循证综合护理干预在脑血管病患者术后谵妄管理中的应用

任学芳，王怡，蒋红

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

谵妄是一种注意力、觉醒和认知功能混乱的急性脑功能障碍，以急性起病和病情反复波动为特征[1]。神经外科术后患者是谵妄的高危人群[2]，其谵妄患病率为1.3%～42.0%[3-5]。谵妄可导致患者长期出现认知功能障碍、机械通气时间和住院时间延长、医疗费用和病死率增加等多种不良临床结局，严重影响患者的预后[6]。因此，早期识别谵妄并及时采取有效预防及管理措施，对控制谵妄的发生发展具有重要意义[7]。本研究基于循证方法构建脑血管病患者术后谵妄的综合护理干预方案，并在临床中检验其有效性，以期规范神经外科谵妄护理行为，保障患者安全。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 纳入与排除标准2019年1月1日至2020年12月31日，采用方便抽样法，选取收治于复旦大学附属华山医院神经外科接受手术治疗且术后入住神经外科ICU的脑血管病患者作为研究对象。纳入标准：①符合周良辅院士主编的第3版《现代神经外科学》[8]中脑血管疾病（包括动脉瘤、烟雾病、动静脉血管畸形等）诊断标准；②拟行外科手术治疗；③年龄14～80岁；④格拉斯哥昏迷评分＞8分。排除标准：①合并痴呆或其他精神疾病者；②不愿参与本研究者；③术前谵妄筛查阳性者。研究已通过医院伦理审核（2018-271）。

1.1.2 样本量计算以术后谵妄发生率为主要观察指标，根据公式N=（uα＋uβ）2·2p（1－p）/（p1－p2）2计算样本量。其中，α=0.05，β=0.20；且根据文献[7]报道的干预前后神经外科术后谵妄发生率（25.82%和14.52%）取p1=15%，p2=30%。根据公式算得每组样本量为122例。同时，考虑20%的样本流失率，每组需纳入研究对象153例。故本研究最终纳入患者306例。

1.1.3 研究对象分组以2019年1月1日至2019年12月31日入院，且符合纳入排除标准的153例患者作为对照组，以2020年1月1日至2020年12月31日入院的153例患者作为观察组。两组患者均由我院神经外科手术团队统一管理。手术干预期间，两组均有4例患者因转院退出本研究，最终纳入对照组患者149例，观察组患者149例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较 [n（%）]

1.2 干预方法对照组患者入院后即接受神经外科常规护理。患者入院当天，床位护士向其介绍病区环境、讲解疾病知识和注意事项；术前1 d，进行手术相关健康教育、讲解入监护室注意事项等；术后当天开始进行格拉斯哥昏迷评分、鼓励患者早期活动等。观察组在此基础上接受循证综合护理干预，具体方法如下。

1.2.1 形成循证护理干预方案①成立循证实践小组。小组包括6名核心成员。成员年龄26～59岁，工作年限5～35年，均具有本科学历，护师、主管护师及主任护师各2名，护士1名、护士长3名、护理部副主任及主任各1名。护理部主任负责项目质量控制、监督项目进展，护理部副主任为项目总负责人，主要负责方案设计、人员培训、流程改进及论文撰写，1名护士及1名护士长负责资料收集与分析（包括证据检索、文献评鉴及证据汇总），另2名护士长负责方案的临床实施。②证据检索。以“神经外科/脑血管疾病/术后谵妄/谵妄护理”为中文主题词，在万方、知网数据库中进行检索。以“Neurosurgery department/Cerebrovascular disease/Postoperative delirium/Delirium nursing”为英文主题词，在JBI循证护理数据库、PubMed数据库中进行检索。检索年限为2010年1月1日至2019年1月1日,文献语种为中文和英文。文献纳入标准：目标人群为成人患者；可获得全文；循证指南或证据总结。排除目标人群仅针对某些特殊群体（如老人、妇产科患者癌症患者，或心外科术后、髋关节置换术后患者等）的文献。初步筛选出文献11篇，进一步通过阅读标题及摘要删除不符文献5篇，在通过阅读全文，最终纳入相关文献6篇，包括2篇指南[9-10]和4篇证据总结[11-14]，均为英文文献。依据Sackett等[15]提出的证据分级系统对证据进行分级。循证实践小组成员结合证据评价情况及我院临床实际和现有规章制度等，制订出包括术后谵妄评估、预防及干预3个方面的综合护理方案。

