全民免费医疗制度的法理构建

聂宇璨,刘 涛

(1.苏州城市学院 社会服务系，江苏 苏州 215000；2.中交二航局武汉航科物流有限公司，湖北 武汉 430076)

构建和实行全民免费医疗制度具有如下的紧迫性：首先，党和政府重视人民的就医问题。其次，看病难且贵也亟需全民免费医疗制度的建立。医疗资源分配不平衡，不同地区之间的医疗技术水平差异很大，而且这种现象在我国广泛存在，很难解决。最后，公费医疗对象的特定性与现行医疗保障的短板需要构建全民免费医疗制度。我国公费医疗自1952年就开始实行，对象是国家机关的相关工作人员，这违背了社会主义平等的本质观念。所以我们需要构建全民免费医疗制度。

一、构建全民免费医疗制度的正当性

(一)实现全民免费医疗制度：为保障公民的生命权之必须

动植物都具有生命，国内外大多数学者将自然人作为生命权的主体，生命权属于最基本的人权。[1]生命权是自然界赋予的，不需要后来的法律规定，法律可以维护和保障生命权。生命权是第一性权利，没有她，其他权利无从谈起，所以必须被有效保障。生命权是每一位公民所拥有的权利，主要指保障生命的存在，生命权对于公民而言是一种权利，对国家而言是义务。[2]我国其他法律也对生命权予以保障，民法典中的人身权便是对生命权尊重的一种表现形式。全民免费医疗制度是保障公民生命权的必然选择，是维护生命权的重要方式和重要途径。自然人的生命权需要维护，需要依靠全民免费医疗制度的构建与实现。生命权具有其特殊的使命，也具有其独特的特征。

全民免费医疗制度可以更好地保障生命权，当患者面临生命危险时，国家免费提供医疗救助，患者可以很快康复获得健康。全民免费医疗制度可以保护生命权这个第一性的权利，让公民生命存在，是公民享有其他权利的基础。依法履行纳税义务是公民的义务，同时伴随着全民免费医疗制度的不断推进过程中，需要缴纳医疗保险。全民免费医疗制度是影响公民就医权利与义务的集合，对公民的权利和义务进行整合，重新分配权利。对于国家而言，提供全民免费医疗服务应当作为国家的义务。当然，全民免费医疗制度不能仅依靠国家，公民需要在享受权利的同时积极履行义务。国家管理在一定程度上牺牲了公民的部分权利，在这个过程中遵守比例原则，更少侵害公民的权利作为国家行使管理职能的管理准则。全民免费医疗制度就是贯彻落实权利义务理论，也是在权利义务理论作为支撑理论的基础上形成的。

(二)全民免费医疗制度的目的：保障公民健康权

全民免费医疗制度的目的就是保障公民的健康权，国民只有健康权才能拥有更好的发展权，更是实现其他权利的重要基础。[3]文艺复兴后，欧洲的启蒙思想家不约而同地提出天赋人权的思想主张。人权在第四位阶上主要表现为生命权、健康权、环境权与和平权。[4]政府主导的公共卫生模式，在新中国成立以后产生了较好的效果。通过政府的努力，新中国实现了覆盖广、效果好的中国特色公共卫生管理模式，更好地保障了国民的健康权。[5]中国特色的卫生管理模式存在的目的就是医治患者，保障国民的健康权。健康中国的主体是中国国民，全民免费医疗制度推动健康中国实现。[6]

全民免费医疗制度保障健康权，当国民出现疾病时，国家医疗卫生服务机构免费提供医疗，患者就诊途中不出钱能够得到医治。这是全民免费医疗制度的重大制度优势，国民可以行使免费医疗的权利，通过一定的方式和合理的手段，实现看病少花钱甚至不花钱的目的与愿望。健康权不仅仅是国民的私权，而且带有很大的社会属性。[7]任何组织或个人不得侵害他人的健康权，否则应当承担相应的法律责任。国家积极承担责任，综合运用多种方式多种手段来维护公民的健康权。全民免费医疗制度维护患者的健康权，国民没有健康权，人身处在各种威胁之中，也不能得到发展。国家通过免费医疗制度维护公民的健康权，健康权于法而言能够得到有效的保障。健康的国民会创造出安宁的国家，这也是新时代背景下强国发展的必由之路，更符合人民中心论思想。[8]

(三)全民免费医疗制度推动公共服务均等化：实现平等权

艾德勒说，判断两个事物是否平等的关键在于两个事物放在一个天平的两侧，天平不向两侧任何一方倾斜，此时得出两个事物平等的结论。[9]平等代表着国民可以依法享有权利和履行义务的自由度。[10]全民免费医疗制度就是促进医疗资源分配平等的制度，规范医疗资源合理分配。全民免费医疗制度落实医疗平等权的权利理论，让所有患者都享有医疗平等权。

