关节镜微创经皮复位固定治疗SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折的临床效果

曾 权 廖瑛扬(通讯作者) 杜宇康

(中山大学附属第三医院粤东医院骨外科,广东 梅州 514700)

胫骨平台骨折是临床上颇为常见的一种关节内骨折,大多发生于胫骨近端,基本上为高能量损伤[1-2]。数量众多的松质骨被较薄皮质骨包绕组成胫骨平台,在剪力或是压力影响下发生骨折,常伴有严重程度不一的关节面移位、塌陷以及压缩等。胫骨平台骨折作为负重关节的骨折,如果处理不及时或者处理效果不好,可造成膝关节的关节面不平整,进而会加大、加快关节面的磨损,就会导致膝关节疼痛、活动功能受限等骨关节炎表现的发生,甚至出现畸形愈合或者骨折不愈合,严重危害患者的身体健康与正常生活。既往临床常采用常规的切开复位固定手术进行治疗,能够有效修复骨折,恢复胫骨平台结构与功能,取得较为稳定的临床治疗效果,但是这一治疗方法对机体造成的损伤较大,术后恢复也更加困难,因而亟需对临床术式进行改良。随着关节镜辅助技术的飞速发展进步与微创理念的不断深入人心,关节镜微创经皮复位固定手术凭借着更小创伤、更易恢复等优点,已经逐渐成为了临床治疗的主流术式。本院2018年4月-2020年6月借助关节镜结合C型臂X线机辅助微创撬拨复位治疗SchatzkerI-IV型胫骨平台骨折,疗效较佳,具有较大的社会和经济效益,研究结果报告如下。

临床资料

1一般资料:选取本院2018年4月-2020年6月收治的40例SchatzkerI-IV型胫骨平台骨折患者作为研究对象,按照随机抽样方法分为观察组(20例)与对照组(20例)。观察组年龄20-77岁,平均年龄为(42.87±6.59)岁;男10例,女10例;从骨折到治疗时间3小时-7天,平均为(2.54±0.78)天;Schatzker I型6例,II型8例,III型5例,IV型1例;交通意外伤14例,跌倒损伤5例,重物砸伤1例。对照组年龄20-75岁,平均年龄为(42.76±6.82)岁;男12例,女8例;从骨折到治疗时间3小时-6天,平均为(2.52±0.81)天;Schatzker I型7例,II型7例,III型5例,IV型1例;交通意外伤15例,跌倒损伤4例,重物砸伤1例。2患者之间的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。研究项目取得了医院伦理委员会审核同意。(1)纳入标准:①所有患者均符合SchatzkerI-IV型胫骨平台骨折诊断标准;②均已成年;③从骨折到治疗时间不超过14天;④经术前检查符合手术条件者;⑤知情同意参与研究者;⑥具有较高的治疗依从性。(2)排除标准:①伴发严重血管或是神经损伤者;②精神异常者;③膝关节关节囊发生严重破裂者;④属于骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨纤维瘤等病理性骨折者;⑤存在全身性感染、脓毒血症等严重合并症者;⑥存在血液系统功能异常、凝血功能障碍等;⑦中途退出研究或者不能配合手术者。

