社区医养结合“合法性”的行动框架与解析*

徐欣，高红霞，候贵林， 韩丹，王栋 ，易宽

(1. 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030 2.湖北省人文社科重点研究基地——农村健康服务研究中心)

1 问题提出

我国65岁及以上老年人口占比从2000年的7.0%上升到2020年的13.5%，人群规模已达1.9亿[1]。老龄化形式严峻，养老问题作为备受关注的民生问题亟需解决。传统的养老服务以基本生活服务为主，但是老年群体的健康需求和精神需求越发强烈。老年人日常主要在家庭和社区内活动[2]，在已经形成稳定“人际圈”的社区中为老年个体提供养老服务更能满足老年人心理上的需求，弥补精神上的空缺，所以社区养老是我国应对老龄化危机的重要制度设计。而健康与慢性病管理需求与养老需求不可分割，这也是我国政府提出和重视医养结合政策的重要原因。社区医养结合是一种以老年人个体需求和健康状况为依据，提供多层次养老服务的养老模式，它能够有效满足老年人生活、健康与精神需求[3]。

作为一种新兴事物，社区医养结合目前还处在探索阶段，受到制度环境的深刻影响。新制度主义的制度环境是指“一个组织所处的法律制度、文化期待、社会规范、观念制度等为人们所广泛接受的社会事实”[4]。追求合法性是新制度主义学派最重要的行动逻辑[5]，不论是个体还是组织都需要通过遵守或适应制度环境，才能获得“合法性”，从而维持长期生存和发展。“合法性”不仅是法律层面即规制合法性，还包括社会期待的规范合法性，以及文化观念层面的合法性，即“文化—认知”合法性[6]。

社区医养结合也需要建立在“合法性”基础上。目前国家出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》(国办发〔2015〕84号)等文件，大力推进社区医养结合的发展，赋予其规制合法性的基础。健康中国战略、健康老龄化理念的相继提出、老年人卫生服务需求增加等，也赋予社区医养结合一定的制度环境。但是在现有的制度环境下，医养结合实践出现“重机构轻社区”[7]、结而不合[8]、流于形式[9]等问题。究其原因，既有社区医养结合的合法性基础不足，也源于基于合法性的医养结合社区养老主体的行动逻辑问题导致。那么，在合法性的机制下，社区医养结合该如何适应制度环境？怎样追求合法性的行动逻辑？这是本文尝试回答的问题。

2 文献回顾与分析框架

2.1 文献回顾与评析

医养结合社区养老是国内的独有提法，国外并无此概念。但是日本长期护理保险、美国PACE、英国社区照顾等模式均与该概念相似。国外关于养老模式的探索已经较为成熟，国内学者也借鉴了国外经验为我国的医养结合社区模式建设提供思路。我国自2015年出台多项促进医养结合发展的政策文件以来，医养结合的相关研究快速增加，该主题成为社会科学的研究热点。目前国内关于医养结合的探索主要有四种模式：养老机构增加医疗服务项目、医疗机构增设养老服务项目、医疗机构与养老机构合作以及以社区为载体的医养结合服务模式。本文主要关注社区医养结合模式的研究与实践探索。新制度主义的合法性理论在社区医养结合研究中尚未有应用，社区医养结合追求“合法性”就是不断适应国家宏观政策环境，满足老年人在生活、健康、精神方面期待的过程。学界和行政部门已经对此做出一定的研究与探索。

首先在适应政策环境过程中，社区医养结合建设的内涵和服务主体、服务内容、服务对象[10]等要素逐步明确。政府在社区医养结合中的主导地位被凸显，以提供有利的政策环境。学者们从福利多元主义视角、社会嵌入视角、多中心治理模式等视角出发，对服务内容与供给方式进行探索：以拓宽服务供给主体来源促进服务质量提升，鼓励社会资本参与以拓宽筹资渠道[11]。同时，积极探索智慧养老模式的构建，利用已有大数据开展生活服务和智能医疗服务, 探索“互联网+”在医养结合体系中的支撑作用[12]。

