乳腺癌幸存者参加体育锻炼影响因素质性研究的Meta整合

王青青，苏晓雨，杜慧姣，彭玉晓，刘风侠

河北医科大学第四医院，河北050017

2018年全球癌症统计数据显示，乳腺癌是女性最普遍的癌症，是癌症死亡的主要原因[1]。体育活动水平与乳腺癌发病率、癌症特异性和全因死亡率之间存在相关性[2]，也与乳腺癌幸存者生活质量相关，提高体育活动水平是作为改善癌症幸存者生活质量的重要策略之一[3]。美国运动科学院对癌症幸存者的运动指南为每周中等强度150 min(或每周高强度75 min)的有氧运动和每周2次的阻力训练[4]，但乳腺癌幸存者遵守运动指南的依从性普遍较差[5]。本研究采用Meta整合的方法对乳腺癌病人从事体育锻炼的动机和障碍因素相关主题的质性研究进行整合，为临床实施针对性运动干预指导提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

①研究类型：采用包括现象学研究、扎根理论研究、民族志研究、叙事研究等各类质性研究方法的文献；②研究对象：乳腺癌幸存者，包括正在接受治疗和治疗结束的乳腺癌病人；③感兴趣的现象：乳腺癌幸存者参与体育锻炼的影响因素。

1.2 文献排除标准

①无法获取全文或数据不完整的文献；②重复发表的文献;③非中、英文文献。

1.3 文献检索策略

系统检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、MedLine、Web of Science、OVID。检索时限均从建库到2021年6月。中文检索词包括:乳腺癌/乳腺肿瘤/乳腺癌病人/乳腺恶性肿瘤；康复/康复锻炼/运动/锻炼/体育锻炼/体育活动;体验/认知/需求/感知/依从性/障碍/动机;质性研究/现象学/访谈；英文检索词包括：breast neoplasms/breast cancer,exercise/physical activity/rehabilitate,qualitative research/qualitative study,motivation/ experience/feelings/needs/adherence/barriers。

1.4 文献筛选和质量评价

1.4.1 文献筛选和资料提取

由2名研究员独立按照文献纳入和排除标准进行文献筛选、资料提取、方法学质量评价，最后再进行交叉核对。资料提取的内容包括作者、年份、国家、质性研究方法、研究对象的特点、感兴趣的现象及主要结果。

1.4.2 文献质量评价

由2名研究员独立采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6]对纳入研究的文献进行评价，全部满足则评为A级，部分满足则评为B级，完全不满足则评为C级，最终纳入B级及以上的文献。意见不一致时由院内循证护理小组进行裁决。

1.5 Meta整合

本研究采用Meta整合中的汇集性整合方法[7]对结果进行整合，汇集性整合收集主题、隐含的意义、分类等研究结果，并依据其含义进一步整合、汇总，使其更具有针对性、说服力和概括性。

2 结果

2.1 文献检索结果(见图1)

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

(续表)

2.4 Meta整合结果

通过反复理解和分析，从纳入的14篇文献中提炼出57个研究结果，将相似结果归纳组合为9个新类别，并综合成4个整合结果。

2.4.1 整合结果1：乳腺癌幸存者的身体负担

乳腺癌病人在治疗期间，报告较多的症状负担，包括淋巴水肿、体重增加、身体形象改变、肌肉和关节疼痛、疲劳和周围神经病变等，身体状况会限制他们参与体育活动(“我试过锻炼，但我的背痛，我的腿发抖，我真的无法集结太多的力量。没有力气，现在连膝盖都疼，所以很难做到体育锻炼[19]”)。随着化疗次数的增加，副作用对病人的影响也越来越大，尤其接受紫杉烷类单药治疗的病人(“我也有紫杉醇治疗，它影响了我的手指和脚下的神经。就像他们睡着了一样，或者像是针扎着走[9]”)。乳腺癌病人使用芳香化酶抑制剂治疗期间会出现肌肉骨骼疼痛症状，病人无法进行体育活动(“我46岁，走路时就像一位80岁的老人[17]”)。乳腺癌幸存者均报告存在疲乏症状，她们没有体力进行体育锻炼(“就像我在沙发上摔跤，只是懒洋洋地躺着……当我累了时，我无法处理任何事情[19]”)。

