张宁从六经辨证论治肾性蛋白尿经验*

2022-11-15黄守玉宋锦华

中医药导报 2022年6期

黄守玉，张宁，闫璞，宋锦华，方婷

（1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

肾性蛋白尿是肾脏疾病的常见症状，也是导致肾功能衰退的重要原因之一。长期大量蛋白尿会促进肾小球硬化，加重肾小管间质损伤，是肾脏疾病进展的独立危险因素，因此有效减少蛋白尿对延缓肾功能减退具有重要意义[1]。根据病因，现代医学治疗肾性蛋白尿主要采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，病至后期，则多应用激素或免疫抑制剂进行治疗，副作用较大，且对患者的生活质量有一定影响[2]。

张宁教授为国家临床肾病重点专科学术带头人，从事肾脏病研究三十余年，对于肾性蛋白尿的治疗有丰富的临床经验。笔者有幸跟随张宁教授学习，现将其从六经辨证治疗肾性蛋白尿的经验论述如下。

1 肾性蛋白尿的病因病机

中医学古籍中并无“蛋白尿”的病名，现代中医学家认为蛋白属于中医学中“精微”范畴，宜藏不宜泄[3]。《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。”[4]《素问·六节藏象论篇》载:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”[4]水谷精微的吸收、布散和排泄由多个脏腑互相协调来共同完成。现代中医学家多认为蛋白尿的产生是由于肺之宣肃失司、脾之运化失职、肾之封藏失守、肝之疏泄不及，以及风邪、瘀血、湿热等为患而致机体精微物质外泄[5]。张宁教授认为肾脾为先后天之本，精微物质的输布与固摄正常与否主要取决于脾肾两脏，因此本病的病机关键在于脾肾虚损，致精微外泄，产生蛋白尿。而外来邪气的侵袭可导致本病急性加重，痰浊、瘀血、湿热等邪实相互胶着，彼此影响又会导致本病缠绵难愈，反复发作。

2 从六经辨证治疗肾性蛋白尿的依据

《伤寒论》以经络学说为基础，依据脏腑营卫气血的生理病理变化，结合阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证，创立了独特的六经辨证[6]。不少现代医家以六经辨证为立足点，分经论治肾性蛋白尿。叶传蕙主要以太阳不开、厥阴不阖，以及太阴失开、阳明不阖两方面为辨证要点，以疏利膀胱经气、调达厥阴肝气、温健太阴脾气及通泄阳明胃气为法治疗蛋白尿[7]；董志刚从六经辨治肾性蛋白尿，辨证概括为邪束太阳、肺气壅塞证，太阳膀胱湿热证，太阴气虚、收涩无权证，少阴肾阴不足、虚火扰动证，以及少阴肾阳不足、膀胱失约证，治疗常分别选用越婢加术汤、八正散合五苓汤、参苓白术散、六味地黄丸及金匮肾气丸加减[8]；王茂泓从厥阴出发治疗顽固性蛋白尿，认为其病机乃厥阴风木下陷，扰动肾水，影响肾封藏之功，致使精微物质下泄，并治以乌梅丸为主方[9]；王世荣认为太阴肺脾及少阴肾之功能异常，导致津液输布失常、封藏失职是精微外泄形成蛋白尿的主要病机，并采用疏散风邪、宣降太阴，温阳健脾、调补太阴，平衡阴阳、补益少阴，以及清热利湿、疏利少阴4种方法进行治疗[10]。

张宁教授认为本病最根本的病机为脾肾亏损。脾主运化，肾主藏精。两者与肺、心、肝、膀胱、三焦等脏腑在生理机能上彼此合作，紧密配合，病理上亦互相影响传变。这与张仲景所述的六经传变异曲同工。张宁教授认为在肾性蛋白尿的发生发展过程中，六经辨证体系适用于机体表现出的正邪阴阳消长盛衰变化。这一变化过程的阶段性较为明显，可概括为病性属实、热、阳的三阳阶段和病性属寒、虚、阴的三阴阶段。这也是从六经辨证治疗本病的前提依据及关键。因此，张宁教授亦主张从六经辨证着手治疗此病。肾性蛋白尿不同阶段的病情复杂，发展演变具有一定的规律性，基本按照病势从急到缓，病情从轻到重，病性从实到虚、从热到寒的态势变化。此与六经辨证的传变规律基本符合，但并不完全对应。总体而言，三阳阶段以祛邪为主，三阴阶段以扶正为主。此外，张宁教授提出临床治疗时亦须考虑导致蛋白尿的肾脏病类型，如急性肾小球肾炎所致蛋白尿的初发阶段从太阳经论治，而糖尿病肾脏病所致蛋白尿的初发阶段多从阳明经论治。因此，张宁教授强调在临床应用时应灵活多变，以此为则，但并非一成不变。随证治之，可达到病之所在，法之所至，阴阳调和的效果。

