心理一致感在脑卒中后残疾患者家庭支持与伤残接受度间的中介作用探讨

李冰楠，刘畅，李丹，汪凤兰，张小丽，邢凤梅

（1.华北理工大学护理与康复学院，河北 唐山 063210；2.华北理工大学临床医学院，河北 唐山 063210）

卒中后残疾是脑卒中患者预后面临的主要创伤性事件之一。疾病后产生的不可逆功能障碍可使患者心理遭受巨大冲击，严重威胁着患者的生存质量[1]。据统计，我国每年约200万人罹患脑卒中，其中70%～80%的患者因残疾而丧失独立生活的能力[2]。伤残接受度指个体对自身残疾的接受程度[3]。伤残接受度水平高的个体往往会保持健康的心理状态和积极的生活态度；伤残接受度水平低的个体则易出现焦虑、抑郁等影响康复结局的负性情绪，甚至产生自杀行为[4]。研究[3,5]发现，我国脑卒中后残疾患者的伤残接受度水平不容乐观。因此，探究提升伤残接受度的具体机制对促进脑卒中患者的身心康复及个性化干预的开展有重要意义。心理一致感指个体对生活的总体感受和认知，可体现个体拥有一种深入、动态且持久的自信心[6]。作为心理健康的保护性因子，心理一致感能促使个体在应对各种危机或压力性情境时维持良好的身心状态和社会功能[7]。已有研究[3,5]证实，家庭支持是预测患者伤残接受度水平的主要指标。个体感知到的支持和认可越多，其心理一致感水平越高[7]，且心理一致感亦与伤残接受度显著相关[8]。目前，关于心理一致感是否在家庭支持与伤残接受度间发挥中介作用尚不清楚。因此，本研究通过调查分析探讨3个变量的关系，以期为提高脑卒中患者的伤残接受度水平提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2020年7－12月，采用方便抽样方法选取就诊于河北省某三级甲等医院的脑卒中后残疾患者作为研究对象。纳入标准：①符合中国脑出血诊治指南（2019）[9]或急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）[10]脑卒中诊断标准；②年龄≥18岁；③改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）评分≥2分[11]；④生命体征平稳、意识清楚；⑤知情同意且自愿参加本研究。排除标准：①伴言语、听力、精神、认知障碍者（认知障碍参照2006年美国国立神经疾病和卒中研究所与加拿大卒中网（NINDS-CSN）联合制定的诊断标准[12]）；②其他原因致残者；③伴有严重器质性疾病或恶性肿瘤者。本研究已通过华北理工大学伦理审批（2021102）。根据多因素分析的样本量估算法，样本量取研究因子数量的10～20倍。因本研究共纳入17个变量，按10倍样本量计算，并考虑20%的样本流失率，得到所需样本量213例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表由研究者自行设计，内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、卒中病程、残疾后卒中发生次数、最近1次发病的卒中类型等。

1.2.2 心理一致感量表（Sense of Coherence Scale-13，SOC-13）由Antonovsky[6]编制，包蕾萍等[13]翻译修订，用于评价个体对生活的总体感受和认知。SOC-13包括可理解感、可控制感和意义感3个维度，共13个条目。各条目均采用Likert 7级评分，从“非常频繁”至“从来没有”依次计1～7分。量表总分13～91分，据得分分为低水平（13～69分）、中等水平（70～79分）和高水平（80～91分）；得分越高，表明受试者心理一致感越好。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.834。

1.2.3 家庭支持量表（Perceived Social Support from Family Scale，PSS-Fa）由Procidano等[14]编制，张静平等[15]翻译修订，用于评价照顾者对患者的支持、行为和态度。PSS-Fa共15个条目，各条目回答“是”计1分、“否”计0分。量表总分0～15分，分为3个水平：≤5分为低家庭支持，6～10分为中等家庭支持，≥11分为高家庭支持；得分越高，表明受试者家庭支持度越好。本研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.696。