1.2.2 开展基于循证的谵妄综合护理干预项目组核心成员先对神经外科护士进行了为期1周的谵妄知识培训。培训内容包括：谵妄的概念、危险因素及危害，谵妄筛查工具、谵妄的预防和处理等。护士考核通过后方可对患者实施护理干预。

1.2.2.1 评估责任护士采用ICU意识模糊评分法（Confusion Assessment Method for Intensvie Care Unit,CAM-ICU）对转入神经外科ICU的术后患者进行评估，每2 h评估1次，判断患者是否发生谵妄。若评估为阴性，落实术后谵妄预防措施；若评估为阳性，则对患者实施相关干预。

1.2.2.2 预防①环境管理。保持环境安静，限制亲属探视；并降低医疗监护仪器运行时的声音，将仪器报警音量调低至10%，必要时为患者提供耳塞。同时，医护人员应尽量集中开展评估及诊疗护理操作。②睡眠管理。维持患者睡眠-觉醒周期正常化。每天7：00使患者能接受适当的非直射阳光照射；22：00点将灯光调至夜灯模式，进行病情观察或护理操作时，打开患者床头灯，避免灯光直射患者。③早期锻炼。在患者病情允许情况下，术后第1天协助其进行床上翻身和关节运动，指导患者完成床上坐起、床边站立或坐在椅子上、床旁活动3个阶段的活动。对存在肢体功能障碍的患者，必要时联系康复科给予相关功能康复锻炼指导。④心理护理。护士与患者进行积极沟通交流，做好健康教育（包括疾病相关知识、术前及术后注意事项等）；并在心理医师指导下对患者进行心理疏导，发现情绪不稳定或存在严重焦虑抑郁者，联系心理医师共同协助缓解患者的负面情绪。

1.2.2.3 干预①病情监测。观察并记录患者谵妄发生时的表现及持续时间，将评估结果及时上报医师，并遵医嘱积极治疗原发病。②对症护理。对有嗜睡、反应下降等表现者，加强口腔护理、饮食护理、体位改变等生活护理。对有烦躁、激越等亢进型谵妄表现者，准确执行镇静治疗、每2 h进行1次镇静评估并做好记录。同时，适当采取保护性约束措施，防止患者跌倒、坠床等意外事件发生。③定向力训练。每2 h采用格拉斯昏迷评分对患者进行定向力评估。如患者出现错误的回答，及时告知正确答案并予以纠正。每日分3个时段（8：00－9：00、15：00－16：00和19：00－20：00）对患者进行至少1次的时间、地点及人物定向训练。根据情况为视听功能障碍者配备助听器或眼镜等，以提升其对环境的感知能力。④鼓励家属参与。向患者亲属宣教谵妄相关知识，指导其在探视期间与患者积极互动，通过让患者反复确认时间、地点、人物等，强化其认知。

1.3 观察指标及评估工具

1.3.1 主要观察指标①谵妄发生率。责任护士在患者术后转入ICU后，每2 h采用CAM-ICU对患者进行谵妄评估。CAM-ICU是目前ICU医护人员使用最广泛的谵妄评估工具，通常被认为是诊断ICU谵妄的“金标准”，具有快速、方便、准确等特点。CAM-ICU包括4个维度：意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损（由图片法和字母法两部分组成）、思维紊乱、意识清晰度的改变。若患者同时存在3～4方面的表现，则评估为谵妄阳性；否则为阴性。CAM-ICU的灵敏度为89%～100%，特异度为93%～100%，测量者间信度为0.79～0.96。为避免假阳性，术后患者出现2次及以上CAMICU阳性才可判断为术后谵妄。谵妄发生率=（发生术后谵妄的患者数/纳入本组研究的患者总数）×100%。②谵妄持续时间。护士观察并记录患者术后每次谵妄的发生时间及恢复正常时间，并计算出每次持续时间，以小时计。谵妄持续时间为患者术后入住ICU期间每次谵妄发生的持续时间之和。

1.3.2 次要观察指标①神经功能减退发生率。责任护士采用卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在患者入院后24 h内及出院前24 h内对其进行神经功能评估。NIHSS包括意识水平、意识水平提问、意识水平指令、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、言语、构音障碍及忽视症13个条目。量表总分0～42分，以两次评分的变化情况判断患者的神经功能减退情况。如评分较之前变化0～1分，则说明患者神经功能无变化；如评分减少≥2分，说明患者神经功能好转；如增加≥2分，说明患者神经功能减退。即，如患者出院时NIHSS评分－入院时NIHSS评分≥2分，则视为患者发生了术后神经功能减退。神经功能减退发生率=（发生神经功能减退的患者数/纳入本组研究的患者总数）×100%。②ICU住院时长及术后住院时长：前者以小时计，后者以天计。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher精确卡方检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄发生率及持续时间比较结果显示，观察组患者术后谵妄发生率低于对照组；且谵妄持续时间也短于对照组（均P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后谵妄发生率、谵妄持续时间比较