在满足老年人健康养老的社会期待方面，社区医养结合需要真正解决老年人的服务需求。现有研究发现医疗服务需求中比较突出的是紧急救助[13]、失能老人对基础护理服务和基本体检[14]，此外，生活服务和照料需求、精神抚慰服务等需求也较频繁。以及延伸出的老年人生活保障需求，如房屋增设电梯、设立应急呼救系统等。身体状况、慢性疾病、生活自理能力、年龄与婚姻等是老年人医养结合社区养老服务需求的主要影响因素[15]。

目前已经有许多地方开展社区医养结合的探索，当前社区下的医养结合困境主要来自政府、老年人、服务供方三个方面，涵盖主体参与动力不足、认知不足、社区养老中心资金紧张且筹资渠道单一等多方面[16]，在管理上存在社区养老机构功能定位迷茫、服务上存在服务专业化程度低、专业基础缺乏、专业护理人员缺失等问题[17]。

总体而言，我国社区医养结合的研究与实践刚起步，发展相对还不成熟，需要构建适合我国国情的社区医养结合。社区医养结合在国家政策的指导下开展实践，为了获得社会认同，具有更多的生存发展空间，现有研究已经关注到老年人主体的重要性，关注老年人需求在社区医养结合发展的作用，基于老年人需求开展生活、健康、精神需求。但是在此基础上医养结合社区养老服务供方如何做才能更好的满足老年人需求，现有研究对服务供方如何行动的关注不多，而这值得深入的研究探讨。

2.2 分析框架

本文基于新制度主义的合法性机制，从规制环境、规范环境、文化-认知环境三方面分析社区医养结合已经具备的制度环境基础和存在的制度环境困境。具体来说，规制环境强调政治环境的作用，从顶层政策设计角度分析；规范环境强调社会环境的作用，主要从社会经济和社会期望角度分析;文化—认知环境强调文化价值观与认知的作用[18]，主要从服务供需双方的文化观念角度分析。

组织需要外部环境提供生存与发展的基本条件，同时组织也会受到其所处的具体环境的影响，并且组织可以通过合法性与制度环境发生联系[5]。因此在制度环境分析下理清医养结合社区养老参与主体的行动框架以及医养结合社区养老组织如何通过有效的行动逻辑来适应制度环境、为自己的行为赋予“合法性”。

2.3 研究方法与资料来源

本文采用文献研究法，研究资料主要来自于文献查阅所搜集的政策、文献资料。在知网、万方、Pubmed等数据库检索关键词“社区医养结合”“医养结合”“医养融合”来检索文献。通过中国人民政府网、中国卫健委官网检索政策文件。通过文献阅读与梳理政策文件，分析社区医养结合的制度环境以及构建参与主体的行动框架。

3 社区医养结合的制度环境分析

3.1 规制环境：政策支持与制度空缺问题并存

规制环境强调政治环境尤其是政府对于社区医养结合建设的影响。基于公众需求的政策价值取向[19]，会对政策的深度与广度产生影响。政府出于当下有限的医疗卫生和养老服务资源与无限的老年人健康与养老需求之间的矛盾，以及相对割裂的医疗体系与养老体系无法满足老年人需求的考虑提出医养结合策略，这是符合国民需求的价值取向。为此，我国政府高度重视健康养老，进行顶层政策设计，出台系列文件推进医养结合的发展。在明确“医养融合发展、促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭”的宏观发展思想下，构建多层次养老服务体系，提出多项强化医疗卫生与养老服务衔接的举措，对基本原则、发展目标、重点任务、保障措施、组织实施等进行了说明。同时给地方实施留有发挥与创新的空间，使地方可以根据本地区的资源禀赋制定发展模式。

