脑卒中病人压力性损伤风险预测模型

宁伟超，李 伟，郑美洁，王博文，王涵婷，刘 艺，李 贤*

1.承德医学院，河北067000；2.河北省人民医院；3.河北医科大学

2016年美国压疮咨询委员会(EPUAP)对压疮的定义及分期进行了重新界定[1]，将压疮更名为“压力性损伤”，指出其是发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或皮肤与医疗设备接触处。最新研究显示,全球每年约600万人死于脑卒中,而我国每年则有160万人死于脑卒中,且发病率以每年超过8%的速度增长[2]。重症脑卒中病人临床治疗时间较长,容易产生多种并发症,其中最为常见的是压力性损伤[3]。病人一旦发生压力性损伤，生活质量会下降，经济负担加重，甚至会加速死亡[4]。石佳佳等[5-7]研究显示，病人发生压力性损伤时人血白蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶水平均高于未发生压疮时;接受血管加压剂治疗的病人相比于未使用血管加压剂治疗的病人更容易发生压力性损伤;低氧血症降低组织耐受性从而引起压疮发生。本研究探讨脑卒中病人压力性损伤的影响因素，包括压力性损伤发生是否合并肺部感染、压力性损伤发生前(24 h内)实验室指标(肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、人血白蛋白)、用药情况(压力性损伤发生前是否使用血管加压剂，如去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素)，并构建风险预测模型。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年9月—2021年6月河北省某三级甲等医院的216例脑卒中病人为研究对象，其中58例发生压力性损伤，158例未发生压力性损伤；按照时间顺序，2016年9月—2020年2月的200例病人纳入建模组，2020年3月—2021年6月的16例病人纳入验证组。最终建模组200例中50例发生压力性损伤，150例未发生压力性损伤；验证组16例中8例发生压力性损伤，8例未发生压力性损伤。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料

①病人基本情况：年龄、性别等。②压力性损伤发生是否合并肺部感染：③压力性损伤发生前(24 h内)实验室指标：肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、人血白蛋白。 ④用药情况：压力性损伤发生前是否使用血管加压剂，如去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素。

1.2.2 资料收集

通过查阅医院管理信息系统和压力性损伤不良事件上报系统，回顾性收集病人基本资料和临床病例资料。由双人统一编码录入和统计分析，再由第三方对所有的数据进行检查，确保数据准确无误。

1.2.3 统计学分析

使用SPSS软进行单因素χ2检验，采用二元Logistic回归分析建立预测模型，统计显著性水平均为双侧，以P<0.05为差异有统计学意义。绘制校准曲线以评估非依从列线图的校准。为了量化列线图的辨别性能，测量C指数。对非依从列线图进行自举验证(1 000次自举重采样)，绘制矫正曲线。对建立的风险预测模型进行验证，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)。

2 结果

2.1 脑卒中病人压力性损伤风险的单因素分析

单因素分析结果显示，压力性损伤发生前(24 h内)实验室指标血清清蛋白<35 g/L、肌红蛋白>70 μg/L、肌酸激酶>310 U/L、乳酸脱氢酶>270 U/L及使用血管加压剂、合并肺部感染是脑卒中病人压力性损伤的独立危险因素(P<0.001)。见表1。

表1 脑卒中病人压力性损伤风险的单因素分析结果(n=200) 单位：例

2.2 脑卒中病人压力性损伤的多因素分析

多重共线性检验结果显示不存在多重共线问题。多因素分析结果显示：压力性损伤发生前(24 h内)实验室指标血清清蛋白<35 g/L、肌红蛋白>70 μg/L、肌酸激酶>310 U/L、使用血管加压剂、合并肺部感染是脑卒中病人压力性损伤的危险因素。见表2。

表2 脑卒中病人压力性损伤的多因素分析结果

2.3 脑卒中压力性损伤风险预测模型的构建

使用R软件，根据上述5个独立影响因素以及各因素对应的回归系数，构建脑卒中病人压力性损伤的预测模型，并绘制脑卒中病人压力性损伤的列线图，详见图1。根据列线图中的变量分类，可得到每项指标对应的分数，将各项分数相加计算总分，总分对应的预测概率就是脑卒中病人压力性损伤的概率。该队列的预测列线图的C指数为0.975[95%CI(0.95,1.00)]，说明了良好的预测能力。

2.4 脑卒中压力性损伤风险预测模型列线图预测的校准曲线

脑卒中压力性损伤风险预测模型列线图预测的校准曲线见图2，对角线虚线表示理想模型的完美预测，实线表示列线图的性能，其中更接近对角线虚线表示更好的预测,显示列线图预测良好。

