预康复护理路径在肠内镜下黏膜切除术病人中的应用

张 曙，曹松梅，韦玉洁，黄 菊

1.江苏大学附属医院，江苏212000；2.江苏大学附属第三人民医院

内镜下黏膜切除术(EMR)目前已成为治疗肠息肉的主要术式。但因其手术规模小、住院时间短、护士关注度不够、病人不够重视以及依从性差等原因，病人易出现术前肠道准备不充分，从而影响术中视野和手术安全，出现术后出血等并发症，导致病人需要2次入院或2次手术，加重了病人经济负担，影响病人舒适度及满意度[1]。研究报道，病人肠道准备不合格率达9.4%～39.1%[2-3]，1%～7%的病人会出现术后迟发性出血[4-7]。因此，应用有效的护理方法对保证内镜下黏膜切除术顺利实施和预防并发症有着积极意义。预康复是为优化病人运动功能能力，增强个体功能储备，使病人更好地承受手术应激而提出的术前管理策略[8-9]。为了弥补内镜下黏膜切除术前病情评估和肠道准备的不足，提高手术质量，预防术后并发症，本研究拟通过积极的预康复护理路径，对内镜下黏膜切除术病人进行干预，探讨其临床应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年8月—2020年12月我院预约实施肠内镜下黏膜切除术的60例病人设为对照组，其中，男31例，女29例；年龄35～78(44.38±2.65)岁。2021年1月—2021年5月我院预约实施肠内镜下黏膜切除术的60例病人设为观察组，其中，男34例、女26例；年龄38～80(45.21±2.61)岁。纳入标准：①肠镜报告符合肠息肉诊断标准；②组织病理学资料确诊为肠息肉；③符合内镜治疗日间手术指征；④同意并接受日间手术治疗(住院最长时间不超过48 h)；⑤自愿参与本研究,并签署知情同意书。排除标准：①病理诊断为恶性病变；②肝、肾功能不全；③合并精神障碍疾病。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予常规术前护理模式。预约手术日期后，预约护士提前1 d电话通知病人住院手术要求，嘱手术日晨禁食、禁饮。住院后，结合本科室实际情况制订合理的临床护理路径单，对病人进行临床护理路径管理[10-11]。第1天上午，予病人行入院指导，检查病人各项手术指标是否合格，行内镜下黏膜切除术健康教育，予行术前肠道准备指导，告知术后注意事项，护士与病人沟通，进行心理护理，缓解病人对手术的顾虑与恐惧。第1天下午，予病人内镜下黏膜切除术术后病情及并发症观察，完成常规术后治疗用药，满足病人术后基本生活需求及心理护理。第2天，继续观察病人术后生命体征和腹部体征，予术后活动、饮食、生活健康宣教及出院指导。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上给予院前预康复护理。

1.2.2.1 评估病人

当病人预约床位时，预约护士除了登记病人住院信息外，还需评估病人病史，尤其是影响肠道清洁度的相关因素，如便秘、胃肠动力不足、年龄、痔疮等，作好标记，并根据评估结果预制定个体化肠道准备方案。

1.2.2.2 预心理护理

虽然预约住院的病人均经过肠镜检查，但在行内镜下黏膜切除术之前，仍会产生很多不良情绪，如精神焦虑、紧张等。预约护士应及时与病人沟通，了解其心理状态，详细宣教内镜下黏膜切除术术前及术后相关知识及注意事项，向病人发放健康宣教手册，让病人扫描肠道准备及手术介绍视频二维码，使病人在等待住院前对内镜下黏膜切除术肠道准备要求及手术注意事项有更直观和清晰的了解，消除病人的担忧、恐惧以及紧张的情绪。

1.2.2.3 肠道预准备

①普通病人根据病人预约天数由预约护士提前3 d电话提醒病人，嘱其内镜下黏膜切除术前3 d内摄入清淡、易消化的少渣、低脂、细软流质、半流质食物，避免吃菜叶或带籽的水果，可吃豆制品、蛋、奶类及肉类等。术前1晚进餐后禁食，术日晨来办理住院手续。②对合并糖尿病的病人，在预约时充分了解病人血糖水平以及使用药物、胰岛素情况，在控制好饮食的情况下，促使其血糖平稳，并发放血糖监测记录单，指导其自测血糖，并每日记录2次。告知住院后会将其手术尽量安排在当日下午14:00左右，解除其顾虑。嘱其术日晨无须注射或口服降糖药，在手术8 h前允许进少量流质饮食，术前4 h严格禁水，并嘱其自备糖块，以免发生低血糖。③对于合并痔疮的病人，嘱其排便后清洗肛周，涂抹马应龙麝香痔疮膏。④合并轻度便秘者，术前晚饭后予口服复方聚乙二醇电解质散一盒溶于1 000 mL水中，并多饮水，嘱病人将最后一次排便情况用手机拍照，住院时给护士查看。⑤对合并高血压的病人，发放血压监测记录单，告知病人每日2次测量血压并做好记录，嘱病人术日晨可饮少量水服用降压药服。⑥对于高龄病人，在预约住院时，同时给予家属宣教内镜下黏膜切除术的相关知识，取得配合。嘱家属术前、术后陪伴病人身边，防止意外的发生。协助病人家属手机设置备忘提醒，包括内镜下黏膜切除术前饮食注意事项、禁食禁水时间及术前物品准备等。⑦术前1 d由预约护士再次电话评估预约病人的一般情况，如不符合第2天住院手术指征，及时与首诊医师联系，进行干预[12-15]。

