髋/膝关节置换术后病人康复需求和康复体验质性研究的Meta整合

张文芳，杨巧巧，党晨珀，邵转兰，祁万君，李玲慧

1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院

全髋/膝关节置换术(THA/TKA)是人工关节置换术中最常见的2种手术，能够缓解病人关节疼痛，矫正畸形，恢复关节稳定，改善关节功能，从而提高病人生活质量[1]。目前，全球每年接受人工膝关节置换术的病人已经超过100万例，并且以大于10%的速率增长[2]；据统计，我国2019年人工膝关节置换术已超过39万例次，且仍保持着超过27%的年增长率[3]。全世界每年接受全髋关节置换术的病人也已经超过50万例，并且预计这一数量还会持续上涨[4]。我国每年实施全髋关节置换术也近40万例，并以每年25%～30%的速度增长[5]。关节功能的恢复，与术后病人康复训练紧密相关。因此，深入探讨髋/膝关节置换术病人康复需求和康复体验，了解其内心感受与需求对今后医务工作人员采取针对性干预措施尤为重要。目前，国内外对髋/膝关节置换术后病人康复体验的质性研究逐渐增多，而相关主题质性研究的系统评价和Meta整合尚缺乏。鉴于相关质性研究的关注重点不一，且在情景、方法学和文化领域等方面存在差异，本研究旨在归纳整合质性研究的结果，以期更全面地对髋/膝关节置换术后病人康复需求和康复体验进行阐释，为制定更符合病人的延续性护理措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象(population，P):明确手术为髋/膝关节置换术后的病人，年龄、性别不限,意识清楚且具备一定阅读和理解能力；②兴趣现象(interest of phenomena,I)：髋/膝关节置换术病人真实的康复需求和康复体验；③情景(context,C)：髋/膝关节置换术病人在康复锻炼上经历着生理、心理上的痛苦和压力；④研究类型(study design,S)：质性研究,即研究者通过对研究对象的主观资料分析和研究者对研究情景的参与、观察、记录、理解、分析来深入探讨人类社会生活的本质与内涵，并用文字形式对结果进行报道，包括行动研究法、案例研究、扎根理论、现象学研究法、焦点小组和民族志等。

1.1.2 排除标准

①无法获取全文的文献；②重要数据不全的文献；③非中英文文献；④非髋/膝关节置换术病人康复体验的报道。

1.2 检索策略

计算机检索CINAHL、EMbase、Scopus、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库、万方数据库，收集关于髋/膝关节置换术病人康复需求和体验的质性研究，同时采用追踪法追溯纳入研究的参考文献。检索时间均为建库至2022年3月。英文检索式包括:joint replacement/knee arthroplasty/hip replacement,rehabilitation/telerehabilitation,qualitative/experience/views/feel/attitude/interview/focus group/phenomenon。中文检索式包括:关节置换/膝关节置换/髋关节置换,康复/远程康复/功能锻炼,质性研究/定性研究/体验/感受/访谈/态度/采访/焦点小组/现象学。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立进行文献筛选，按照纳入与排除标准进行文献筛选与提取工作，如意见不一致时，则请第3名研究者进行协调裁决。借助EndNote文献管理软件进行首次去重和文献筛选。资料提取主要包括作者、发表年份、研究方法、研究对象的例数、感兴趣的现象和主要结果等。

1.4 文献质量评价

采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6],由2名经过循证相关课程培训的研究人员对纳入的文献进行质量评价。评价的内容共10项，每项内容均以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。文献质量分为A级、B级、C级3个级别，完全满足评价标准为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级。评价结果不一致时请第3名研究者进行仲裁。纳入质量等级为A级或B级的文献，剔除C级文献。

1.5 资料分析

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性Meta整合方法对结果进行整合[7]。反复阅读纳入的文献，比较分析各研究结果间的联系，将类似结果进行归类，形成新的类别，得到对现象新的解释，使结果更具有说服力、概括性和针对性。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

根据检索策略共获取相关文献1 927篇，最终纳入15篇[8-22]文献，包括5篇定性研究、4篇现象学研究、3篇扎根理论研究、3篇主题分析研究。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

2.3 纳入研究的方法学质量评价(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.4 Meta整合结果