但是当前社区医养结合政策设计存在一些问题，导致政策执行出现偏差。第一，社区医养结合涉及多个部门，协同治理出现困难。例如，《关于印发医养结合重点任务分工方案的通知》(国卫办家庭发〔2016〕340号)中明确各项任务的负责部门就涉及十几个部门。而且当前缺乏权威机构在多部门间进行协调管理，部门之间的管理权责界限不清晰。“政出多门”造成服务监管体制不健全、矛盾冲突频发。第二，相关配套政策的缺乏问题。通过政策梳理发现，顶层政策设计中只是给出发展原则，缺乏明确的实施细则来指导实践，导致“医”与“养”的协作往往流于形式，难以实现真正的融合。同时也在顶层政策梳理中发现医养结合管理标准、考核体系、服务质量监督等方面模糊。第三，政策设计中明确长期护理保险和医疗保险制度是医养结合发展的重要基础，但是相应的制度设计未能跟上发展步伐。长期护理中失能评定粗糙[20]、长期护理人才供给薄弱[21]、签约医疗机构提供的康复、预防、保健和护理等服务的医保报销政策当前还未有详细规定。第四，地方在实践中倾向于实行较为清晰的机构医养结合[22]，对于其他形式的结合如服务结合探索不够。

3.2 规范环境：社会期望与困境并存

规范环境强调社会环境对于社区医养结合建设的影响。社会期望是政策制定的重要推动力。从经济发展、人口结构、家庭结构、健康需求变化等因素来看[23]，社区医养结合的出现是符合社会期待的，可以满足老年人的基本生活、健康、情感等需求。

“物美价廉”的社区养老貌似有很大的发展潜力，但是我国“未富先老”状况严峻。老年人养老服务个人支付能力较低[24]使得养老服务企业提供的价格较高的项目利用度低[25]。因而养老服务提供主体的盈利不足，影响其参与积极性，制约着养老服务业务拓展和养老企业的可持续发展。同时，医养结合社区养老的签约医疗机构多为基层医疗机构，既要提供基本医疗服务还需要提供基本公共卫生服务，本身任务繁重。加入医养结合模式中工作量持续增加，资源困境逐渐凸显，在满足考核任务的情境下可能导致服务供给质量下降[7]。服务质量低或者供需错位会引起老年人对卫生服务供给不满意，降低对医养结合服务认同度。

3.3 文化—认知环境：服务供需双方的文化价值观与认知差距

该维度强调文化价值观和认知对于社区医养结合建设的影响。健康中国战略、健康老龄化的相继提出，营造良好的社会氛围，潜移默化影响社区医养结合各参与主体的认知，区分为服务的需方和供方。

从服务需求方看，受到传统观念和文化程度的影响，目前许多老年人的养老认知并没有发生很大的改变，主要是以家庭为单位的居家养老模式为主。而且因为“孝”文化的影响，子女较少会主动提出花钱为老人购买养老服务，以免被批判“不孝”。其次老年人对于新兴的养老模式认同感低、存有疑虑[26]，不愿意选择社区医养结合,同时也可能致使已经选择社区医养结合的老年人规范依从性低，从而引起老年人与社区、养老服务企业、医疗机构间的关系紧张、矛盾丛生。这可能与老年人普遍缺乏健康养老的观念和我国重医疗、轻预防的现状有关。

从服务供给方看，供给方的价值目标是选择经济效益优先还是选择社会价值优先将会影响社区医养结合服务质量[27]。以经济效益优先在短期之内虽然不会对医疗机构产生负面效果，但是从长远发展来看，社区医养结合机构将会忽视老年人真正的需求，供需不匹配、无法提供高层次的服务。社区医养结合模式提供的服务内容较为单一,实践中存在供需错位问题[22、28]，因此社区医养结合的服务供给主要是看机构能够提供什么样的服务而不是老年人真正需要什么服务。老年人实际需求在一定程度上受到忽视是医养结合社区养老流于形式的重要原因之一。

4 基于合法性的医养结合社区养老行动框架

当前医养结合社区养老制度环境存在支撑条件与困境并存的局面，需要在现有制度环境基础上，围绕医养结合社区模式的价值目标，调整参与主体的行动逻辑，不断适应与创造新的制度环境，来寻求发展的“合法性”。医养结合社区模式的参与主体主要包括政府、医疗机构、养老服务企业、社区、老年人及其家庭。

