超早期康复护理在急性脑卒中病人康复中应用效果的Meta分析

邱航健，张月娟，李振东，张诚诚，王晓倩，石奥利

1.湖南中医药大学护理学院，湖南410208；2.湖南中医药大学第一附属医院

脑卒中是一种严重威胁人类健康和生命的常见病，具有发病率高、致残率高、致死率高的特点。近年来，关于脑卒中的治疗已取得较大进展，死亡率显著降低[1-3]。然而，脑卒中后遗留的功能障碍等问题，直接影响病人以后的生活质量[4]。据相关研究统计，50%～80%的病人在脑卒中后会出现不同程度的感觉运动功能障碍[5-6]，如何更快、更好地改善脑卒中病人预后，是现阶段研究的重点课题。

有研究指出，早期康复护理是促进脑卒中幸存者功能恢复、降低死亡率和残疾的重要手段，76%的运动障碍、75%的抑郁以及57%的认知障碍与是否进行早期康复有关[7-8]。澳大利亚Bernhardt等[9]在早期康复的基础上提出超早期康复护理(very early rehabilitation nursing)的概念，指在脑卒中病人发病24 h内给予部分离床康复活动[10]，包括24 h内的良肢位摆放、被动和主动运动，并根据肌力评估情况指导协助病人进行床边坐立、床椅转移、下床站立和行走活动[11]。国外有学者就超早期康复护理的安全性进行过系统分析，证明其是安全、可行的[12]。然而超早期康复护理能否改善脑卒中病人的预后，提高生存质量仍有待验证。因此，本研究将通过Meta分析，系统评价超早期康复护理对于急性脑卒中病人的治疗效果，以期为医护人员开展超早期康复护理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：所有研究均为超早期康复护理对急性脑卒中病人干预效果的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。②研究对象：首次发病，符合急性脑卒中诊断标准，包括急性缺血或出血性脑卒中的病人，年龄>18岁。③干预措施：试验组采用超早期康复护理，即在脑卒中24～48 h内进行康复训练，包括良肢位摆放与变换、按摩、肢体康复锻炼、床上坐立和早期下床活动等。对照组采用常规护理方法或物理治疗。④结局指标：主要结局指标为日常生活能力和住院时间；次要结局指标为步行能力、生活质量、焦虑、抑郁、肢体运动功能、认知障碍。

1.1.2 排除标准

①非中、英文文献；②重复发表的文献；③无法提取数据或数据报道有误的文献；④联合其他治疗方法的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库中有关急性脑卒中病人超早期康复护理的随机对照试验，检索时限均为各数据库建库至2021年11月15日。中文检索策略为：(急性脑卒中 OR脑卒中 OR 卒中 OR中风 OR 脑血管意外 OR 脑梗死 OR 脑梗死OR 缺血性脑卒中 OR脑出血 OR 出血性脑卒中)AND(超早期康复护理 OR超早期康复 OR 超早期护理 OR超早期活动 OR 早期康复 OR 早期活动 OR 早期护理 OR 康复护理 OR 康复训练)。英文检索策略为：("stroke" OR "cerebrovascular accident" OR "CVA" OR "cerebrovascular apoplexy" OR "brain vascular accident" OR "cerebrovascular stroke" OR "apoplexy" OR "acute stroke" OR "acute cerebrovascular accident" OR "hemiplegia") AND ("very early rehabilitation" OR "very early mobilization" OR "out-of bed mobilization" OR "early mobilization" OR "early activity"OR "early ambulation"OR "early nursing"OR "rehabilitation nursing" OR "nursing care" OR "rehabilitation training")。检索时先以“篇名/摘要”作为限定词，如果检索出的文献数量偏少，则改为“全文”进行检索。检索策略采用自由词与主题词相结合的方式，同时追溯纳入研究及相关综述的参考文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或交由第3位研究者决定。文献筛选时首先阅读文题，排除明显不相关的文献，而后进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。提取内容包括第一作者、发表年份、样本量、干预组与对照组的干预措施、干预时间、测量时间、结局指标等。

