利抽样法，选取山西省某三级甲等 医 院2020年5月至2021年6月在乳腺外科接受术后化疗的乳腺癌患者为研究对象。将患者按入院时间进行分组，以2020年5月—12月为干预组，2021年1月—6月为对照组，根据入院的时间先后顺序便利抽样，对照组和干预组各纳入45例。患者纳入标准：①术后经病理检查确诊的乳腺癌患者；②简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[13]评 分< 27分，即出现认知功能障碍；③年龄≥60岁；④女性；⑤已接受2个周期的化疗（因化疗后患者认知功能出现渐进性下降，第3～5期达高峰[14]，因此本研究选择已接受2个周期的化疗患者）且总化疗期≥6个周期；⑥视觉、听觉功能正常，愿意参加本研究。排除标准：①患有其他精神类疾病或有脑部手术史；②癌肿转移或发生恶病质；③曾服用过促进认知功能恢复的药物；④患有其他导致认知功能障碍的疾病；⑤曾经参加或正在参加其他类似护理干预。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组在每次化疗后由受过培训的研究员对患者进行健康教育，采用床边指导与幻灯片讲解相结合的方式。内容包括疾病知识、用药方法和注意事项、安全防护、常见心理问题及应对策略等。

1.2.2 干预组干预方法

干预组在对照组的基础上，采取视觉艺术疗法进行干预。

1.2.2.1 构建干预团队

干预团队由1名研究生导师、1名心理治疗师、2名乳腺科护士和2名护理研究生共同组成，团队内统一培训视觉艺术疗法的相关知识及干预的具体流程，要求成员掌握沟通交流技巧，明确每次干预的目的和意义。研究生导师统筹规划，心理治疗师协助编制研究方案和确定干预内容，乳腺科护士负责患者的基础治疗并与患者进行沟通，护理研究生负责干预方案的实施及资料收集整理。

1.2.2.2 制定干预方案

本研究在参考国内外相关研究的基础上，依据《实用图画心理学》[15]的具体内容构建初步干预方案。由乳腺科1名副主任护师、1名主管护师和1名主任医师针对老年乳腺癌患者的疾病特点和认知情况对方案进行调整和修改，并对8例老年乳腺癌患者实施预实验，研究者根据预实验的反馈进一步修订研究方案，如调整干预内容的难易程度，方案设计应由易到难；增加热身活动使患者更好地融入创作。最终确定以下内容：本研究共进行4个阶段，包括巧用色彩、艺术品制作、诱导绘画、自由创作。由1名取得心理咨询师的副主任护师负责活动引导，2名护理研究生负责材料准备、活动记录和后勤服务。干预为期12周，1个阶段2次活动，分别于化疗前1天和化疗结束后进行，共8次，地点为乳腺外科示教室，每次时间大约60 min。为实现成本-效益最大化，方便患者参与，采取分小组，分阶段进行，6～8名患者为一组，一阶段完成后进入下一阶段。

1.2.2.3 实施干预方案

（1）干预材料准备。选择诱导绘画、自由绘画、曼陀罗绘画、彩纸拼贴、捏橡皮泥等干预类型。曼陀罗绘画干预材料为从《曼陀罗成长自愈绘本》《曼陀罗心灵彩绘》等图册中选择的若干模板。绘画工具为12色水彩笔、48色彩铅、24色橡皮泥、A4纸、2B铅笔、彩纸、剪刀、橡皮若干。

（2）干预前准备。干预前，研究人员集中培训，共2次，第1次培训视觉艺术疗法的干预流程；第2次培训老年乳腺癌患者的生活照护内容。同时由2名研究成员对符合纳入标准的患者进行干预前谈话，向患者详细介绍本研究的目的、方法、意义，承诺保护患者隐私，取得患者的信任，然后协助患者签署知情同意书，完成基线问卷。

