两种敷料在造血干细胞移植患者PICC渗血处的应用研究

2022-11-16周晓瑜潘政雯章建丽庞卫林丁淑怡王诸丹蔡丽清金爱云

护理与康复 2022年11期

周晓瑜，潘政雯，杨青，章建丽，庞卫林，蒋莉，丁淑怡，王诸丹，蔡丽清，俞芳，金爱云

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是用放疗和/或超大剂量的化疗使机体的免疫机制及骨髓功能极度抑制，再将造血干细胞由静脉通路输入患者体内，重建造血及免疫功能，达到治疗血液恶性肿瘤等疾病的目的[1]。化疗、回输干细胞、支持治疗均通过静脉通路得以实现。PICC作为HSCT患者的生命通路，虽已进行各种穿刺技术改良，但HSCT患者置管后穿刺部位红肿、渗血的发生率仍高达29.3%～80.0%[2]。血液是细菌最好的培养基，若免疫抑制的HSCT移植患者发生导管相关性血流感染，则会危及生命[3]。HSCT患者进行放疗和/或化疗开始即伴随血小板的下降，止血难度高，目前，临床上常用的止血方法是明胶海绵压迫法，当渗血超出明胶海绵范围或超过2 d时需更换敷料[4]。受大剂量化疗药物及免疫抑制剂的影响，HSCT患者皮肤较其他疾病患者脆性增高，反复更换敷料会导致医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury, MARSI)发生率升高，增加感染风险。美国静脉输液护理学会在输液治疗实践指南中推荐使用葡萄糖氯己定(chlorhexidine gluconate，CHG)凝胶敷料，该敷料能缓慢吸收渗血并连续使用7 d，可以降低更换频率[5]。因HSCT患者皮肤脆性增高，CHG凝胶敷料是否适用于HSCT患者尚不明确。因此，本研究对HSCT患者PICC置管后穿刺部位渗血处应用两种敷料的效果进行研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经浙江大学医学院附属第一医院临床研究伦理委员会审查批准，批件号：(2021)IIT快审第(905)号。2018年7月至2021年1月，选取浙江大学医学院附属第一医院新置PICC后穿刺部位渗血的HSCT患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；确诊为血液系统恶性肿瘤需行HSCT；PICC置管后穿刺部位渗血；PICC型号为聚氨酯材质的4Fr型；采用改良塞丁格技术置入PICC并一次置管成功；PICC置管处为上臂；凝血酶原时间为14.5～21.5 s，活化部分凝血活酶时间为23.9～33.5 s；穿刺部位皮肤无损伤。排除标准：置管后穿刺部位渗液；二次移植有皮肤排异或置管部位有活动性皮炎、皮疹者；目前已存在血流感染、水肿；有糖尿病或精神疾病；对氯己定有变态反应；经研究者解释后不愿参加试验。采用G-Power 3.1软件计算样本量，设置中等效应量，解释力为95%时，每组需要54例研究对象。最终纳入108例患者，所有患者均自愿参与本研究，并签订知情同意书。采用随机数字表法进行分组，观察组54例，对照组54例。两组患者一般资料见表1。移植中心参与操作的53名护士参与了满意度调查，剔除填写不完整的问卷1份，共回收有效问卷52份。52名护士均为女性；平均年龄(28.6±5.9)岁；主管护师12人，护师21人，护士19人；硕士学历2人，本科学历41人，大专学历9人。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预措施

观察组由1名护士使用CHG凝胶敷料无张力粘贴，粘贴敷料后用沙袋压迫5 min，当渗血超出凝胶范围或使用时间超过7 d时更换敷料；对照组采用明胶海绵加透明敷料无张力粘贴，1名主操作护士进行更换敷贴操作，1名辅助护士在主操作护士完成皮肤消毒后，通过无菌方式将明胶海绵打开并传递给主操作护士，粘贴敷料后用与观察组相同重量的沙袋压迫5 min，当渗血超出明胶海绵范围或使用时间超过2 d时更换敷料。两组患者在穿刺部位无渗血时改为透明敷料无张力粘贴，每7 d更换透明敷料，在特殊情况下(如敷料完整性受损、松动，有肉眼可见的污渍，在敷料下发现潮湿、渗液等)随时更换敷料[4]。