1.4 偏倚风险评价

由2位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。随机对照试验偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0推荐的随机对照试验偏倚风险评估工具[13]。评价内容包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③对研究对象和实施者实施盲法；④对结果测量者实施盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。每条标准均采用“低风险偏倚、高风险偏倚、不清楚”进行评价。文献质量分为A、B、C 3个等级，完全满足标准为A级，部分满足标准为B级，完全不满足标准为C级。对评价结果有分歧时，咨询第3名研究员。

1.5 统计学方法

对纳入文献的资料进行整合，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究纳入数据均为定量资料，计算均方差(mean difference，MD)或标准化均方差(standardized mean difference,SMD)作为效应量，并计算95%置信区间(confidence interval，CI)。用P值和I2来判断统计量合并的异质性，当P>0.1且I2<50%时，说明异质性可以接受，采用固定效应模型(fixed effect model)进行Meta分析；当P≤0.1且I2≥50%时，说明异质性较大，采用随机效应模型(random effect model)进行Meta分析，找出影响异质性的因素予以剔除并再次合并效应量，若无法判断异质性来源，则放弃Meta分析，采用描述性研究进行表述。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初步检索获得相关文献1 716篇，采用NoteExpress去除重复文献758篇，剩余文献958篇，经过阅读文题和摘要初筛后剩余文献104篇，其中无法获得全文的文献5篇，未提供试验数据的文献4篇，重复发表的文献2篇，研究设计、干预措施和结局指标与本研究不符的文献77篇，予以剔除，最终纳入文献16篇文献[14-29]，其中英文文献13篇，中文3篇。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

2.3 纳入研究的方法学质量评价结果(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.4 Meta分析结果

根据Cochrane手册显示，试验前后基线变化值为结局的研究可以和最终测量值为结局的研究进行合并分析。因此，本研究将纳入文献中的基线改变值结局同最终测量值共同纳入分析。

2.4.1 日常生活能力

9项研究[14-17，23，26-29]报道了超早期康复护理对脑卒中病人日常生活能力的影响，其中1项研究[17]报道了试验前后基线变化值。部分研究对日常生活能力进行了重复测量，本研究将纳入干预后3个月的结果进行合并。异质性检验结果，P<0.000 01，I2=93%，异质性较大，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组日常生活能力高于对照组，差异有统计学意义[MD=7.95，95%CI(4.40,11.51)，P<0.000 1]，详见图2。4项研究[16，26-27，29]报道了干预后短期日常生活能力的变化(≤2周)，异质性检验结果，P=0.96，I2=0%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，超早期康复护理干预后短期效果仍然明显，差异有统计学意义[MD=6.81，95%CI(4.88,8.74)，P<0.000 01]，详见图3。

2.4.2 住院时间

7项研究[14-16,18,25-26,28]报道了超早期康复护理对脑卒中病人住院时间的影响，异质性检验，P=0.22，I2=27%，异质性可接受，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.95，95%CI(-2.18,-1.71)，P<0.000 01]，详见图4。

2.4.3 焦虑抑郁

4项研究[16-17,22,28]报道了超早期康复护理对脑卒中病人焦虑抑郁情绪的影响，由于各项研究使用的量表不全相同，采用SMD作为效应量进行合并。异质性检验结果，P<0.001，I2=98%，异质性较大，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组焦虑抑郁评分低于对照组组，差异有统计学意义[MD=-2.56，95%CI(-4.07,-1.05)，P<0.001]。因异质性较大，经过逐篇剔除后，发现剔除王清[28]研究后，异质性检验结果可接受(P=0.56，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组焦虑抑郁情况仍优于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.88，95%CI(-1.09，-0.68)，P<0.000 01]。

2.4.4 肢体运动功能

2项研究[27，29]报道了超早期康复护理对脑卒中病人患侧肢体运动功能的影响，异质性检验，P=0.36，I2=0%，异质性可接受，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，超早期康复护理能明显改善病人患肢运动功能，差异有统计学意义[MD=8.67，95%CI(6.54,10.81)，P<0.000 01]。

