不同入路髂筋膜间隙阻滞对全髋关节置换术后患者的认知功能、髋关节功能恢复及血清细胞因子的影响*

冯腾尘， 王佳奕， 孙晓佳， 赵继波， 姚杰， 李福龙

(河北北方医学院附属第一医院 麻醉科， 河北 张家口 075000)

股骨颈骨折是老龄化社会的常见疾病之一，而全髋关节置换术是治疗该疾病的主要手术方式，能够显著提高患者的关节功能，但全髋关节置换术常造成术后疼痛，影响患者的日常活动。骼筋膜间隙阻滞是全髋关节置换术常用的麻醉方法，但有外科医师指出，行外侧骼筋膜间隙阻滞时，外科消毒区域容易受到连续置管的影响，妨碍手术操作；同时也容易出现神经置管移位、脱落的情况[1-2]；另外，术中若采取不理想的麻醉方式将引起严重的术后疼痛，这也是引起患者预后出现一系列不良事件的关键。传统麻醉无法满足全髋关节置换手术镇痛需求，患者多出现血流动力学指标混乱的情况，骼筋膜间隙阻滞麻醉术后常伴随认知障碍和术后疼痛，故寻求更为有效的麻醉方式是提高患者术后生存质量的关键。本研究采用超声引导下外侧入路、或超声引导下内侧入路的骼筋膜间隙阻滞，观察两种入路的麻醉方式对全髋关节置换术后患者的认知功能、髋关节功能恢复及血清肿瘤坏死因子等细胞因子的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月—2021年8月行全髋关节置换术的140例患者，通过随机数表法均分成对照组和观察组。纳入标准：(1)符合单侧全髋关节置换术手术指征;(2)均认知清晰、能够进行有效沟通;(3)均签订了知情同意书;(4)均能够配合完成认知测试;(5)近期无全麻手术史;(6)均为首次接受全髋关节置换术治疗、无既往骨折史;(7)研究经本院医学伦理委员会的批准。排除标准：(1)合并精神疾病、且长期服用精神疾病治疗药物;(2)血栓疾病;(3)合并严重的肿瘤疾病;(4)合并重大脏器疾病;(5)听障患者;(6)麻醉药物过敏患者;(7)外周神经病变患者。

1.2 手术方法

两组患者均在麻醉室内行常规心脑电图、血压、心率等监测，同时建立静脉通路，肌肉注射阿托品0.3 mg与托烷司琼5 mg，使用面罩吸氧6 L/min[3]。所有患者均采取气管插管全麻诱导：静脉泵注右美托咪定(0.3 μg/kg)10 min，之后缓慢进行舒芬太尼(0. 3 μg /kg)、依托咪酯(0.2 mg /kg)静脉泵注和顺式阿曲库铵(0.2 mg/kg)静脉注射，待患者下颌松弛时，进行机械通气，调整仪器参数。对照组采用传统外侧入路法，观察组采用内侧入路法[4-5]。患者均仰卧于手术操作床上，双腿平直伸展，皮肤消毒后，观察组将6～14 Hz的超声高频探头在患者腹股沟处垂直放入，穿刺点设为髂前上棘的腹股沟韧带中外1/3处、在下方约3 cm处进针，超声引导下穿刺至骼筋膜间隙，回抽后若未见血，则注射适量生理盐水观察扩散现象，当扩散表现为梭形时，将针尖置于骼筋膜间，注射0.3 %的罗哌卡因30 mL；水分离后扩大髂筋膜间隙并进行固定，放置套管针并将钢针移出，在套管针内注入少量生理盐水并置入导管，再次观察扩散现象；当导管深度超过10 cm时表示扩散充分，而后将导管固定，做好记录；依据后期扩散情况及时调整至扩散满意。对照组进针部位为股外侧，其余步骤参考观察组。两组均由同一外科麻醉师进行。

1.3 观察指标

1.3.1一般资料 收集两组患者的性别、年龄、体质量、美国麻醉医师协会(ASA)分级、手术时间、术中出血量、输液量及术中舒芬太尼用量等一般资料。

1.3.2神经阻滞情况 导管重新固定率，术中穿刺注药时间、置管时间及置管深度，术后48 h罗哌卡因用量。

1.3.3术后认知功能情况评分[6]于术后1、12、24 h时，采用简易精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)对患者的术后认知功能情况进行评估，量表共11个项目，最高30分，分数与认知水平成正比。

1.3.4髋关节功能恢复情况[7]于入院后1 d和出院前1 d时采用髋关节评分表(Harris)评价患者的髋关节功能恢复情况，该量表包括疼痛、功能、活动范围3个方面，总分为100分，70分以下为功能恢复差，70～79分为中、80～89分为良，90～100分为优。