本研究纳入的15项研究[8-22]，共提炼出64个主题，经研究者反复阅读分析和比较，将相似的结果归纳为12个新的类别，进一步综合为4个整合结果。

2.4.1 整合结果 1：信息/知识需求

2.4.1.1 类别1：信息支持

从不同医护人员获得的信息各异(“外科医生告诉你，你可以回家，护理人员说你还没准备好，你不能回家，理疗师说无论如何都可以，所以与你交谈的每个人都会告诉你一个不同的故事。我认为他们可以更好地联络[18]”“医生告诉他在术后4周应该使用双拐杖，而护士告诉他，他恢复得很好直接使用单拐行走就可以了[14]”)。个别病人认为医院提供的资料比较陈旧(“医院提供的资料有些过时，电视节目信息量更多、更真实[14]”)，想通过更多的渠道获取信息，但无法确保可靠性(“网上说，这是不死癌症，搞不好要换2次，想知道怎么保养”[12])，需要远程康复设施提供特定的康复信息(“我想学习如何上下楼梯，如何上下床，如何坐下和站起来，以及如何搬运重物……该应用程序可以提供演示视频向我们展示如何从正面、背面和侧面正确地进行康复练习[9]”)。

2.4.1.2 类别2：疾病相关知识的需求

病人因缺乏手术、治疗计划相关的知识(“这个手术不会造成大伤吗？我该如何解决切口引起的剧烈疼痛？我按照医生的建议做了手术，但我不明白发生了什么，我很担心自己的病情。我想知道我应该在何时、何地拆线[22]”)和体位相关的信息(“何时能够做某项运动或摆何种体位感到不清楚，何时能患侧睡觉，何时能屈曲超过90°[14]”)，而对疾病相关知识的需求比较大(“医生查房的时候告诉我要被动屈膝，幅度要小于90°，我都没太听懂是什么意思，希望能给我们发个卡片、手册之类的，让我们能反复学习[10]”)。

2.4.2 整合结果2：疼痛管理和个性化康复需求

2.4.2.1 类别3：疼痛管理

病人将疼痛视为一种威胁，产生了一种错误的认知(“我之前看过一些医疗保健的书，书上说疼痛是人体的一种保护性刺激，出现疼痛就代表着我身体受到了伤害，所以在疼痛的时候我就不应该运动[11]”)，认为缓解疼痛的最好办法是减少活动(“我做的双侧置换，稍微活动双腿就疼得不行，所以我很少下床[8]”)，而个别病人认为康复锻炼可以减轻疼痛(“锻炼结束后疼痛减轻[19]”)，与术前相比，术后疼痛显著减轻(“偶尔会疼，很想走路，但通常没关系，只是下楼而已[18]”)。

2.4.2.2 类别4：个性化康复指导

病人认为只有个性化的康复指导才是有效的(“当提供针对个人目标和功能活动的个性化、一对一的物理治疗师护理时，他们得到了正确的康复指导[17]”)。希望接受不同的康复信息(“……而且我知道我们不能都进行相同的练习，如果可以接受不同的康复信息，那将是特别好的[16]”)，得到个性化的康复指导(“我注意到对所有人的要求都是一样的抱着枕头睡觉，双腿不要交叉，6周内要使用拐杖，康复指导不具个体化[14]”)。

2.4.3 整合结果3：心理精神需求

2.4.3.1 类别5：应对负性心理情绪

髋/膝关节置换术后病人不仅有身体不适，还会产生负性情绪和压力(“我想你有时会对此感到有点沮丧，我想，感觉就像我不会到达那里，我的余生会不会是这样，或者可以做些什么……令人沮丧……你一无所获，就是这样。有些事情你想做却做不到[15]”)。认为目前的心理支持无法满足其自身需求，希望得到心理疏导(“学习如何在术后生活中保持冷静和乐观的态度吗？因为我不想让我的家人担心我的情绪状态[9]”)。病人常常由于周围环境改变[“在这(医院)吃不好，睡不好，也不知道什么时候能出院，天天就和蹲监狱一样(擦泪)[11]]、术后恢复时间长(“我可以爬楼梯吗？我何时以及如何重新开始爬楼梯？我可以使用辅助设备吗？半年后能恢复吗？老公去世了，我很担心今年冬至能不能去扫他的墓[10]”)、关节发育不良(“人家外面邻居说我是瘸子，家里人也觉得走路跛的太明显了[12]”)，对康复相关的日常活动产生了负性情绪。