医疗面前人人平等。这种就医平等主要体现在两个方面，一是所有的人之间是平等的，他们应当享受到同样的权利，履行对等的义务。对弱者予以特殊的保护不违反平等原则。享受平等的医疗权利是一个社会稳定的重要表现。[11]二是所有人的医院提供的就医机会是平等的。平等就医权是针对患者而言，患者在就医的过程中，不会因贫富差距、户籍而给予差别对待，平等享受医疗资源，这是政府推动服务均等化的重要举措。在病房住宿上，富裕的国民可以多出钱优先选择；在饮食上，富裕的患者可以有营养师照料。全民免费医疗制度的平等理论主要表现在就医的机会平等和医疗资源平等上，平等理论支撑全民免费医疗制度建立。我国目前的就医机会是不平等的，医疗改革的最终目的就是要实现所有国民就医机会的平等，病有所医是国家和个人的目标。全民免费医疗制度的实践路径就能够更好地保障国民的平等权，他们有选择自己医生的自由，也能够平等地享有就医机会。全民免费医疗制度涉及国民的切身利益，与每一个社会个体息息相关。国家和政府应当保障国民的平等权，推动社会的进步。国家应当积极承担在全民免费医疗制度构建中的责任，这也能缩小国民之间的贫富差距，推动社会群体走向共同富裕。

二、我国现行医疗制度的局限性及其检审

(一)公费医疗患者过度医疗

公费医疗在我国起源较早，因为计划经济体制，早在1952年我国就曾经对国家机关的部分工作人员实施了公费医疗的政策。公费医疗是计划经济的产物，他们就医的费用全部由国家承担，个人几乎不用承担任何费用的就医方式。公费医疗在我国一直存在，持续到今天，依然还有这种就医的方式。很多人都对此制度表示质疑。[12]据了解，由于职工、居民医疗保险制度的发展，社会医院想通过参保患者盈利比较困难，甚至有些医院收治参保患者出现了亏损，因此社会医院都会将享受公费医疗待遇的患者当成优质资源，提供最好的住院环境、提供最新的检查手段及治疗方案、保证最新的药物。这其中很大程度上就是过度治疗。甚至出现公费医疗的患者住进医院，院方将可能用的，都用在公费医疗的对象上，过度检查、过度用药、过度治疗，给患者也带来了很多不必要的痛苦，也造成了大量的医疗资源浪费。这种过度医疗对个人健康、社会和谐、国家稳定都有损害。

(二)报销对象的特定性

在我国的部分地方，机关事业单位依然沿用计划经济时期遗留下来的公费医疗制度，这种制度待遇高，过度消费惊人，资源浪费严重。公费医疗的对象仅限于一定级别的公务员，普通人不在此行列之中。即使在公务员系统内部，也并不是所有的公务员都能享受到这种待遇，只有少数公务员能够享受到。公费医疗不缴费却享受超高的待遇，在该制度内部，医疗待遇依照行政等级而定，医疗待遇成为行政官员地位和身份的象征。有学者认为公费医疗其实是一种变相的“超国民待遇”，这种只有一小部分公民享受到公费医疗的现象，违反了平等原则，改变这种现状是有必要的，应当在我们的医改中废除这样的特殊制度。所以，我国很多省份采取了改革措施，取消了公费医疗的制度，但是仍然还有很多省份采取公费医疗制度。

这种只由特定对象享受到公费医疗的人数只占全部国民的一小部分，扩大享受公费医疗的覆盖面，不断加大就医公民医疗费用报销的比例，让更多的公民享受到接近免费医疗的医疗服务。建立全民免费医疗制度可以有效地缓解此问题。在公费医疗制度下，受计划经济体制影响，遗留下来不平等的医疗制度，大部分企业职工按照个人和企业共同缴纳医疗保险的途径来参加医疗保障。与此同时，公职人员和事业单位的工作人员由国家财政统一缴纳医疗保险等相关医疗费用，二者实际享受的医疗服务待遇存在巨大差距，造成劳动者间的不平等。此外，公费医疗不并入城镇职工医保，造成管理成本的增加，也增加了国家的财政税收负担，监督上漏洞百出，也不利于管理公费医疗的财政支出。