1.2.4 伤残接受度量表（Acceptance of Disability Scale，AODS）由Linkowski[16]编制，陈妮等[17]翻译修订，用于评估患者对残疾的态度。AODS包括扩大、转变、从属、包容4个维度，共32个条目。各条目均采用Likert 4级评分，从“很不同意”至“很同意”依次计1～4分。量表总分32～128分，分为3个水平：32～64分为低水平，65～96分为中等水平，97～128分为高水平；得分越高，表明受试者伤残接受度越高。本研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.738。

1.2.5 改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）由Bamford等[18]根据Rankin量表[19]进行修订，用于评估脑卒中后患者的残疾程度。MRS将患者状况分为6个等级，分别为“完全无症状”“有症状，但无明显功能障碍”“轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照料自己的日常生活”“中度残疾，能独立行走，日常生活需要部分帮助”“重度残疾，不能独立行走，日常生活需要大部分帮助”以及“严重残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人”，各等级依次评分0～5分。MRS评分≥2分可判定为卒中后残疾[11]；得分越高，表明患者的残疾程度越高。本研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.870。

1.3 资料收集方法研究者本人在病房采用统一指导语向患者介绍本研究的目的、意义、问卷填写注意事项等，在获取患者知情同意后向其发放纸质问卷。患者独立填写问卷，对阅读有困难或不能自行填写者，研究者询问后代为填写。本次调查共发放问卷262份，回收有效问卷256份，有效回收率为97.7%。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数、构成比表示。采用Pearson相关分析心理一致感、家庭支持与伤残接受度的关系。采用AMOS 23.0软件建立结构方程模型对心理一致感的中介效应进行检验，并使用Bootstrap法进一步验证其显著性；采用Harman单因素检验法进行共同方法偏差检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料被调查的256例脑卒中后残疾患者年龄49～86岁，平均年龄（68.13±9.44）岁。其他一般资料见表1。

表1 脑卒中后残疾患者一般资料 （N=256）

2.2 脑卒中后残疾患者心理一致感、家庭支持和伤残接受度得分情况及相关分析被调查的256例脑卒中后残疾患者心理一致感、家庭支持、伤残接受度得分依次为（59.88±9.02）分、（6.64±2.58）分及（72.17±15.51）分。Pearson相关分析结果显示，患者心理一致感得分与伤残接受度得分呈正相关（r=0.730，P＜0.05），家庭支持与伤残接受度得分呈正相关（r=0.774，P＜0.05），心理一致感与家庭支持得分亦呈正相关（r=0.632，P＜0.05）。

2.3 心理一致感在脑卒中后残疾患者家庭支持与伤残接受度间的中介作用采用Harman单因素检验法对本研究全部测量条目进行未旋转的探索性因素分析。共提取出10个特征根值＞1的公因子，且第1个公因子可解释总变异量的26.2%，低于40%的临界值，表明本研究共同方法偏差不显著，需进一步进行数据分析。遂采用AMOS 23.0软件构建以家庭支持为自变量、心理一致感为中介变量、伤残接受度为因变量的结构方程模型，详见图1。模型的各项拟合指标均在判定标准范围，详见表2。在此基础上，使用Bootstrap法随机抽样5 000次进行中介效应分析。结果显示：家庭支持对伤残接受度、心理一致感均有正向预测作用（β1=0.405，β2=0.717，均P＜0.001），心理一致感对伤残接受度有正向预测作用（β=0.532，P＜0.001）。同时，家庭支持对伤残接受度的直接效应、间接效应及总效应的95%置信区间（95%CI）均不包含0，说明心理一致感在家庭支持与伤残接受度间存在部分中介作用，中介效应值为0.381，占总效应的48.47%。详见表3。