（3）干预内容。①准备阶段：研究者将绘画工具分发给每一位患者，绘画前研究者介绍本次绘画的主题和内容，告知患者绘画内容可随心创作，不严格要求美感，只需创作当下最贴合心境的所感所想。②音乐冥想：指导患者采取舒适的姿势，闭上双眼，选择自然界的声音如浪潮、山风等轻音乐，跟随音乐节奏进行5 min的深呼吸和全身放松。③热身活动：在正式绘画前，通过绘画小游戏，如设计名字徽标、色彩涂鸦、绘画接龙、你画我猜、比手画脚等，打破患者拘谨的状态，让患者充分融入，享受创作的过程，为接下来的创作做好准备。时间为10 min。④创作阶段：由研究者介绍本次创作的主题和内容，引导患者回忆之前的人生经历，启发患者进行联想创作，或就某一个主题创作艺术品，创作时间为30 min。⑤分享交流阶段：作品完成后，与患者进行15 min交流。运用“5W1H”的方式引导患者进行讲述，即何人（Who）、何地（Where）、何时（When）、何事（What）、 为 何（Why）、如 何（How），比如“您为什么用这样的颜色去创作呢？”“这幅画中向我们展示了什么信息呢？”“这幅画让您想到什么场景？”引导患者将画中的内容表达出来，同时了解患者的情感状态，怀着同理心去理解患者的负性情绪，指导患者乐观面对。如“我明白你的难处，这段时间经过这么多的治疗和挑战，真的让人身心俱疲，谢谢你和我们大家分享，能说出来就已经很棒了，相信你这么坚持下去效果一定不错。”⑥结束阶段：邀请患者协助整理房间；感谢患者的积极参与并给予肯定；提醒患者下次的活动时间。视觉艺术疗法各阶段干预内容见表1。

（4）干预中注意事项。①干预前评估患者的基本状况，如身体状况、精神状况等，在活动中关注每位患者的状态。②干预初期患者存在拘谨心理，创作采用由易到难的设计，由色彩描绘到自由绘画，在患者享受色彩的过程中充分调动患者积极性。③干预过程中，若患者感到身体疲乏不适，可让患者休息后再继续。④干预的重点并不是完成作品，而是通过参与的整个过程激发想象，锻炼认知能力，使患者获得沉浸式体验。⑤全部干预结束后，患者可将绘画作品自己保存或赠予他人。

1.3 评价工具

资料收集由经过培训的研究者在干预前和干预完成后与患者面对面进行评定，采用由研究者提问，患者回答的方式进行测评。

1.3.1 一般情况调查表

调查表由研究者自行设计，包括患者的人口学资料如年龄、居住地、婚姻状况等和疾病相关资料如疾病分期、手术方式等。

1.3.2 癌症治疗认知功能的功能评估（the Functional Assessment of Cancer Therapy-Cognitive Function，FACT-Cog）

FACT-Cog为评估癌症患者认知功能的量表，包括感知的认知功能障碍、其他人的评语、知觉的认知能力、生活质量的影响4个维度，共37个条目，每个条目得分为0～4分，总分越高，患者认知功能越好[16]。中文版FACT-Cog量表和分量表的Cronbach’sα系数为0.87～0.96，重测信度为0.45～0.73[17]。

1.3.3 医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）

HADS是目前最常用的测量焦虑和抑郁的心理状态量表，包括焦虑和抑郁两个亚量表，每个亚量表有7个条目，每个条目计0～3分，总分为0～21分。HADS亚量表总分8～10分为轻度焦虑或抑郁，11～ 14分为中度焦虑或抑郁，>14分为重度焦虑或抑郁[18]。HADS总量表、焦虑和抑郁亚量表的Cronbach’sα系数分别为0.879、0.806、0.806，重测信度为0.921～0.945[19]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0进行数据分析。采用频数、构成比、均数±标准差进行数据描述，一般资料比较采用χ2检验或Z检验，两组干预前后的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

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2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究干预过程中共失访6例患者，其中干预组失访4例（2例患者因病情变化退出，2例患者因个人原因主动退出），对照组失访2例（1例患者在干预结束后未及时填写测量表，1例转院治疗而脱落），最终干预组41例、对照组43例完成研究。两组患者一般资料比较见表2。