2.4.2 整合结果2：对于体育锻炼的态度和信念

2.4.2.1 病人情绪低落，锻炼效能降低

乳腺癌病人的情绪受到治疗的影响，压力增大和失落感对其参与体育活动的动机产生负面影响(“我没法坚持运动，我不是一个爱运动的人，而且手臂即使活动不好也没有太大的关系， 谁叫我不幸生病呢？而且，还不知道能活多久呢？[19]”)。病人缺乏动力和意志力，对于体育锻炼比较懒惰，运动锻炼参与度低(“我不喜欢运动，所以我不是特别活跃。我每周会去散步几次，但也就到此为止了[11]”)。乳腺癌幸存者进行体育活动的效能受到他们对自我身体能力怀疑的限制，认为自己的身体能力比治疗前低，在治疗后开始体育锻炼的困难较大(“一开始，当我完成治疗时，我很难进行身体活动。我有更多的恐惧，而不是真正的自信[8]”)。

2.4.2.2 参加体育锻炼的积极体验和期望使得病人积极锻炼

乳腺癌病人运动体验较好，体育锻炼能使病人愉快，重获正常生活(“运动后，我感到一种活着的快乐[19]”)。病人在运动后躯体和心理状态的积极变化是他们参与体育锻炼的动机[“体育锻炼激励我感觉更好……我在身体和心理上感觉好多了。更活泼，好像更有力量，更有活力，这就是我的动力[8]”“我认为(锻炼)可以帮助缓解压力。 它只会让你对自己感觉更好”]。病人想要恢复正常生活状态的心理激发了病人进行积极锻炼，他们对运动后的积极效果寄予厚望，并坚信锻炼对他们有益，会有助于他们早日康复，降低癌症复发率(“以前我无法反手扣衣服，不能上举，现在活动自如了，精神好了，心情也好了[18]”)。

2.4.3 整合结果3：社会家庭因素

2.4.3.1 社会角色

乳腺癌病人多为女性，重返工作岗位和家庭责任使得病人缺乏时间去体育锻炼。工作的女性乳腺癌病人也表示在制定“优先事项”时会将锻炼活动置于次要地位[“障碍是时间管理，因为我正处于重要的职业时刻，所以我选择 (搁置)运动……我把它 (运动)作为最后的优先事项[8]”]。传统女性，扮演包括“伴侣”和“母亲”的角色，承担管理家庭、抚养孩子以及担任照顾年迈父母和生病配偶的职责，也是女性乳腺癌病人是否优先考虑活动的重要因素(“这对我来说非常重要，当我被诊断出来时，我的孩子还很小，我意识到，按照事情的先后顺序，作为一个妈妈，你自然而然地排在最后[11]”)。

2.4.3.2 病人自我形象改变，体育活动减少

由于乳房的缺失和脱发的问题，乳腺癌病人对自己的外表变化表达出难以接受、羞愧等不良情绪，而且癌症的耻辱感也影响病人进行社交活动，限制了病人的运动[“即使我去健身房我也不打算在那里洗澡，因为我不想展示我(伤痕累累的)的身体。我不想要他们的凝视[19]”“我意识到我的脱发，因为我不能去任何地方，因为那里有很多人。 我在他们身边感到紧张和害羞[19]”]。有些病人进行乳房切除术后需要使用假体，病人担心假体在运动过程中可能会掉落，还有部分女性病人担心在运动中戴假发出汗的问题，所以体育活动减少。