不同参与主体在制度环境“合法性”获取中各有行动(见图1)。规制环境强调组织合法性的基础是遵守“规则”，“规则”则是由政府通过顶层设计确定，来为服务供给主体解决发展困境和创造更有利的政策环境、制度环境和社会环境。规范环境强调社会期待对组织实践的约束作用，体现医养结合社区养老服务供给主体在顶层制度环境下，围绕老年人健康养老的社会期待如何行动。服务供方需要构建既能满足价值目标也能满足自身利益诉求的服务供给环境。文化认知环境强调文化价值观与认知对参与主体观念尤其是老年人及其家庭的传统养老观念的影响，充分发挥家庭支持作用，为医养结合社区养老发展创造条件。

5 具体行动解析

5.1 规制环境：完善顶层设计，促进政策环境、制度环境和社会环境

2019年国家将医养结合纳入基本公共卫生服务，因此社区医养结合带有“福利”色彩。但医养结合社区养老服务中政策统筹规划的作用需要强化，同时采取措施，确保社区养老服务和医疗服务的开展有据可依、有章可循。

首先，进一步明确医养结合社区养老涉及的不同管理部门的权责边界, 促进部门之间的配合与协作。其次，明确该养老模式的管理细则：明确参与主体的服务边界、权责范围；在管理标准、考核指标、绩效分配等方面形成明细的规范，约束服务主体行为。再次，建立完善医养结合社区养老的支撑机制：支持“互联网+”在医养结合模式的应用，通过信息平台，实现社区医养结合养老服务线上线下的连接、供需两端的沟通顺畅。同时，将符合条件的医养结合服务纳入医保报销范围，完善医保结算流程，提高老年人对医养结合社区养老服务的支付能力以及探索长期护理保险在医养结合中的重要作用。最后，在政策允许范围内激励社区等组织的创新,发挥主观能动性探索更加科学、有效的医养结合社区养老服务模式。考虑到当前国家并未对医养结合发展模式作出明确指导，而是给予地方政策灵活操作的空间，因此各地区、社区可以结合自身的人口状况、经济状况和资源禀赋选择合适的医养结合社区养老发展模式，避免出现“一刀切”“水土不服”的发展状况。

5.2 规范环境：完善医养结合社区养老服务供给

5.2.1 基于分工合作进行资源整合

任何组织都不可能独立拥有其所需要的全部资源，组织合作行为由此产生[29]。在合作中与其他组织进行资源交换，整合不同主体优势，形成资源规模效益。医疗机构与养老机构的传统功能设置存在明显的界限，“医院养不了老，养老院看不了病”是众多老年人养老面临的难题。如何促进医疗机构与养老机构的合作也是2013年以来国家对“医”“养”融合推进过程中的重要期待。在社区医养结合中，医疗机构、养老服务企业基于自身原有功能，进行功能互嵌、资源互补，共同为老年人提供能够满足其多样化需求的养老服务以及保障老年人在不同服务主体间转换时服务的连续性。

基于服务范围内老年群体需求来配置社区医疗资源与养老资源。一方面，医疗机构为老年人提供医疗、预防、保健、康复、护理等健康服务；同时拓展健康服务供给来源，缓解医疗机构工作压力。可以吸纳自由执业医护人员、职业养老护理人员、志愿性养老护理人员等来提供健康服务[30]。另一方面，养老服务企业和社区、志愿者等组织提供助行、助餐、助洁、助医等在内的基本生活服务和精神慰藉、文化娱乐等服务[31]。社区利用已有的信息平台，充分发挥资源协调的作用，及时在服务供需双方间传递消息，协调解决社区医养结合供需双方的矛盾。通过社区将医疗与养老服务“送”到老年人家门口。

5.2.2 基于老年人需求提供精准服务

老年群体作为社区医养结合服务获得者，是该模式发展的重要推动主体。他们期待以自己能接受的成本获得符合个人健康状况和养老需求的服务，并且随着老年群体健康意识的觉醒，他们开始从被动接受健康服务向主动表达健康诉求转变[32]，需求因素所发挥的作用也越来越大。传统养老服务模式下需求与供给间的差距与不匹配是社区医养结合出现的重要原因之一。医养结合社区养老是基于社区这个载体，社区与居民在长期的交往中已经形成较为稳定的关系，具有信任关系和获取社区居民需求的基础[33]，这本身是该模式能够推广的重要社会基础。如果老年群体的养老需求能够得到满足，社区医养结合的发展空间将会进一步拓展。