表3 心理一致感在家庭支持与伤残接受度的中介效应检验

表2 模型拟合指数

3 讨论

3.1 脑卒中后残疾患者心理一致感、家庭支持和伤残接受度现状

3.1.1 心理一致感得分偏低结果显示，脑卒中后残疾患者心理一致感得分为（59.88±9.02）分，处于低等水平，低于韩梦汐等[20]对肝移植受者的调查结果。这可能与疾病种类及其复杂程度等有关。本研究对象中，以复发脑卒中患者居多，随着患者卒中发作次数增加、病情严重程度加重、自护能力下降，加之长期预后具有不可预测性等，患者会产生强烈的恐惧感和无助感；且高昂的医疗费用和沉重的照顾负担会使患者应对疾病、成功康复的信心明显降低。

3.1.2 家庭支持处于中等水平被调查的256例患者家庭支持得分为（6.64±2.58）分，处于中等水平，低于易小丁[21]的研究结果。这说明家庭对脑卒中后残疾患者的支持力度仍有提升空间。有研究[22]显示，足够的家庭支持有利于患者保持积极心理，家属对患者的理解和包容能够减少或消除其负性心理，加强患者的自我肯定。故医护人员应充分调动患者的家庭支持系统，鼓励家属与患者间多交流倾诉，借助家庭的力量为患者提供更全面的支持。

3.1.3 伤残接受度水平偏低结果表明，脑卒中后患者伤残接受度得分（72.17±15.51）分，处于中等偏低水平，与鲁俊华等[6]的研究结果一致。究其原因，本次研究纳入的患者病程多在6个月以内。一方面，该部分患者可能因接受治疗时间短、康复效果暂不显著等，会表现出一些消极的态度和悲观情绪；另一方面，患者因日常活动受限、社会参与障碍、家庭及社会角色退化等，进一步体验到无用感和挫败感。患者病后短期内往往难以适应，无法更好地进行自我调节，因此对残疾的接受度也会处于较低水平。

3.2 心理一致感在脑卒中后残疾患者家庭支持与伤残接受度间起部分中介作用表2显示，家庭支持不仅对伤残接受度有直接预测作用，还可通过心理一致感对伤残接受度产生间接影响（中介效应值为0.381，占总效应的48.47%）。分析原因，卒中后残疾是患者面临的最大应激源。压力缓冲模型理论指出，当个体遭遇内外环境中的应激或压力性事件时，家庭社会支持系统能够发挥有益的缓冲作用[23]。一方面，家庭支持度高的个体往往具备较好的心理韧性和更积极的情绪状态，在对抗疾病和管理压力的过程中能够感受到多方面的支持和鼓励[24]；另一方面，高质量的家庭支持有助于患者表达和宣泄不良情绪，帮助其接受长期与病共存的事实，且可引导患者以更主动的方式应对疾病、增强康复锻炼信心，从而促进了心理一致感的提升。此外，心理一致感越好的患者对逆境的心理承受能力越强，也更善于最大化地运用身边资源去应对压力，能够以乐观的心态面对疾病，充分挖掘自身潜力，肯定自身价值，正视残疾的事实。有研究[7]表明，高心理一致感的患者在疾病诊疗和自我掌控方面表现出更强的信心和决心，会积极主动地参与自身的健康管理，最终从疾病中获益，接纳当下的自己。因此，增加患者家庭内部支持有助于增强患者的心理一致感，促进其能够更好地认识并接受残疾的事实。

4 小结

本次研究通过调查256例脑卒中后残疾患者，证实了患者的心理一致感在其家庭支持与伤残接受度间存在部分中介作用。医护人员可将心理一致感作为脑卒中后残疾患者干预的切入点，通过丰富患者的家庭支持系统、提高其有效应对压力的能力等措施，减弱患者对残疾的过度关注，提高其伤残接受度。但受时间、人力、物力等限制，本研究仅对河北省1家三级甲等医院进行调查，样本代表性较局限，未来可通过开展多中心调研等，进一步验证相关结果。