1.2.2.4 并发症的预康复

内镜下黏膜切除术虽然为较小的日间手术，但该手术仍会由于个体差异、息肉大小、基础疾病等，有发生感染、出血、穿孔等并发症的风险。其中以出血最为常见，即刻出血通常在息肉切除术后立即发生，大多可在手术过程中进行止血处理，而迟发性出血发生于术后数小时至2周内。迟发性出血较难预测，在病人来院预约手术时即着重针对该并发症进行预康复护理[16]。主要通过口头、书面、网络等多种形式对病人进行相关知识指导；予健康宣教术后卧床休息时间、活动要求及饮食开放的时间和进食种类；告知术后1个月内禁止剧烈运动，避免长时间用力下蹲或做屏气动作，不做重体力劳动[17]。保持大便通畅，避免用力排便，如有便秘症状，可以借助药物辅助排便，并且养成按时排便的习惯；做到劳逸结合，调节情志，避免情绪剧烈波动。

1.3 观察指标

1.3.1 肠道准备情况

采用波士顿评分表[18]判定两组肠道准备情况。该量表总分0～9分，8～9分表示优，即病人全肠道清洁无残渣、解剖结构清楚，且视野清晰；7分表示良，即病人肠道仅存在少量粪水，较为清洁，不会影响观察；≤6分表示肠道准备不佳，即病人肠道存在较多粪水或稀便，不能进镜观察或只能观察到小部分肠黏膜。肠道清洁优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.3.2 焦虑状况

应用焦虑自评量表[19]比较两组手术前后的焦虑状况。该量表共20个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，<50分为正常，得分越高，表示病人焦虑程度越严重。

1.3.3 满意度

在病人术后出院前采用我院自制病人满意度调查表比较两组满意度。该量表包括就医流程、护士服务、健康教育等共10个条目，依据Likert 4级评分法，“非常满意”计4分，“满意”计3分，“基本满意”计2分，“不满意”计1分。总分为40分，得分越高，表示病人对护理服务的满意度越高。

1.3.4 并发症情况

病人出院后1周给予电话随访，统计两组内镜下黏膜切除术后常见并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肠道清洁度(见表1)

表1 两组肠道清洁度比较 单位:例(%)

2.2 焦虑(见表2)

表2 两组焦虑情况比较 单位：分

2.3 护理满意度(见表3)

表3 两组护理满意度比较

2.4 术后并发症(见表4)

表4 两组术后并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

肠息肉是目前临床上较为常见的一种肠疾病，病人可占肠镜检查的 16%以上[20]。内镜下黏膜切除术作为一种及时、高效的治疗方式，已成为预防肠癌的关键所在[21]。临床上，因该手术的针对性与时限性已将其纳入临床护理路径对病人实施护理。但临床护理路径是局限于病人在住院期间的护理模式，对于该类住院时间短的日间手术，易导致病人手术准备不足、对疾病知识知晓率低、主动参与手术恢复能力弱等缺点。本研究将院前预康复与住院护理路径相结合，尤其在术前评估和术前管理上进行了较大的改变，在病人预约手术时即将其纳入手术管理，使护理时间前移，弥补了临床护理路径术前护理的不足。同时，仍有效发挥出临床护理路径的明确针对性，对内镜下黏膜切除术病人有计划、有预见性地护理，让病人主动参与到手术过程中来，做好手术的自我身心准备，使病人满意度得到提升。

3.1 预康复护理路径可提高肠内镜下黏膜切除术病人肠道准备度

预康复护理是较新的护理方式和手段，本研究通过预康复护理路径对内镜下黏膜切除术病人围术期进行优化，利用病人预约手术的院前等待时间，对病人进行自身因素和治疗因素的综合评判，尤其对于内镜下黏膜切除术影响较大的肠道准备清洁度进行预护理。针对年龄、体质指数、便秘、糖尿病、手术史、药物等肠道准备质量的影响因素采取积极、有效的护理措施，降低了手术风险及手术的难度。本研究结果显示，观察组肠道准备清洁度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),说明通过术前肠道的预准备可以有效提高病人肠道准备质量。

3.2 预康复护理路径可缓解肠内镜下黏膜切除术病人焦虑情绪

内镜下黏膜切除术的病人经历了肠道检查后才决定手术与否，虽然手术方式与肠道检查相同，但对于病人来说，总会或多或少出现焦虑等心理问题。为此，在病人来院预约手术时即予评估病情，给予病人采取多种方式和途径的心理护理，通过图文、视频、多媒体等多方式的健康教育，待病人住院后依据临床护理路径对其实施手术管理，使病人自准备住院始全程均能获悉手术相关知识，加深了病人对手术的理解度，提高了病人对手术的认知和应对能力，也有效缓解了病人焦虑等不安情绪，提高了手术的配合度，减少了内镜下黏膜切除术后并发症的发生率[22-23]。本研究结果表明，观察组术后焦虑得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 预康复护理路径可减少肠内镜下黏膜切除术病人术后并发症，提高病人满意度

本研究结果显示，观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);对照组术后发生2例迟发性出血，原因主要是术后活动量过大和过早开放饮食所致。而观察组无出血并发症发生。表明预康复护理路径可减少内镜下黏膜切除术病人术后出血等并发症，从而达到促进手术恢复的目的,提高病人满意度。

4 小结

综上所述，预康复护理路径应用于内镜下黏膜切除术可提高肠内镜下黏膜切除术病人肠道准备度，缓解病人焦虑情绪，降低病人术后并发症，提高护理满意度。今后仍须在实践中不断学习、探索和总结，使其更具有科学性和实用性。