2方法:对照组采用常规切开复位固定手术进行治疗。(1)术前作必要的检查,观察骨折的范围、严重程度、位置以及是否合并存在膝关节侧半月板、交叉韧带和副韧带破裂等情况,针对性的制定手术治疗方案,并准备手术实施所需的相关器械;(2)患者体位取仰卧位,常规清理创口,消毒、铺巾,腰麻,建立静脉通道,实施心电监护;(3)如果是内侧平台骨折,则行膝关节前内侧切口,如果属于外侧平台骨折,则行膝关节前外侧切口,而且切口下端适当的进行延长,使肌层充分的暴露出来,然后将胫前肌切开至起始位置,向外拉开胫前肌瓣,全部显露外侧平台骨折;(4)在操作过程中要注意避免切口外端过长,降低腓总神经损伤风险,不要分离胫前肌与骨折块的连接处,尽量维持骨折块的血运情况;(5)沿髌骨外缘切开关节囊,对关节腔内的情况进行深入探查,及时清理关节腔的碎骨屑、血肿组织等,如果发现破裂半月板,则及时予以切除,进而检查关节面的骨折情况;如果未发现破裂半月板,则将其前侧及周围的软组织切开,并拉开检查关节面的骨折情况,注意保留带有软骨面的骨折块;(6)重建关节面,在手术助手的协助下,向下牵引并内收小腿,拉开较大的外侧骨折块及其附着肌肉,打开外侧关节间隙,充分显露深部的骨折情况;手术医师采用骨膜剥离器将塌陷关节面缓慢的抬起,妥善复位关节面后,动作轻缓的将拉开的外侧骨折块及其附着肌肉复位;(7)从外髁水平位向骨折块内侧钻孔,贯穿胫骨的内髁,取适宜的螺栓钉穿过孔道,采用螺帽进行固定;(8)完成胫骨关节面骨折块的复位后,选取胫骨皮质骨或者股骨髁的松质骨对部分范围较小的骨质破损区进行填充修复,如果骨质破损区的范围过大,则选取髂骨骨块进行移植修复,防止术后关节面再度塌陷;(9)待内固定与植骨治疗等完成后,冲洗、吸取关节腔内的残留血液,清除残存的碎骨片;缝合未切除的半月板等组织;(10)然后,按层缝合胫前肌起始部、皮下组织及皮肤,留置引流装置,加压包扎。观察组采取微创关节镜辅助复位经皮固定手术治疗。(1)关节镜检查:①患者呈平卧位,实施全身麻醉或者腰硬联合麻醉;②充气气囊止血带应用在大腿根部,屈膝90°,采取德国Storz型关节镜(型号:33500,国械注进20173220132,德国Karl Storz公司生产)实施前内、前外入路手术;③应用美国施乐辉冷凝刀(型号:ASC4250-01,国食药监械[进]字2011第3542183号,美国施乐辉公司生产)切开大概8mm切口,镜下对关节内碎骨片、软骨碎片以及血凝块进行冲洗;④倘若患者半月板损伤位于红区,撕裂不大可不作处理,撕裂较大者作缝合处理;⑤白区作全切除或次全切除并修复。(2)胫骨平台骨折固定:①SchatzkerⅠ型骨折,镜下采取大复位钳对骨折端作复位处理,保证关节面的平整度,距离关节面下大概20-30mm,将2-3枚克氏针水平打入作临时固定之用,采取美国GE通用C型臂X线机确定骨折端实现良好对位,空心钻经皮通过克氏针钻孔,将2-3枚带垫片且直径与长度合适的空心螺钉顺次拧入。②SchatzkerⅡ型骨折与SchatzkerⅢ型塌陷型:取小切口将外侧髁骨折充分暴露在手术视野中,对骨折端血肿进行清除处理,骨折复位基准选择关节外骨折线,临时固定采取1-2枚克氏针完成,镜下距平台关节面40mm部位作1个大概10mm×15mm规模大小的骨皮质骨窗,复位塌陷关节面采取顶棒完成,取同种异体骨或自体髂骨对骨缺损位置作植骨处理,关节面成功复位后再利用MIPPO技术通过外侧伸肌群下方将锁定或解剖钢板螺钉置入进行固定。③SchatzkerⅣ型劈裂骨折:骨窗、关节面复位、植骨、固定处理同Ⅲ型,随后通过皮螺钉进行固定,或者去膝关节内侧小切口,在皮下作适度剥离处理,将长度适中的接骨板插入其中,借助C型臂X光机确定接骨板插入以及复位理想后,螺钉拧入固定。利用关节镜确定关节面的平整度,保证内固定没有穿出,将胶片留置在内进行引流,对患肢应用弹力绷带包扎处理。(3)术后处理:①术后24小时内常应用抗生素防感染,实施止痛以及消肿等对症治疗;②术后1-2天内将引流胶片拔除;③为了避免患者发生术后肌肉萎缩或是下肢静脉血栓,术后48小时内指导患者展开下肢肌肉主动收缩锻炼;④拆线后,指导患者进行膝关节不负重的45°内CPM功能锻炼,21天后膝关节屈伸逐渐增加到60°,28-42天后屈伸逐渐增加到120°,56-70天后缓慢开始部分负重练习,97天后开始完全负重练习。