2.4.3.2 类别6：感到恐惧和担忧

大多数病人认为假体是异物，将异物放到了关节内(“一想到……那是一个异物，就感到紧张[15]”)，会有脱落的风险[“手术前签字的时候医生说，装进去的假体，是有脱落的可能性的。刚做完手术，伤口都还没愈合好呢，这时候锻炼，它(关节假体)脱落了怎么办[11]”]，不敢进行日常的活动(“我可以设法用鞋拔穿上我的鞋子，但我的袜子有问题，我买了一个抓钩来帮我穿袜子，但我无法让它工作[18]”)和康复锻炼(“手术部位疼，这时候运动，关节假体脱落了怎么办？[8]”)。除此之外，个别病人对手术过程中使用脊髓麻醉剂感到恐惧(“手术后在康复室醒来，腰部以下麻木的经历令人恐惧。我去抬我的腿，但因为它麻木了，所以不能抬起来[18]”)。

2.4.3.3 类别7：保持积极的心态

个人态度对康复产生了积极影响(“我在11周内先后进行了3次癌症手术，2次乳房和肠癌手术，我幸免于难，因为我是一个非常积极的人[18]”)。积极的心态可以让病人接受了自身疾病(“我开始真不了解这个病，想到可能会残疾就害怕，现在了解多了，知道也并不是那么可怕，只是平时的生活习惯真的要注意了[13]”)，并在术后采取积极的策略去促进康复(“我学会了认识我的身体比我聪明得多，所以我最好服从它，你必须愿意为自己的康复付出100%和150%的努力[16]”)。个别病人甚至表示，他们在术后变得更加积极(“当我被诊断时，那可能几乎是最糟糕的情况，事实上，得了骨关节炎是件好事，因为结果我真的变得更加活跃了[15]”)。

2.4.3.4 类别8：重返正常的生活

病人康复锻炼的动力来源于重返他们喜欢的活动(“我想回来能够步行并参加越野滑雪、雪鞋行走、徒步旅行和健身课程，你知道，我以前做过的事情[16]”“我去年9月放弃了高尔夫……现在情况完全不同了，我没有痛苦[15]”)和恢复正常生活(“我做了很多步行……我非常渴望恢复正常的关节功能[20]”)以及正常社会关系(“我有5个孩子、10个孙子……我们喜欢离开，我们喜欢做事，当你去某个地方时，你必须步行到那里，比如去海滩或商店或咖啡馆或任何东西，只是一般的生活[21]”“一旦我们把这些安排好，我们就会再次出去享受生活，你知道的，我们喜欢美酒佳肴，我将重新开始看电影[22]”)。

2.4.4 整合结果4：社会需求

2.4.4.1 类别9：健康保健人员的支持

大对数病人对自己的疾病了解不足，希望能够从医生和护士那里了解更多疾病相关的知识(“我不知道我是如何患上这种病的，我不记得你谈了什么，所以你能重复你说过的话，给我一份我们讨论的纸质版本吗？我不记得出院时医生和护士给我的指示[10]”)。通过增加与医护人员接触的时间(“医生到病房来的时间有点少，护士也是做完事就走了。有时候想问一点事又不好意思去办公室麻烦他们[13]”)，以此来满足对康复指导知识的需求[“人老了，不中用了，护士刚和我说完怎么锻炼，转身我就忘了，希望护士能多照顾我，多和我说几遍(功能锻炼的事情)[11]”]。病人希望出院后得到持续性的照顾(“住院时间短，护士说的内容记不住，回家发现各种问题都有，护士建议不要一个人洗澡，我的身边不可能一直有人，我希望能告诉我洗澡要注意什么[8]”)和大型公立医院医生的指导(“当然，我希望我仍然会在大医院接受治疗，我不想去社区医院或康复机构，我更喜欢接受在大医院做过手术医生的指导[10]”)。