2.4.5 生活质量

4项研究[17,20,24,28]报道了超早期康复护理对病人生活质量的影响，由于生活质量是一个多维度概念，数据无法进行合并，故选择定性描述。王清[28]评价了干预后3个月脑卒中病人的生活质量，表明超早期康复护理可以改善病人的生活质量，并提高病人的自我效能感。Liu等[17]从8个维度评价脑卒中病人生活质量，发现在3个月时，试验组与对照组比较，差异无统计学意义，但在3～6个月时，由于试验组的改善和对照组的恶化，在6个月后评价发现两组生活质量出现明显差异，试验组优于对照组。而Tyedin等[24]认为脑卒中康复所需时间长，故选择报道病人脑卒中后12个月的生活质量。结果显示，在“独立生活”维度上，超早期康复护理优于常规护理，但从生活质量的总体评分来看，两组比较差异无统计学意义。Cumming等[20]也选择对病人脑卒中后12个月进行评价，发现两组无论从总分还是量表的4个维度来看，差异均无统计学意义。

2.4.6 其他

2项研究[14,23]报道了超早期康复护理对病人步行能力的影响，Cumming等[23]以病人恢复50 m步行能力所需时间作为测量指标，发现试验组所需要的时间短于对照组。Yen等[14]发现实施超早期康复护理能够在短期提高病人的独立步行能力，2周和4周时差异明显，但在3个月时，两组步行能力没有明显的差异。另外还有2项研究分别报道了超早期康复护理对于病人脑卒中后认知能力和生化指标的影响。Cumming等[19]研究显示，超早期康复护理干预不能明显改善脑卒中病人的认知功能。

2.4.7 发表偏移分析

9项研究[14-17,23,26-29]报道了超早期康复护理对脑卒中病人日常生活能力的影响，绘制漏斗图进行发表偏倚分析，结果显示：散点图分布不对称。提示可能存在发表偏倚，详见图5。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究主要评估超早期康复护理干预的有效性，包括8项结局指标。Meta分析纳入的16项研究均为随机对照试验，且所纳入研究中病人年龄、性别、病程等基线资料均具有可比性；13项研究[14-26]实施了分配隐藏；10项研究[14,18-25,28]实施了对研究对象与实施者盲法，13项研究[14,16-25,28]对结果测量者实施了盲法。纳入研究的总体质量水平较高，研究结果具有一定的可靠性。

3.2 超早期康复护理干预急性脑卒中的效果

3.2.1 超早期康复护理对急性脑卒中病人运动功能的影响

脑卒中发生后，早期机体会主动激活大脑中潜在神经生物学机制，能在短期内增强神经细胞的可塑性，这种机制被称为自发神经生物恢复[30-31]。超早期康复护理注重对病人肢体功能的锻炼，旨在最大限度地恢复病人日常生活能力，使其尽早回归社会，减轻对家庭的负担。本研究结果显示，超早期康复护理可以提高病人日常生活能力，改善患肢肢体运动功能和步行能力，说明发生脑卒中后尽早进行康复锻炼能有效改善病人肢体运动功能，此结果与Alamri等[32]的研究结果类似。其原因可能是大脑的重塑功能依赖于运动和感觉的输入，自发的主动或被动运动能激活脑内未损伤的神经细胞，从而提高运动能力[33-35]。其中日常生活能力合并的结果异质性较大，通过阅读文献发现，纳入研究对象的脑卒中类型和严重程度异质性较大，且纳入研究中仅有1篇[23]文献质量为“A级”，可能会对结果造成一定的偏倚。其中Liu等[17]研究显示，干预后两组在3个月的结果差异无统计学意义，但在6个月时差异有统计学意义。Bernhardt等[18,36]认为超早期康复活动对严重的脑卒中病人，包括脑出血和严重的脑梗死的危害可能更大，由于Bernhardt等[18]研究纳入的病人皆是病情较重的脑出血重症监护室病人，相较于其他研究纳入的病人而言病情更加危重，所需要的康复时间更长，可能导致该研究结果与其他研究差异较大。出于安全性的考虑，该研究选择在病人入院后48 h内进行超早期康复护理干预，也可能导致结果的差异。而4项研究[16,26-27,29]报道了超早期康复护理在短期内(≤2周)的疗效，结果显示，超早期康复护理能在短期内明显提高病人日常生活能力，与步行能力的合并结果一致。可能的原因是脑损伤后大脑修复的时间窗很窄，早期进行康复锻炼能有效提高大脑功能恢复效果[37]。Yen等[14]研究指出，干预3个月时两组步行能力没有明显差异，其原因可能是在亚急性期病人获得的其他强化训练相同，导致两组步行能力得到类似的改善。而该研究纳入的样本量偏小，可能存在Ⅱ型错误的风险，针对这个问题，有待大样本、高质量的随机对照试验加以验证。