3观察指标:对比分析2组围术期指标、术后恢复以及并发症情况。(1)围术期指标:记录2组手术时间、切口长度、术中出血量等围术期指标。(2)膝关节功能评价:采取美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery,HSS)评分系统评估膝关节功能[3],包括肌力、活动度、稳定性等7个方面,总分最高为100分,分值越高意味着膝关节的功能状况越好。(3)疼痛程度评价:采取VAS疼痛评分量表测量术后12小时2组疼痛感,满分10分,疼痛感强烈程度和分值呈正比。疼痛感评估标准:0分,无痛;0分＜VAS评分≤3分,不借助药物可以忍受的轻微疼痛;3分＜VAS评分≤6分,不借助药物可以忍受,但疼痛已经对睡眠产生影响;6分＜VAS评分≤10分,可能需要药物止痛,强烈的疼痛感严重影响睡眠以及食欲等。(4)骨折愈合时间:术后复查X线或膝关节CT片,定期追踪随访2组骨折愈合时间。(5)并发症观察:定期追踪随访2组创口感染、手术部位肿胀、延迟愈合、下肢静脉血栓等并发症情况。

4统计学方法:数据分析用SPSS24.0,计量资料和计数资料分别用(±s)和(%)描述,用t和x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

5结果

5.1 2组患者围术期指标对比:观察组患者的手术时间长于对照组,手术切口长度短于对照组,术中出血量少于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期指标对比(±s)

表1 2组患者围术期指标对比(±s)

组别 手术时间(min)手术切口长度(cm)术中出血量(ml)观察组(n=20)115.97±8.35 6.51±0.77 24.63±2.97对照组(n=20)85.72±6.49 14.63±0.75 40.24±3.35 t 9.044 -23.903 -11.024 P 0.000 0.000 0.000

5.2 2组患者术后恢复情况对比:观察组患者术后HSS评分高于对照组,VAS评分、骨折愈合时间低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者术后HSS评分、VAS评分、骨折愈合时间对比(±s)

表2 2组患者术后HSS评分、VAS评分、骨折愈合时间对比(±s)

组别HSS评分(分)术后90天 术后180天VAS评分(分)骨折愈合时间(个月)观察组(n=20)81.86±3.16 90.89±3.97 4.04±0.67 3.19±0.44对照组(n=20)69.86±2.57 75.79±3.16 5.89±0.72 3.93±0.34 t 9.324 9.415 -5.986 -4.226 P 0.000 0.000 0.000 0.000

5.3 2组患者并发症发生率对比:观察组患者的并发症发生率为10.00%,低于对照组的25.00%,但二者无显著差异(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生率对比(n,%)

讨 论

胫骨平台骨折是膝部创伤中最为常见的损伤类型之一,常有1块大骨折块从胫骨平台分离出来,并有不同程度的移位,属于关节内骨折,因而对治疗的要求非常高。一旦发现胫骨平台骨折,需要迅速完善相关辅助检查,充分评估胫骨平台骨折范围、程度、并发症等具体情况,并科学制定手术治疗方案。如治疗方案不得当或是治疗不及时都会对患者膝关节的运动、稳定以及对合造成负面影响[4-5],可引起膝关节不稳和膝内外翻等。胫骨平台骨折的治疗原则是实现关节面的解剖结构平整复位,恢复和维持良好的下肢力线和关节稳定性,提升膝关节的活动范围和能力,进而促进骨折的愈合和正常生活的恢复。目前,临床上常用的传统疗法主要是切开复位内固定,治疗中会对患者膝关节囊进行切开处理,同时对骨膜与软组织展开大面积剥离处理[6],但患者骨折块与平台面不能全面、清晰暴露在手术视野中,术后容易发生感染、术区肿胀、延后愈合等并发症。因此,探寻更为有利、有效、低损伤的手术方式治疗胫骨平台骨折有着非常重要的临床意义与社会价值。本研究尝试应用关节镜微创经皮复位固定治疗SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折,取得了较好的临床治疗效果。