(三)我国城乡医疗保障中存在的问题——以豫南G县为例

第一，报销比例整体而言偏低。以豫南G县为例，通过实证考查得知，居民就医的起付标准和报销的比例是存在问题的。

2019年度参保居民住院起付标准和报销比例如表1：

表1 2019年度参保居民住院起付标准和报销比例

首先，总体上报销比例随着医院级别的上升而降低。就医医院的级别低，报销的比例大。普通感冒治疗，住院医药费也可得到报销。但是，得大病，报销比例不高。

其次，省外就医的报销起点高。有在外务工的人员，为了务工和生活的方便，生病在外地医治，在低级别的医院就医，就医费用没有达到报销起点，无转诊意见，不能报销。如果他们在自己的医疗参保地就医，可以得到报销，这也加重患者看病成本。而且，在省外不论选择就医医院的级别，统统按照省级三级医院的报销起点计算。这对于在省外居住的外省非本地参保人口是不利的。现行市场经济体制和国家经济发展需要大量的劳动力，在治疗疾病的过程中，他们不能享受到与家乡同等的医疗待遇，看病贵的问题依然得不到解决。

最后，年度最高支付额度限额为15万元。仅仅对于下列四类人群：一为建档立卡贫困人口、二是特困人员救助供养对象、三类为城乡低保户、四类为困境儿童；他们大病能够享受到困难群众大病补充医疗保险待遇。这四类人口在医院报销以后还能继续按照一定的比例继续报销，经计算，最终报销的比例可以达到90%。而这四类人口以外的人，他们是有治病报销的上线，每人年度报销的总额不能超过15万元，这一规定对这四类人口以外患大病的人来说，无疑是雪上加霜。现行医疗改革的出发点是不再让普通国民有病没钱治，而这一具体的规定又不能解决普通群众看大病贵的问题。设置的最高限额对于这些患大病的国民，他们不具有二次报销的资格，所以还是看病贵。

第二，报销的用药范围过小。国家《药品目录》中的西药和中药分为“甲类药品”和“乙类药品”。“甲类药品”是常见类型药品，价格总体而言偏低，为一般患者所能接受的合理价格的药品。“乙类药品”与“甲类药品”在药品性质上具有一致性，但是该类药品的价格略高于“甲类药品”，也能够为一般的患者所接受。“丙类药品”指的多为保健药品、新出的药品，根据国家医保政策此类药品是不予报销的。甲类药1 900种全部有报销比例，乙类药800种只报销10%-30%，丙类药200 000种(大病进口药特效药全在这)不能报销，需要患者自费。甲类药与乙类药合并在一起2 700种，而丙类药具有200 000种，可见报销与不报销的药差别有多悬殊。乙类药品和丙类药品很多都是对临床病人是有用的，当这些药需要被病人治疗使用时，却不能报销，加重了病人的治病负担。

自2020年9月1日起，明确了几类不纳入《药品目录》的药品，包括：主要起滋补作用的药品、含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品，保健药品，预防性疫苗和避孕药品等等。

三、我国实施全民免费医疗制度的可行性

(一)现有筹资机制可以负担

近年来，随着我国基本医疗保险制度的逐步完善，医保基金总体运行平稳，基金收入持续增长。从2019年1月1日起，将基本医疗保险费等各项社会保险费交由税务部门统一征收。《2019年医疗保障事业发展统计快报》由国家医保局整理并编写出版，该报告显示我国保险基金年末累计结存的余额近27 000亿元。所涉及到的参保人数截至2019年年末接近13.5亿人口，参保人口占据我国人口总数的95%左右。与往年同期相比，职工医保人数增加近3.3亿人，比上一年度增加10 000万人，增长率几乎达到4%；与此同时，我国的城乡居民参加人数10.25亿人口，较去年同期减少270万人，降低千分之三。在出生率相对稳定的年份，说明我国的城市化水平有所提升。我国有2.4亿在职工作者，比上年度增加900万人；离退休工作者8 700万人，比上年度增加300万人。在职职工的增长数量远远多于离退休人员的增长速度。医保基金的收入与支出方面，2019年的基金额度收入比支出多4 000亿元，年度积累余额27 000亿元。医保基金的总收入额度达到23 000亿元。参保的个人账户余额近8 000亿。全年城乡居民基本医疗保险基金年末累计结存5 061.82亿元。在目前情况下，通过支付制度改革，有效遏制过度医疗，减少医疗资源浪费，进一步降低医疗费用；同时进一步增加政府卫生支出占GDP及财政总支出的比重，全民基本免费医疗的筹资在现有条件下可以实现。从国内改革看，陕西省神木县实行免费医疗，年人均医疗筹资不到400元，按照这一标准和全国13.6亿人口计算，现有医保基金收入状况完全可以支撑全民基本免费医疗的实现。