2.4.3.3 同伴和伴侣的支持

同伴和伴侣的支持是乳腺癌病人进行体育锻炼的促进因素。团体干预为病人提供了与其他乳腺癌病人进行社交互动、分享经验并获得支持的空间[“如果您与有类似经历的人聚在一起，谈论并分享您的感受，那就是一种支持[8]”“经历过同样的事情，(其他幸存者)知道痛苦，这令人欣慰……我们可以互相帮助、分享和教导”[19]]。对于乳腺癌女性病人来说，定期参加体育活动的程度主要取决于他们从伴侣那里得到的支持[“我丈夫每天为我测量手臂上举的高度，并记录，每次有进步就不断鼓励我，我就这么坚持下来了[18]”“生病以后我老公一直都陪着我，之前化疗副作用(不良反应) 太大，我不想坚持了，是他一直鼓励我。现在做完手术了，他每天都帮我按摩肢体，监督我做康复训练，要不是他，我都想放弃了[21]”]。

2.4.3.4 环境支持

体育活动的设置会影响病人参加体育锻炼。参加体育活动的障碍是运动场所的位置、运动设施和恶劣天气，病人表明参加体育课程的时间不灵活，缺乏离家近、方便、安全和无障碍的活动场所是锻炼的主要障碍，限制了乳腺癌病人运动的可能性。而且进入健身房还需要考虑经济成本的问题。对安全的担忧和恶劣天气也是体育障碍的因素，害怕在恶劣的天气(锻炼时)滑倒或受伤(“冬天来了，就什么都不做[11]”)。

2.4.4 整合结果4：对于体育锻炼的建议

2.4.4.1 由于缺乏明确的锻炼信息，病人不敢运动

病人了解运动的益处，渴望接受相关的健康教育，但是信息来源的可靠性给病人带来困扰(“锻炼过程中也会遇到各种问题，医生护士忙，也不好意思老是去问他们，我自己用手机搜，但是网上的信息不知道该不该信[18]”)。病人对于体育锻炼的推荐类型、频率和强度等相关信息了解不足，对运动安全性比较担忧，担心运动可能产生不良影响[“手术之后动作幅度也不敢太大，现在又来化疗，这只手(非术侧)穿了管就更加不敢动了，怕活动把这管子带脱出来[21]”“当我搬重物时，我很可能会患上淋巴水肿[19]”]。卫生保健人员提供的关于体育锻炼的益处和安全性的一致信息可能有助于减少病人对治疗期间锻炼安全性的担忧。在内分泌治疗期间，如果医疗人员建议或推荐病人尝试步行以缓解与芳香化酶抑制剂相关的关节症状，那么病人将很有动力去进行体育锻炼(“任何肿瘤学家……那个人救了你的命……我要照他们说的去做[17]”“护士给病人解释患肢护理、日常生活、放松技巧、义乳选择、乳房自检和随访这样的相关知识，增加我们对医务人员的信任，我们愿意按照医护人员的指导去做[18]”)。

2.4.4.2 运动方案应该秉承个体化原则

不同群体病人的肢体康复意愿水平不同，应该对病人进行个性化运动培训(“我不能和之前参加过的人有相同的指导方针……必须对所有事情进行评估，年龄，您患有的特定疾病类型，您希望通过所做的事情实现什么。我认为应该考虑所有因素，以便更加个性化[8]”)。而且应该推荐适用于改善病人目前身体状况的运动类型，比如对于乳腺癌术后上肢手臂力量减弱的问题，力量训练较受病人的欢迎；而对于应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)化疗的病人来说，游泳是不推荐的运动类型。了解病人喜爱的运动类型，为其推荐喜爱的运动项目，会增加病人运动的乐趣(“适合您个性的运动，对于像我这样活跃的人来说，尝试慢速运动是很困难的……我更喜欢户外活动，比如骑自行车[19]”)。增加运动的多样性和趣味性可以帮助病人更好地遵守运动计划[(体育活动)总是千篇一律，真无聊[15]”“锻炼计划应该是有趣和令人愉快的[19]”]。