2.5 脑卒中压力性损伤风险预测模型的验证

本研究通过ROC曲线分析及Hosmer-Lemeshow检验对预测模型进行评估，结果显示，建模组脑卒中病人压力性损伤风险的ROC曲线下面积为0.975[95%CI(0.95,1.00)]，见图3。验证组脑卒中病人压力性损伤风险的ROC曲线下面积为0.975[95%CI(0.95,1.00)]，见图4。Hosmer-Lemeshow检验结果显示，建模组和验证组的P值分别为0.723和1.000。

3 讨论

3.1 构建的脑卒中风险预测模型的意义

本研究构建的脑卒中病人压力性损伤风险预测模型结果显示，其在建模组中ROC曲线下面积为0.975[95%CI(0.95,1.00)]，在验证组中ROC曲线下面积为0.975[95%CI(0.95,1.00)]，说明压力性损伤的风险预测模型在脑卒中病人中识别出压力性损伤发生的能力强，准确度高。此外，在校准度的检验中，建模组P值为0.723，大于0.05，说明模型预测脑卒中病人发生压力性损伤的概率与实际发生率接近，即预测模型的校准度好。本研究依据该模型绘制了列线图，进行可视化呈现，便于临床应用。病人发生压力性损伤是一个动态变化的过程，医护人员采用该模型对病人进行动态风险评估，筛选高风险人群，可采取有效预防和护理措施，实现早预测、早发现、早治疗，从而降低压力性损伤的发生率，降低病人救治成本，提高病人生存生活质量。

3.2 脑卒中病人压力性损伤相关危险因素

3.2.1 合并肺部感染增加脑卒中病人压力性损伤的发生率

脑卒中合并肺部感染病人皮肤防御功能下降，感染导致机体体温升高，代谢速度加快，对氧气的需求量增加，受压部分皮肤缺氧，且散热过程导致汗液分泌增多刺激皮肤[8]。环太平洋地区压疮预防指南中指出，低氧血症降低组织耐受性从而引起压力性损伤发生[5]。

3.2.2 血清清蛋白降低增加脑卒中病人压力性损伤的发生率

本研究结果显示，低白蛋白脑卒中病人压力性损伤发生率明显升高。美国健康保健政策研究指南提出，血清清蛋白<35 g/L，表示病人存在营养不良，具有较高的压力性损伤的风险[9]。清蛋白<35 g/L，出现肌肉萎缩和组织受损，引起水肿，增加了压力性损伤的发生概率，本研究结果与石佳佳等[5]的研究结果一致。

3.2.3 肌红蛋白、肌酸激酶升高增加脑卒中病人压力性损伤的发生率

肌红蛋白、肌酸激酶是临床上检测肌肉损伤的常用指标[10]。国外研究表明，血液中测量的肌肉损伤标记物可用于压力诱导深部组织损伤的早期诊断，肌红蛋白可以早期预测深部组织损伤[11]。研究报道，肌红蛋白水平也可以预测深部组织损伤[12]。亦有研究显示，肌红蛋白、肌酸激酶是造成压力性损伤的因素[6]。

3.2.4 使用血管加压剂增加脑卒中病人压力性损伤的发生率

本研究结果显示，脑卒中病人使用血管加压剂与发生压力性损伤有关。Cox等[13]研究发现，接受血管加压剂治疗的病人压力性损伤发生的风险约是未接受血管加压剂治疗的5倍；Tschannen等[7]的回顾性研究结果显示，接受血管加压剂治疗的病人相比于未使用血管加压剂治疗的病人更容易发生压力性损伤。原因可能是：这些药物固有的药效学特性会使病人出现血流动力学状态不稳定，在改变骨突起的组织灌注中发挥着重要作用，增加了对肌肉代谢的需求和对组织压迫的持续性、敏感性，容易导致压疮的发生[14]。

3.3 局限性

①本研究纳入的病例均来自三级甲等医院，压疮发生例数较低，今后需要大样本、多中心研究；②尽管列线图的稳健性通过内部验证，进行了广泛的检查，但无法进行外部验证，并且数据均来自1所医院，需要国内外医院应用回顾性和前瞻性的方法对模型进行验证。

4 小结

本研究建立脑卒中病人压力性损伤风险预测模型，认为脑卒中病人压力性损伤预防及评估的新指标为压力性损伤发生前(24 h内)实验室指标血清清蛋白<35 g/L、肌红蛋白>70 μg/L、肌酸激酶>310 U/L、使用血管加压剂、合并肺部感染。经验证，其具有较高的预测价值，可帮助临床医生、护士降低脑卒中病人压力性损伤的风险。通过对个体风险的估计，临床医生和护士应增强意识，提高病人生活质量。但本研究仍存在一定局限性，有待今后对预测模型采取多中心、大样本的方法进一步验证其价值。