服务主体的异质性要求社区医养结合应以老年人需求为导向，基于健康状况与自理能力等因素，提供多层次、精准化的，与老年人生活需求、生理需求、心理需求相匹配的服务。确立“以人为本”的发展理念，服务内容与服务方式因人而异。首先对老年人的需求进行评估和分类，确定老年人需要的服务范围以及相应的服务供给主体，力求实现需求与供给间的精准匹配和服务转换的连续性。这样可提升老年人对于该养老模式的满意度与认同度，实现社区医养结合长期生存与发展。

5.2.3 实现各参与主体利益诉求

社区医养结合实际上是多元异质性主体间的合作[34]，虽然多元供给主体参与保证服务来源多样化以及促进服务质量提升，但是不同主体追求的利益存在不同，利益冲突将在外部环境的催化下演变成合作困境。经济学中的“理性人”理论认为参与经济活动的主体具有理性、利己的特征，利益是组织合作存在的根源[35]。社区“医”与“养”融合的建立，需要服务供给主体在平衡各方利益的基础上通过协调沟通，提高服务供给主体参与动力，最终实现机构利益、老年人利益、社会利益的共创。

对此，可以加强签约医疗机构、养老服务企业、社区养老中心以及街道工作人员间的沟通协作，建立并畅通参与主体间沟通渠道。在宏观发展方向以及具体政策引领下，参与主体在各自提供的服务范围内以为老年人提供满足其身体和心理需求的服务为统一的认知。在遇到利益冲突时,通过友好协商的方式找到解决问题的方法，增加组织抵抗风险的能力，维护组织长期稳定的发展。通过共建共享建立长期稳定的合作机制，最终实现机构利益、老年人利益、社会利益的共创。政府加大对医养结合社区养老的财政投入，将资源向基层社区倾斜，基层医疗机与医疗需求，缓解家庭照顾压力和老人健康养老问题，最终增进社会利益。

5.3 文化-认知环境：促进老年人及家庭的社区养老价值认知

当前，大多数老年人对于医养结合的服务理念还未形成正确的认知，以致该模式的服务需方认同感低，继而影响家庭对于该模式的想法。因此转变老年人传统观念是当务之急，宣传健康养老的理念、激发社区医养结合的市场需求。此外也需要转变家庭的思想，因为家庭规模的缩小，子女照顾老人心有余而力不足。花钱为老人购买养老服务并不是“不孝”的行为，而是为了老人能够更好的养老，安享晚年，积极发挥家庭对于老年人选择医养结合社区养老的精神与经济上的支持作用。

通过加大宣传来改变老年人及其家庭关于该养老新模式的认知。可以通过社区讲座、宣传栏、标语、传单等传统宣传方式，也可以使用老年人新闻乐见的方式，比如广场舞。歌曲等方式来宣传相关理念。此外，因为老年人的养老模式选择具有从众心理，一个老年人的养老服务经历与感知会影响其社交圈内老年人的选择[36],所以可以定期组织老年人到医养结合社区养老机构参观，与在社区中享受医养结合服务的老年人沟通交流，进行深入的了解，提高他们的接受度与认同感，让老年人认识到社区医养结合是实现健康老龄化的良好选择。

6 结语

社区医养结合是我国积极应对老龄化的重要途径，因此政府大力支持与推动其发展，为其构建良好的政策环境。但是现实发展中，该模式面临着来自政策、社会、服务供需双方的问题，需要针对性地解决来自各方的问题。本文对社区医养结合追求合法性的行动进行探究与分析，以期协调各方关系，促进医养结合社区模式的发展与完善，为我国老年群体提供更加优质、全面的医养服务,使“医”与“养”真正地在社区得到融合。