1.3 评价指标

1.3.1主要结局指标

穿刺部位血痂形成：观察并记录PICC穿刺置管后14 d内穿刺部位血痂形成的患者例数。穿刺部位菌落数：收集PICC穿刺置管后第14天患者穿刺部位菌落数，收集方法为在百级层流仓内无菌操作，撕除敷料后立即于穿刺部位2 cm×2 cm范围采样，微生物实验室检测师采用四分块琼脂平板法进行划线，平板于37℃温育48 h后观察菌落数及具体菌种[6]。经皮水分流失(trans-epidermal water loss,TEWL)值[7]：在患者PICC穿刺置管后第14天测定TEWL值，借此评价因移除医用粘胶导致的非肉眼可见的角质层屏障受损，测量方法为移除敷料采样后，使用TEWL测定仪测定经皮水分丢失量，经皮水分丢失越大，非肉眼可见的角质层受损越大。静脉炎：护士每日根据美国静脉输液护理学会发布的静脉炎程度判断标准[8]记录PICC穿刺置管后14 d内静脉炎发生例数，无临床症状(体征)为0度，穿刺部位发红，伴或不伴有疼痛为1度，穿刺部位疼痛伴有发红和水肿为2度，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉为3度，在3度的基础上有脓液流出为4度。MARSI：责任护士每日观察并记录PICC穿刺置管后14 d内新增的因粘贴敷料导致的皮肤损伤例数。

1.3.2更换敷料耗时及更换次数

观察患者PICC穿刺置管后更换敷料耗时及更换次数。患者更换敷料时，护士使用手机上的计时器，计算从准备用物开始到更换完敷料出仓洗手完毕的耗时。根据更换次数，取每组患者更换敷贴的平均值进行耗时统计。

1.3.3护士使用两种敷料的满意度

参考Kim[9]制订的敷料使用满意度问卷，结合本院静脉治疗专业委员会专家讨论制订本研究调查问卷，从敷料应用的容易程度、吸收渗血能力、敷料的密闭性、达到正确操作的容易程度、移除敷料的容易程度、观察穿刺部位的容易程度、培训操作的容易程度7个方面进行护士满意度评价。容易程度评分：1分为非常容易；2分为有些难度，稍加练习和培训能达到要求；3分为难度较大，需要耗费相当大的时间或精力；4分为难度非常大，无法达到要求。吸收渗血能力：1分为一点都不吸收；2分为能吸收一半以下渗血；3分为能吸收一半以上渗血；4分为吸收全部渗血。敷料的密闭性：1分为密闭；2分为更换时是密闭的，但未到最长更换时间时已不密闭；3分为不密闭。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布的以均数、标准差描述，组间比较使用两独立样本t检验，配对样本比较采用配对t检验；不符合正态分布的则用中位数及四分位数描述，组间比较使用秩和检验。计数资料用频数、百分比表示，组间比较使用x2检验，当理论频数T<1或n<40，则用Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组主要结局指标比较

观察组穿刺部位血痂形成、静脉炎、MARSI发生率低于对照组，见表2。

表2 两组主要结局指标比较

2.2 两组更换敷料耗时及更换次数比较

观察组更换敷料平均时间短于对照组，差异具有统计学意义；观察组敷料更换次数少于对照组，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组更换敷料耗时及更换次数比较