2.2 两组患者干预前后认知功能得分比较（表3）

2.3 两组患者干预前后焦虑和抑郁得分比较（表4）

3 讨论

3.1 视觉艺术疗法可以改善老年乳腺癌患者的认知功能

乳腺癌患者在化疗后会出现不同程度的认知障碍，主要表现为言语和记忆衰退、信息加工速度变慢、多任务执行和视觉空间能力下降[6]。由于老年人衰老本身就伴随着认知老化，所以在老年乳腺癌群体中认知障碍问题尤为突出[20]。有学者提出，老年人的认知功能具有可塑性，有针对性的认知训练对老年人的大脑结构和功能具有一定调节作用，从而改善认知能力[21]。视觉艺术疗法通过创造性艺术活动如绘画创作、艺术品制作等对患者产生认知性刺激，使患者在专注创作，认真倾听的过程中激发情景记忆、执行功能。本研究结果显示，经过12周的干预，干预组患者认知功能得分除生活质量的影响维度外均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明视觉艺术疗法有助于改善老年乳腺癌患者的认知障碍。干预前后对照组其他人的评语、知觉的认知能力维度差异也有统计学意义（P<0.05），说明传统护理干预对改善老年乳腺癌患者的认知功能也起到一定作用，但对比得分变化幅度可知，视觉艺术疗法较传统护理干预效果更显著。Masika等[22]对轻度认知障碍的老年人开展了为期6周的视觉艺术疗法，发现其对老年人认知及心理健康方面具有潜在好处，与本研究结果一致。分析原因可能为：绘画通过对以往事件的场景再现唤起患者的深处记忆和内隐记忆；彩纸拼贴、捏橡皮泥主要锻炼患者反应能力、操作能力以及眼、脑、手的协调能力，培养老年乳腺癌患者的行动协调性、视空间能力。但生活质量的影响维度两组比较差异无统计学意义（P>0.05），可能是由于干预次数少，还未对患者生活质量产生明显影响。

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3.2 视觉艺术疗法可以缓解老年乳腺癌患者的负性情绪

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与未患癌的老年人群相比，接受化疗的老年乳腺癌患者在治疗后更容易产生焦虑、抑郁等负性情绪，降低患者治疗的积极性，且这种影响在治疗结束后仍持续存在[23]。如果负性情绪得不到及时宣泄，就会影响患者的内心状态。研究表明，化疗后认知障碍影响患者生活质量，引起焦虑、抑郁，反过来高度的焦虑、抑郁又会加重认知功能的恶化，形成恶性循环[24]。为了改善老年乳腺癌患者的不良情绪，本研究采用视觉艺术疗法对老年乳腺癌患者进行干预，结果显示干预后患者的焦虑、抑郁情绪均有明显缓解，差异有统计学意义（P<0.05），说明视觉艺术疗法可以缓解患者的负性情绪。分析原因可能为：视觉艺术疗法鼓励患者自发、即兴地创作，这为患者提供了一种独特的参与感和归属感，建立了相互信任的关系，使患者得到支持和重视；同时给患者提供了一个自我表达和与社会互动的机会，创作后的交流使患者分享不同人生经验的想法和心得，与他人产生深刻联系，患病后不愉快的心情得到宣泄，进而产生快乐和其他积极的情绪；每次活动前开展一个小游戏，以一种轻松愉快的氛围开场，转移患者注意力，使用轻音乐进行身心放松，缓解紧张和焦虑情绪。心理学家荣格认为，绘画作为一种象征性的自我表现形式，它提供了一个非语言的载体，帮助患者表达和处理难以用语言表达的情感以获得内心秩序的和谐，使患者从焦虑、抑郁的负性情绪转变为积极的情绪，以积极的心态对待治疗，增强治疗的信心[25]。既往研究也表明，多元化艺术干预可以有效缓解乳腺癌患者的负性情绪，提高其生活质量[26]。

3.3 本研究的意义与局限性

老年乳腺癌患者是一个特殊的群体，由于年龄的增大，化疗后认知障碍的问题在临床极易被忽视[21]。本研究针对老年乳腺癌患者的认知障碍和负性情绪实施视觉艺术疗法，结果显示老年乳腺癌患者的认知功能得到改善，负性情绪得到缓解。相比传统认知训练难度大，要求患者时刻保持紧张的状态[9]，视觉艺术疗法在轻松的氛围下通过激活想象力、创造力加强认知刺激来改善认知功能，是一种易于操作、简单方便的非药物干预方法，这对于老年乳腺癌患者尤其是文化水平较低的老年患者的认知功能改善具有一定的临床实践意义。由于随机分配限制较为严格，本研究采用按时间先后进行分组，便于临床具体实施，但可能会导致混杂因素的产生，降低了对干预措施效果评价的准确性；同时受到人力物力的限制，研究仅在1家三级甲等医院实施，研究结果的推广仍需谨慎；研究只关注了干预完成后的结果，长期效果仍需要进一步确定。

4 小结

综上所述，视觉艺术疗法通过拼贴、绘画、泥塑等不同的艺术形式，激发老年乳腺癌患者的创新和创造能力，锻炼手、眼、脑协调能力，提高表达能力，从而改善老年乳腺癌患者的认知功能。患者在参与的过程中，沉浸创作，享受分享过程，有效缓解了焦虑、抑郁负性情绪。由于研究资源的限制，本研究的样本量较小，干预时间短，建议后续研究扩大样本量，开展更为严谨的研究以验证视觉艺术疗法的效果。