2.4.4.2 类别10：家庭成员的支持

髋/膝关节置换术后病人不仅要承受锻炼时的身体疼痛，还要承担巨大的心理压力，非常渴望得到家人的理解、支持和鼓励(“姑娘在的时候，和我说说话，帮我做锻炼，姑娘一走，我就感觉失去了主心骨，也就不想锻炼的事了[11]”)。由于角色的转变(“我老公请假照顾我。我心情不好，他很迁就我[12]”)，加重了家庭成员的身心负担。但家庭是病人康复中最重要的组成部分(“当然，我希望我的女儿们会照顾我，但她们很忙，我的女婿正在出差。我很担心，因为我儿子不能照顾我。姐姐在我康复期间照顾我，我很开心，恢复得很好[10]”)，是帮助病人回归生活的重要因素(“有些事情我不需要担心，我的女儿会为我做的，我的女儿她很健康，她帮我办了事[20]”)。

2.4.4.3 类别11：同伴的支持

同伴支持不仅可以给病人带来康复的信心(“当我得知医院另一张病床上的一位朋友已经能够走路时，我松了一口气，我希望医生能告诉其他患有相同疾病的病人是如何治疗的，以及他们的治疗和康复预后[10]”“看到这些例子，我会更有信心继续康复，因为我想如果他们能做到，我就能做到[9]”)，还可以促进病人之间康复经验的交流(“我们村有几个换过关节，效果参差不齐，关于康复的知识，我可以咨询她们[12]”)。

2.4.4.4 类别12：社会的支持

由于沉重的经济负担[“现在关节假体的报销金额太少了，我的(关节假体)30 000多(元)，新农合才给报销9 000(元)，报销比例再高一点就好了”[11]“租这个机器4周需要花费1 200元，我现在觉得我可能需要6周，如果这样的话，还要多花费600元，我快负担不起了[14]”]和不便利的交通[“这很难，因为我住的很远。从这里到(我的康复中心)大约需要2个半小时的车程[16]”“5个焦点小组中有4个提到交通是门诊康复的障碍，是因为他们在手术后数周内不允许自己开车[17]”]，病人渴望得到相关政策的支持(“我还有高血压。我必须每2周去1次医院取药，现在术后对我来说很不方便，我不能走很远的路，我不知道有什么政策或机构可以帮助我们[10]”)。

3 讨论

3.1 纳入文献质量一般

本研究纳入的16篇文献，质量均为B级。在方法学质量评价的10项评分中，其中，中文的5项研究伦理审查结果未进行阐述。大多数研究没有阐明研究者的观念和价值观以及研究者对研究的影响。建议今后的研究者在进行质性研究时应重点关注上述内容，并在研究中予以阐述。

3.2 提供多种渠道的信息支持，优化健康教育内容

本研究中涉及的髋/膝关节置换术后病人表示未得到详细、一致、新颖的康复信息，希望通过多种渠道获取康复相关信息。相关研究表明，新媒体健康教育可以提高病人康复知识和自主锻炼行为[23]。蔡振媛等[24]将新媒体的健康教育与传统的健康教育方法进行比较，结果显示，接受新媒体健康教育的病人术后功能锻炼依从性、术后髋关节功能的恢复效果以及对护理服务的满意度等方面明显高于传统的健康教育组。因此，医院应向病人提供易于学习的、新颖的健康教育资源；由于不同病人的学习方式有差异性，医护治疗师团队可以强化口头宣教、提供健康教育手册、通过小组讲课、微信公众平台以及视频电话指导等健康教育形式为病人提供信息。由于人工关节置换术后病人以老年人为主，对新媒体健康教育的接受程度可能比较差，健康教育的对象也应该包括病人主要照顾者和朋友等，确保获得足够的知识。