2.2 两组患者术后神经功能减退发生率及住院时长比较结果显示,转出ICU前观察组有3例患者发生术后神经功能减退，而对照组发生10例，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后ICU住院时长短于对照组（P＜0.05），但两组患者术后总住院时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后神经功能减退发生率及住院时长比较

3 讨论

3.1 对脑血管疾病术后患者进行谵妄管理的意义谵妄是以认知、精神和运动异常为主要表现的疾病，且具有起病急、病情可逆和反复波动等特点。若不对谵妄患者进行及时干预，轻则会降低患者的远期生活质量，影响患者远期认知功能，重则会增加患者致残率和死亡率[16]。术后谵妄如能及时得到干预，则可预防或缓解患者症状[10]，改善患者预后。目前，谵妄发生的病理生理机制尚未明确，可能与某种疾病或因素影响了脑细胞的正常代谢相关[17]。既往研究[18-19]表明，神经系统疾病和手术均是诱发谵妄的危险因素。脑血管疾病作为神经系统的常见病，其治疗方法以外科手术为主，患者术后常并发由疾病本身或手术导致的神经功能缺损或代谢功能紊乱，患者术后谵妄的发生风险也较一般人群更大。因此，对脑血管疾病术后患者开展科学有效的护理管理对预防和延缓术后谵妄的发生发展非常重要，也是改善患者不良预后的关键。

3.2 基于循证的综合护理干预方案在术后谵妄管理中的应用效果评价

3.2.1 有助于减少术后谵妄发生和神经功能减退综合护理干预是针对诱发谵妄的高危因素采取的组合性干预措施，全面又不失个性化，现已被多项研究证明能够安全有效地控制谵妄[20-22]，且效果优于单一形式的干预[23]。本研究通过循证方法制定的谵妄综合护理干预方案，将谵妄管理的最佳证据与临床实践相结合，体现了科学性与可行性。表2显示，观察组患者术后谵妄发病率为12.8%，低于对照组的22.8%（P＜0.05）。且观察组患者谵妄持续时间为（2.09±6.88）h，也短于对照组的（5.27±17.65）h（P＜0.05）。该结果一方面证实了目前脑血管疾病患者术后谵妄发病率较高，另一方面也说明基于循证的综合护理干预可有效预防并控制术后谵妄的发生。且该结果与同类研究[24-25]结果一致。表3显示，观察组患者术后神经功能减退发生率为2.01%，低于对照组的6.71%，（P＜0.05）。这也表明相关护理干预措施对促进患者术后神经功能恢复具有积极作用。

3.2.2 有利于缩短ICU住院时长表3显示，观察组患者术后ICU住院时长为（19.95±14.22）h，短于对照组的（30.92±55.12）h，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后总住院时长比较无统计学意义（P＞0.05）。由于患者住院时长受病情、手术方式、术后并发症、床位周转率、患者及家属的主观意愿等多种因素影响，且此次研究样本量不够大，以上因素均可能在一定程度上对患者出院时间的比较结果产生影响。

3.3 基于循证的谵妄综合护理干预方案特点本研究中，脑血管疾病患者术后谵妄综合护理干预在内容上可分为评估、预防和干预3部分，且每一部分的工作均主要依靠护士实施。因此，护士的有效培训是方案得以实施和取得良好效果的关键。谵妄的评估筛查要求护士熟练和准确掌握CAM-ICU量表的使用方法，这就需要在方案实施前对护士进行相关操作培训与考核，以保证评估的准确性。同时，谵妄的预防和处理不仅需要护士具备一定的专业能力，还需要组织者对环境和流程进行适当改进（如改善患者夜间睡眠环境、制订早期活动方案等），以保障方案的顺利实施。

4 小结

谵妄是神经外科常见并发症，严重影响患者预后。基于循证的护理干预可有效预防和控制脑血管疾病患者术后谵妄的发生发展，有利于促进术后神经功能恢复、缩短患者的ICU住院时间，对改善患者临床结局有积极意义。但由于本研究受样本量、研究条件及时间等的限制，相关干预措施的效果有待进一步扩大研究人群、延长随访时间等进行验证，且谵妄的标准化评估、预防及治疗也有待进一步深入探索与研究。