3 讨论

3.1 关注乳腺癌病人的心理健康

由于疾病和治疗的相关因素，病人会出现与抑郁症相关的社交退缩和孤立症状[19]，而体育锻炼常在公共场所进行，所以病人会避免参加这类活动。研究显示,心理健康是乳腺癌幸存者长期参加体育锻炼的促进因素[22]。因此，医务人员从病人患病开始就应关注和定期评估病人的心理状况，并且在长期随访期间继续进行，给予病人心理支持，以帮助乳腺癌幸存者参与和维持一种健康的生活方式。

3.2 加强有关体育锻炼的健康教育

Meta整合结果显示，病人及家属缺乏运动锻炼益处和风险的相关知识。乳腺癌病人及家属不认为体育锻炼是治疗的一部分，而且病人担心自己的运动方式可能会带来副作用。研究显示，手臂活动能力受损是乳腺癌病人进行体育锻炼的主要障碍，这可能与病人担心疼痛恶化和淋巴水肿症状有关[23]。因此，医疗人员应该加强与病人和家属的沟通，普及运动锻炼的相关知识，对运动风险和安全性进行解释，鼓励病人参加体育锻炼。

3.3 提供个性化体育锻炼方案

由于疾病状态和兴趣爱好不同，病人需要适合自己的体育锻炼方案[5,8,19]。美国运动医学学院建议，癌症幸存者的运动处方应针对个体因素进行调整(即治疗前的运动适应性、合并症以及治疗的类型)[24]。因此制定运动计划的时候，要考虑影响乳腺癌幸存者运动的因素以提高干预效果。乳腺癌幸存者更喜欢团队训练，他们有相同的感受，可以相互帮助，促进体育锻炼[25]。因此，医疗人员可根据乳腺癌幸存者的体育活动偏好、治疗时机、症状负担等方面为其定制运动干预计划，以增加其参加体育锻炼的兴趣和依从性。

3.4 应用移动技术检测和督促病人的运动情况，提高病人锻炼的自我效能

研究中有2篇文献描述了乳腺癌幸存者应用移动技术的运动干预体验[8,16]，病人均表示应用移动技术(如可穿戴计步器、激励性短信)有助于实现体育锻炼目标。随着电子设备应用的增多，移动技术在运动锻炼中的应用越来越广泛,且干预方案的制定多依据社会心理学领域的成熟理论[26],采纳健康教育、互动交流、设定目标等多种方式加强社会、环境等外部因素的激励作用,同时兼顾提高个体的认知、态度、意识、学习能力等各方面素质,可以进一步达到促进健康行为改变的目的。Singh等[27]研究表明，应用活动追踪器的病人中强度运动(MVPA)和总活动量更高，该设备可以帮助病人进行自我监控，并帮助其实现锻炼目标，也会提高病人锻炼的自我效能。Phillips等[28]研究表明，运动成果的积极反馈，比如激励性短信，承认病人的努力，对于病人来说激励意义较大。因此，医疗人员可应用移动技术检测和督促病人的运动情况，以提高病人锻炼的自我效能。

4 小结

本研究通过Meta整合方法对乳腺癌幸存者参加体育锻炼的动机和障碍因素进行了诠释，为临床开展乳腺癌病人的运动指导提供借鉴。本研究存在以下局限性：①本研究纳入的14项研究绝大部分研究是对女性的研究，可能不适用于患有乳腺癌的男性；②研究对象文化背景、经济状况及医疗条件等方面存在差异，乳腺癌幸存者在治疗的不同阶段参加体育锻炼障碍也不尽相同；③本研究纳入的文献多采用现象学和描述性质性研究，在方法多元性方面仍有欠缺，可能对结果的诠释产生影响。因此，建议未来研究可探索不同治疗背景下乳腺癌幸存者参加体育锻炼的动机和障碍因素，进一步提高病人的运动水平，从而提高生活质量。