3.3 重视疼痛管理和个体化的康复需求，提高康复积极性

本研究结果显示，髋/膝关节置换术病人有管理疼痛和个体化康复的需求，而缺乏全面、循序渐进的个性化康复方案。有研究显示，疼痛是全膝关节置换术后康复锻炼的最大障碍之一[16]。蔡立柏等[11]研究证实，病人在进行康复锻炼时，常因疼痛，未按医护人员要求的频次和强度进行锻炼，使得康复锻炼效果大打折扣。有效地控制疼痛，可以提高病人的康复依从性。袁红等[25]将个性化康复指导应用在全髋关节置换术后病人，结果显示,个性化指导组可以较大限度减少术后并发症,改善病人关节功能,提高病人生活质量。病人渴望得到不同强度、不同类型的康复锻炼活动，研究表明，使用目标达成量表(GAS)进行6个月的康复治疗后，25例病人达到了术前制定的活动目标的91%[26]。王哲敏等[27]研究证实，医联体干预模式可以为老年髋关节置换术后病人提供了连续性的康复指导，能提高病人日常生活活动能力，有助于提高社区卫生工作人员的综合素质。因此，医护康复治疗师团队应指导病人正确认识疼痛及康复锻炼，根据病人的不同情况，制定个体化的康复评估计划方案，确定病人的康复需求，提高术后康复的系统性和规范性。

3.4 实施延续性护理和远程医疗康复，促进身心健康

本研究中髋/膝关节置换术后病人表达了对延续性护理和远程康复的需求。研究表明，病人出院后不仅需要个性化健康教育信息，还需要医生、护士以及康复师的延续性护理服务[28]。然而，目前我国的延续性护理主要是通过电话随访，电话随访缺乏对病人进行康复训练的指导。班洁勤等[29]将移动医疗设备与延续护理结合起来，结果显示，移动医疗设备不仅满足了出院病人延续性护理的需求，而且为医护人员提供了直接向病人反馈的机会，能够在任何环境下为病人提供实时健康教育，促进护理资源的有效利用，改善延续护理质量。远程医疗康复(telerehab)是全关节置换术后传统康复的一种，越来越受欢迎，是节省成本的替代方案，Lebrun等[30]证实，在一项比较远程康复计划与传统“面对面”康复的安全性和有效性的研究中，结果显示，两组90 d再入院率、膝关节关节活动范围、视觉模拟评分法(VAS)评分和骨性关节炎指数评分(WOMAC)差异无统计学意义(P>0.05)，表明远程康复治疗可以成为全膝关节置换术后传统“面对面”康复的同等有效替代方案。Bini等[31]通过视频会议与病人实时交流，帮助病人制定个性化的治疗，病人得到准确、专业的康复指导，进一步促进了病人的恢复。因此，建议医护治疗师团队制订出适合人工关节置换术后病人连续性康复方案，并为其提供远程康复，从而满足病人的康复需求。

3.5 打造社会支持网络，满足病人心理社会需求

本研究结果显示，髋/膝关节置换术病人希望得到来自专业的医护康复治疗师团队、家庭成员、同伴和社会等多方面的支持。因此，医疗保健人员、病人和照顾者之间建立密切的合作至关重要。鉴于病人对延续性护理的需求处于较高水平，应建立专业、多学科协作的随访管理团队，向病人提供综合、全程、个性化的随访服务，以促进病人康复[32]。医护治疗师团队需要向病人提供最新康复相关的知识，倾听病人的主诉，认真为病人答疑，及时掌握病人的心理变化，了解病人内心的需求，提供情感上的支持和理解。必要时请心理咨询师给予疏导。研究表明，病人的情绪和家庭成员密不可分，因为得到家庭成员的重视而高兴，因增加家庭负担、未能承担家庭角色分工而自责[33]。家庭成员的正性支持可以帮助病人尽早进入社会家庭角色，增加了病人肢体功能恢复的信心。Wang等[9]提出通过手机应用(微信、QQ)可以支持病人彼此间进行经验分享，同伴之间能够互相鼓励、支持和帮助。因此，为提供更好的心理应对支持系统，可构建多维度支持系统，帮助病人有效应对，更好地渡过康复期，进一步促进病人肢体功能的恢复和更好地融入社会家庭，使其达到趋于正常的生活状态，获得躯体的康复及心灵的满足。

4 小结

髋/膝关节置换术后病人康复需求涉及心理、社会、信息和康复4个方面。医护治疗师团队应根据病人的需求制订策略，可通过优化健康教育内容、重视疼痛管理和个性化康复指导、实施远程康复训练、构建社会支持网络等方式提供延续性护理，以满足人工关节置换术后病人的康复需求。本研究纳入的研究国家各异，在文化背景、人种等异质性和多元化方面有欠缺，可能影响整合的全面性。建议后期研究可以构建一套规范的移动医疗程序，从而促进病人更好地进行自我管理，提高病人的康复积极性和有效性。