3.2.2 超早期康复护理对急性脑卒中病人住院时间的影响

病人的日常生活能力和步行能力一直被视为脑卒中病人出院的重要指标，超早期康复护理对运动功能的良好疗效将缩短病人的住院时间。本研究结果显示，超早期康复护理可以缩短病人住院时间，该结果与Hernandez等[38]的研究结果一致。且该项指标的异质性可接受(P=0.22，I2=27%)，说明结果稳定，可信度高。

3.2.3 超早期康复护理对急性脑卒中病人生活质量和情绪的影响

有研究显示，脑卒中后有33%幸存者存在抑郁症状，18%存在焦虑症状[39-40]。抑郁和焦虑等不良情绪会严重影响病人的功能恢复，导致生活质量降低，延长住院时间[40-41]。本研究结果显示，超早期康复护理可改善脑卒中病人焦虑和抑郁等不良情绪，但不能影响病人的生活质量及认知功能。其中不良情绪的合并结果异质性较大，通过对比研究方法发现，王清[28]的研究没有使用分配隐藏，可能导致在病人分组上出现选择性偏倚。将其剔除后，其余研究的合并无明显异质性。结果显示早期康复护理可以改善焦虑抑郁情绪，可能的原因是超早期康复护理短期内明显的治疗效果给予病人更多的治疗信心，从而降低了焦虑抑郁等不良情绪的发生。有研究显示，增加运动与身体活动可以直接降低脑卒中病人发生抑郁的风险[42]，也可能是机制之一。而超早期康复护理对于生活质量的影响存在争议，但结果更偏向于无差异。Cumming等[20]研究作为多中心、大样本且证据等级为“A级”的研究，其研究结果较更具说服力。该研究显示，生活质量不仅与疗效有关，还受认知功能、地域环境和教育水平的影响。该研究将样本局限于12个月随访期间未经历严重脑卒中进展不良事件或复发脑卒中的幸存者时，组间比较几乎没有差异，这一结果与Liu等[17]的研究结果吻合。这可能是由于脑卒中后期，康复治疗方式相同，在病情稳定的情况下，病人对于自身生活质量的认知差距不大。这也间接说明，相较于超早期康复护理的治疗效果，其安全性更有可能影响病人的生活质量。

4 小结

本研究结果显示，超早期康复护理可以改善病人日常生活能力、肢体功能和步行能力，缩短病人住院时间，同时改善病人焦虑、抑郁等不良情绪，但对于病人的生活质量和认知功能没有明显影响。本研究纳入的随机对照试验中研究对象的脑卒中类型和严重程度有较大的差异，可能导致了数据合并的异质性。且本研究中步行能力及焦虑抑郁评价指标所纳入的研究少、样本量小，故Meta分析结果可靠性低。建议今后研究在细化上述指标的情况下，扩大样本量、进行长期干预及随访，以确定超早期康复护理的最佳干预人群，为临床治疗提供依据。另外，目前国内外对于超早期康复护理的干预时间尚存在争议。国内在2019年开始了一项以“时间”为主题的多中心、大样本的三臂平行临床试验[43]，这是继Bernhardt等[18]研究后最大的超早期康复研究，目前仍在临床干预阶段，该研究如果完成病历搜集，其结果或许将对超早期康复护理干预脑卒中病人有重要的临床指导意义。