研究结果显示,观察组患者的手术时间长于对照组,手术切口长度短于对照组,术中出血量少于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05),这充分说明随着医学的进步,微创关节镜手术开始逐渐广泛应用于胫骨平台骨折的治疗中,技术已经比较成熟,通过关节镜能够将骨折线清楚、全面地暴露在手术视野下,使得手术视野更为清晰,有着手术切口小、术中出血量低的优点,手术以后恢复的比较快,做完手术以后如果患者护理的比较好,5-10天的时间就可以恢复,而且切口更小,也更有利于美观,对患者的病情与生活质量有着非常重要的作用。但同时由于手术操作更加精细化,手术的时间也相对更长,这对于手术医师及助手的临床经验有着较大的考验。同时,研究结果还显示,观察组患者术后HSS评分高于对照组,VAS评分、骨折愈合时间低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。笔者认为,恢复胫骨平台骨折患者的关节面对位和平台高度是极为重要,HSS评分是由全美排名第1的骨科医院制定的膝关节术前术后功能评估体系,能够较好的反映患者膝关节的恢复情况,是目前临床上用来评价胫骨平台骨折术后膝关节功能状况最为常用的指标;术后疼痛是影响胫骨平台骨折患者健康恢复和生活质量的重要因素,也是反映手术实施效果的重要评价指标。关节镜微创经皮复位固定治疗SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折是一种集治疗与诊断为一体的治疗方法,能够促使医生更为全面、清楚对关节内损伤情况进行诊断与治疗,有助于了解关节面复位的满意状态、螺钉固定与骨折复位的精准性,保证关节内脱落组织清除的彻底性,对软骨与透明软骨愈合具有积极作用,整个手术不直接暴露关节腔[7-8],对早期膝关节功能恢复具有较大帮助。因而SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折患者在接受关节镜微创经皮复位固定治疗后,能够更大程度的恢复膝关节功能,降低术后疼痛程度,有着更为显著的临床治疗效果。与此同时,微创关节镜手术有利于全面检查与修复关节腔内的韧带以及半月板等组织,在操作过程中不需要剥离骨膜,不会较大程度上影响骨折处血运情况[9-10]。因此,骨折愈合以及手术预后效果较好,恢复所需时间相对较少,更容易为广大患者所接受。另外,研究结果还显示,观察组患者的并发症发生率为10.00%,低于对照组的25.00%,但二者无显著差异(P＞0.05)。在长期的临床实践过程中,笔者发现术中操作时往往会发现骨折的实际情况常较术前X线等辅助检查显示的要更重,而且部分SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折患者还会存在有关节面压缩凹陷改变,抬起关节面后多有骨质缺损,治疗时需要防止关节面的塌陷,必要时还需要进行植骨治疗。在本研究的常规切开复位固定手术治疗和微创关节镜辅助复位经皮固定手术治疗2种术式中,笔者都针对这一情况进行了抬起关节面并充填皮质骨与松质骨进行处理,对于塌陷较重的患者,还采取了髂骨骨块移植修复的治疗干预,能够有效的避免再塌陷等情况的发生,因而在术后随访观察过程中并未发现类似的并发症情况。2组患者术后的主要并发症类型包括创口感染、手术部位肿胀、延迟愈合、下肢静脉血栓等,总体上发生率都较低,二者之间并没有统计学差异,这可能与研究观察的病例数样本量较小有关,同时也提示了2种术式都具有较高的安全性。

综上所述,关节镜微创经皮复位固定治疗SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折的临床效果较好,减少术中出血量,手术切口长度较小,患者骨折愈合时间较快,膝关节功能恢复较为良好,患者感受到的疼痛感相对较少,是一种安全性较高、适用性较强、应用推广价值较大的治疗方案。