2.3 护士使用两种敷料的满意度比较

护士使用CHG凝胶敷料的满意度总体优于使用明胶海绵敷料，仅在移除敷料的容易程度方面两组差异无统计学意义。护士使用两种敷料的满意度比较见表4。

表4 护士使用两种敷料的满意度比较(n=52) 分

3 讨论

3.1 CHG凝胶敷料可减少HSCT患者穿刺部位血痂形成率

HSCT患者出现穿刺部位渗血的主要原因在于患者入仓后即接受大剂量的化疗，血小板数量呈现进行性下降趋势，这是导致患者穿刺部位渗血的主要原因；另外，穿刺技术、扩皮方法、药物对血管的刺激、焦虑紧张的情绪、穿刺后压迫止血的方法、频繁更换敷料也与穿刺部位渗血有相关性[10]。PICC置管2 h后如穿刺部位无渗血，患者需每日挤捏握力球2 000次来加速血液循环以降低血栓风险，上肢肌肉的主动运动也增加了患者穿刺部位渗血的风险。在止血材料上，可选择藻酸钙伤口敷料、明胶海绵、肾上腺素及巴曲酶等止血药物。其中，止血药物联合止血材料的止血效果较好[11]，但其操作程序复杂，需要双人或多人合作完成。HSCT患者免疫抑制期间对无菌要求高，不适合用此方式。本研究中CHG凝胶敷料本身不具备止血功能，研究组前期体外试验显示，在1 mL/h的缓慢渗血情况下，CHG凝胶最高可吸收20 mL经染色的6%羟乙基淀粉溶液(人工代血浆)，明胶海绵可吸收3.6 mL 6%羟乙基淀粉溶液；另外，研究组认为，凝胶与置管口接触部位形成一个湿性环境也不易形成血痂。本研究结果显示，对于新置PICC引起穿刺部位渗血的HSCT患者，在减少血痂形成方面，CHG凝胶敷料优于明胶海绵敷料。

3.2 CHG凝胶敷料可降低HSCT患者静脉炎的发生率

PICC置管后的静脉炎临床常表现为红、肿、疼痛及静脉条索样改变或触及硬结。机械性静脉炎属于无菌性炎症，是PICC穿刺置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械摩擦刺激引起。有研究[12-13]显示，经消毒后皮肤薄膜敷料粘贴3～4 d内，皮肤菌群会重新生长，可能会导致细菌性静脉炎，对免疫抑制患者来说是感染的潜在风险因素。CHG凝胶敷料可连续7 d持续微剂量释放CHG，从而抑制菌群的生长[5,14]。本研究中，对照组患者静脉炎的发生率(21例)显著高于观察组(3例)，P<0.001，这提示CHG凝胶敷料可降低造血干细胞移植患者静脉炎的发生率。

3.3 CHG凝胶敷料可降低MARSI的发生率

粘贴敷料时要求使用无张力粘贴法，移除敷料时采用零度移除粘胶法，观察组和对照组在MARSI的发生率上差异有统计学意义。研究者认为这可能与反复粘贴敷料的频率有一定的关系。CHG敷料可降低HSCT患者MARSI的发生率。但Weitz等[15]曾报道了应用CHG凝胶敷料导致7例患者出现侵袭性接触性皮炎的严重不良事件，其中6例为4个月到2岁的婴儿，1例为危重症患者，指出婴幼儿及免疫移植患者更容易受到闭塞性CHG凝胶敷料的刺激作用。置管部位糜烂性接触性皮炎可能给患者带来更大危险。因此，当使用CHG凝胶敷料时，医护人员应密切监视皮肤情况，控制CHG凝胶敷料持续使用时间≤14 d，以免发生因持续释放的氯己定刺激皮肤引起侵蚀性接触皮炎；尤其是HSCT后大量糖皮质激素的使用，会引发患者皮肤脆性增高，相应增加了侵袭性接触皮炎的发生风险。本研究54例使用CHG凝胶敷料的成年免疫抑制患者未发生侵蚀性接触皮炎。

3.4 护士更偏好使用CHG凝胶敷料

CHG凝胶敷料为一体式敷料，而明胶海绵敷料为分体组合式敷料，需要第二人配合操作才能完成，而且明胶海绵放置于穿刺部位时不稳妥或患者稍有肢体活动时易下滑,增加操作难度。在更换敷料的频次上，CHG凝胶敷料每7 d更换1次，可减少护理工作量[5]。本研究中观察组患者更换敷料的次数较对照组少，护士更换敷料耗时短。其次，CHG凝胶为半透明胶冻状，透过凝胶仍可观察穿刺部位情况，而明胶海绵为白色不透明海绵状，无法观察穿刺部位情况，对责任护士观察导管留置刻度也造成一定困难。因此，护士更偏好使用CHG敷料。