1.3.5细胞因子 分别于术后即刻、术后12、24 h时抽取患者清晨空腹外周静脉血5 mL，3 500 r/min离心10 min，用酶联免疫吸附法检测血清反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、血清疼痛介质神经肽Y(neuropeptide Y，NPY)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平。试剂盒由武汉塞培生物科技有限公司提供，检测过程依据说明书严格进行。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组全髋关节置换术患者在性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间、术中出血量、术中输液量及术中舒芬太尼用量等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组全髋关节置换术患者一般资料比较

2.2 神经阻滞情况

两组患者注药穿刺时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组导管重新固定率、置管时间及术后48 h罗哌卡因用量低于对照组，置管深度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组全髋关节置换术患者神经阻滞情况比较

2.3 术后认知情况评分

两组全髋关节置换术患者术后的认知情况以时间因素为源、以组别为源的主体间效应及以时间与组别交互为源的主体内效应间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后1 h的认知评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组术后12 h和24 h的认知评分均低于术后1 h，观察组术后12 h和24 h的认知评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组全髋关节置换术患者术后认知情况评分

2.4 Harris评分

术前，两组Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，观察组Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组全髋关节置换术患者的Harris评分比较

2.5 术后血清细胞因子水平

两组全髋关节置换术患者术后即刻的CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后12、24 h时CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平均高于术后即刻；观察组与对照组比较，观察组术后12 h及24 h的CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组全髋关节置换术患者术后血清CRP、TNF-α、NPY及PGE2水平

3 讨论

全髋关节置换术是外科常用术式，其手术创口大，常引起组织受损。当患者机体受损时，体内炎性水平提高，使机体感受到疼痛[8-9]。手术中若不采取正确的疼痛管理方式、麻醉效果不显著常引起术后疼痛，术后疼痛若不加以重视，容易发展为长期的、神经性的疼痛，影响手术的预后效果[10-11]。既往研究多采用椎管内麻醉，但是由于该麻醉方式影响血流动力学指标，且容易造成交感神经系统阻滞，临床应用具有一定的限制[12-13]。髂筋膜间隙阻滞指的是将麻醉药物注射进间隙中，达到对股神经、股外侧皮神经的阻滞作用，从而完成麻醉镇痛，该方案操作简便、易于掌握[14-15]。本研究结果显示，观察组患者的导管重新固定率、置管时间、术后48 h罗哌卡因用量低于对照组，置管深度高于对照组。说明内侧入路骼筋膜间隙阻滞法能够的安全性更高、操作更为简便，能够缩短手术时间、减少术后重新置管率和术后镇痛药物使用，与池智刚等学者的研究结果具有一致性[16]。分析其原因可能为：入路为内侧距股外侧皮神经距离短，外侧皮神经分布离全款关节置换术的切口距离较近，因此能够减少术后镇痛药物的使用。同时，在对置管深度进行调节时，外侧入路受阻较大，难于使置管深度超过10 cm，在成功置管后，扩散效果并不显著，且需多次调整置管位置，故外侧入路的置管时间较内侧长，置管深度低于内侧入路[17]。

有研究指出，痛感的处理是人体认知及运动正常进行的基础，故痛感与术后的疼痛关系密切。本研究指出，两组患者术后12 h及24 h的认知评分均低于术后1 h。说明由于疼痛的影响，全髋关节置换术后，患者的认知程度下降。其中观察组患者的术后12 h及24 h的认知评分高于对照组，则说明内侧入路的方式能够减轻术后疼痛对于认知功能的影响，这可能是因为在内侧入路留置导管尖端与股外侧皮神经距离较近，对筋膜间隙神经系统的阻滞作用更强，镇痛效果能维持更久。同时本研究还指出，观察组的术后12 h及24 h的血清CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平低于对照组。说明内侧入路法能够更好维持机体稳定，减少炎症因子的释放。其中血清CRP、TNF-α是典型的炎症标志，当即机体受到损伤时，24 h内在外周血中的水平急剧升高；PGE2是花生四烯酸代谢产物，作为脂质炎性介质，与神经病理性疼痛的关系密切[18]；NPY是神经肽类细胞因子，相关实验证明，当NPY下降时能够降低机体的疼痛阈值[19-20]。同时，本研究还指出，术后观察组患者Harris评分较对照组高，提示内侧入路能够更好促进全髋关节置换术患者关节功能的恢复。

综上，超声下内侧入路骼筋膜间隙阻滞能够优势显著，能够提升导管固定效果并减少术后48 h罗哌卡因的使用剂量，缩短置管时间，同时还能够减轻术后认知的损伤，提升患者关节功能并降低术后疼痛。