国家的财政收入主要来源于全体国民的纳税，用于国家的经济建设中，提升国家的基础设施质量，财政收入的一部分用在国民的医疗服务上不违反国家财政的性质与要求。财政收入属于公共产品，财政的盈亏均衡是政府稳定的重要支柱，也是社会稳定的基础。[13]

(二)现有医保体系可以支撑

“新医改”启动至今，覆盖中国城乡的基本医疗保障体系已经形成，现有基本医疗保障覆盖率已基本实现全民覆盖。根据国家医疗保障局的数据，在医疗保险覆盖面方面，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数达135 000万人，其中参加职工基本医疗保险人数33 000万人，参加城乡居民基本医疗保险人数102 500万人；在参加职工基本医疗保险人员中，在职职工24 000万人，退休人员8 700万人。我国已经构建起了世界上最大的医疗保障体系，惠及了占全球人口约19%的中国人民。[14]全国基本医疗保险参保人数超过13亿，基本实现了全覆盖。全民医保体系的逐步完善，为实施全民基本免费医疗提供了支撑和保障。

伴随着我国改革开放的不断深入，医疗保障主范围不断扩大，越来越多的国民享受到医疗保障制度带来的福利，社会的福利制度逐渐成为全民共享国家福利的重要途经。改革开放使我们国家发生了翻天覆地的巨大变化，中国医疗卫生体制也在改革中不断前行，进行深入的实践与探索。在过去的20年，中国医改取得的主要成就之一，就是实现了基本医疗保障制度的全民覆盖，总体健康水平显著提高，为全面实施健康中国战略和全面建成小康社会奠定了制度性基础、创造了保障性条件。如果说过去的时代，中国医疗保障制度建设是“从无到有”的创造过程，新时代中国医疗保障制度建设的任务就是“从有到优”的优化过程。

(三)改革现有医疗支付制度

医疗服务支付方式的设计是整个医疗保障制度的关键环节，控制供方行为是国际上抑制医药费用过快增长的重要手段。全民基本免费医疗使得政府成为“第三方付费”的主体，也使得支付制度改革具有可操作性。对政府，并不需要改变现有医疗保障体系，而仅仅是改变支付方式，由按项目、按服务付费的后付费支付方式，转向按人头、总额预付的预付费支付方式，从而使医疗机构在控费中发挥主导作用，承担医疗费用的超支风险，规范医疗服务行为，回归医疗机构的公益本质。国务院办公厅更是在2017年提出，医疗市场中政府宏观调控与市场调节需要国家来整体把控，医药价格与患者支付医疗费用的方式都必须在阳光的照耀下进行，推出中国式医保DRG,由此形成以“医疗医保对话-发挥市场定价作用-建立激励相容补偿机制(医疗非交易)”为核心词的“一法两规”的社会治理架构。

(四)国内外成熟经验可借鉴

免费医疗方式是国际社会医疗卫生服务的主流，绝大多数国家都采取免费医疗的方式，也越来越成为各个国家的医疗追求和医疗目标。从国际上看，欧洲国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦、芬兰、西班牙，南美国家如巴西、智利，北美国家如加拿大、古巴，亚洲国家如印度、朝鲜等，都实行全民免费医疗制度；美国、日本等则针对特殊群体实行免费医疗。国外实施免费医疗已经积累了非常成熟的经验。国外多数国家采取的都是免费医疗的治疗方式。从国内看，陕西省神木县、湖南省桑植县等进行免费医疗的试点，为解决“看病难、看病贵”问题提供了积极的探索和借鉴。[15]福建省三明市医改就有着免费医疗的某种影子。从国情出发，探索适合我国医疗服务发展现状的全民基本免费医疗制度是可行的。

四、结语

国家医保局在贯彻党的“共建共治共享社会治理格局”方面打开了局面。但是，我国尚缺乏社会治理的法律体系和司法制度，建机制、立法制是完善全民医保的重大任务。城乡居民基本医疗保险、职工医疗保险、公费医疗等等现行医疗制度，都在提升报销的比例，扩大国家支付的力度，就是在向免费医疗迈进。我国的医疗改革经历了多个阶段，都很难走出既要看病不贵又要看病不难的困境。医疗卫生改革的力度会越来越大，医疗卫生改革会推动国家改革，医疗卫生事业只是国家改革的一个方面。我国的医疗改革历经几个阶段，跨越几十年的时间，从横向和纵向上都在为医疗科学发展做准备。在我国医疗改革的同时，人民的就医条件得到了很大程度的改善，但是仍然存在很多问题。国外全民免费医疗制度经验告诉我们，唯有全民免费医疗才是医疗改革的最终目标和落脚点。