3 分经论治

3.1 从太阳经论治太阳为六经之首，循行路线最长，覆盖面积最大，为六经之藩篱，可主人一身之表。其气于体表布散，统摄营卫，可固护肌表，抵御外邪，是保护机体的第一道防线，若外邪侵袭，则太阳首当其冲。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”[11]是太阳病脉证总纲，也是判断是否为太阳病的首要依据。外来之邪侵犯机体，易先损伤太阳。卫气郁遏，肺卫受邪，肺之宣发肃降失司，通调水道失职，水谷精微不得布散，上不至头面，外不达皮毛，下不至各脏腑，精津不得正道，直达膀胱外泄，故而形成蛋白尿。

若证属表证，可选用桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤等解表宣肺散邪；若表证未解，水湿蕴结化热，伴有咽痛、小便不利、烦躁等症，可用麻黄连翘赤小豆汤或越婢加术汤以解表宣肺，退热除湿。张宁教授在治疗兼有里热证时，亦常配伍金银花、蒲公英、黄芩、牛蒡子等清热解毒、透邪外出之品。现代药理研究表明，金银花具有抗氧化、抗炎及免疫调节的功能，能防止肾脏纤维化，保护肾脏组织，控制尿蛋白的排泄[12]。牛蒡子所含的牛蒡子苷有抗肾病变作用，可有效减少尿蛋白的排泄[13]。

若表邪不解，邪气循经入腑，乃太阳蓄水证。膀胱之气化失职，精微不得蒸腾，外漏而成蛋白尿。临床可见水肿及小便不利，治当温阳化水，方选五苓散。此外，若患者大量蛋白尿，考虑乃水液积聚，日久不散，影响机体气化，加重蛋白尿外泄，张宁教授常常配伍大剂量车前草、冬瓜皮，并酌加酒大黄，以达利水泄浊之效。

邪传入里，与血结于下焦，乃太阳蓄血证。瘀血内结，阻碍水谷精微之运化输布，致其流失于脉外，随溲而下而成蛋白尿。临床伴见少腹急结，尿血，小便不利，发狂，大便色黑等。若瘀血不除，则蛋白尿多缠绵难消。《伤寒论》首创了瘀血的辨证论治和方剂，即蓄血证三方，包括桃核承气汤、抵当汤、抵当丸[14]。对于此证型，张宁教授在治疗时除考虑血瘀外，亦认为血结于下，滞而积热，可灼伤肾络，故临床中蛋白尿、血尿多同时出现。因此张宁教授常加入绵萆薢、石韦、金钱草等以清热利尿止血。

3.2 从少阳经论治少阳为人体之枢纽，包括手足少阳经及其所属的胆与三焦。胆与肝相表里，属疏泄之性；三焦为水谷之道路，主通调水道。三焦通畅，枢机运转，水火升降自如，则津液输布排泄正常。若邪犯少阳，胆火内郁，气机失调，三焦不通，清气升发与浊气下降失司，清浊不分，则精微下泻而成蛋白尿。临床多伴口苦咽干，心情烦躁，恶心欲吐，或寒热往来，小便不利，浮肿，脉弦数等，治宜和解少阳，疏利气机，方选小柴胡汤。少阳外接太阳，内邻阳明，位于半表半里，是入里出表的枢纽，病证多有兼夹，须准确辨证。少阳经病变，方剂虽不离小柴胡汤类方，但张宁教授据多年临床经验，在治疗蛋白尿时，考虑病机关键在于少阳郁热，疏泄不通，常在小柴胡汤基础上配伍枳壳、当归、白芍，以理气养血。此外，少阳经病变所致蛋白尿虽以邪实为主要表现，但多有正气虚之内在因素，考虑乃气机郁结横逆犯脾，因此张宁教授常加入太子参等以益气健脾。

3.3 从阳明经论治足阳明胃经、手阳明大肠经均属于阳明经。饮食入胃，精微物质被机体吸收并由脾转输至全身，而残渣糟粕则传至大肠，形成粪便排出体外。只有胃气下降，胃津充足，受纳和腐熟水谷的机能才能得以发挥。《素问·阴阳应象大论篇》中“六经为川，肠胃为海”[4]不仅表明肠胃与六经紧密相连，也体现了阳明主受纳、下降、传导的特点。阳明为病，胃气失于和降，大肠失于传导，气机壅滞，致使清阳应升不升，浊阴当降不降，糟粕难排，精浊混杂，无以外泄，下渗于膀胱，混于尿液，故见蛋白尿。

阳明经是多气多血之经，里、热、实证是阳明病的性质，同时其总纲“阳明之为病，胃家实是也”[11]也高度概括了这一特点。不论是太阳病、少阳病误用汗、吐、下法致使津液耗伤，邪归阳明，还是外邪直犯，均可形成阳明病。其证候类别可概括为阳明热证和阳明实证。

热则清之：若症见身大热、汗出、脉洪大等，乃燥热亢盛，方选白虎汤类；若症见小便不利，渴欲饮水，脉浮，乃阳明经证误下，方选猪苓汤，如《伤寒论》223条所言：“渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”[11]。

实则下之：若症见潮热，腹满，大便硬结，脉沉实有力等，以下法为主，方选承气汤类。张宁教授认为临床中多以阳明热证所致蛋白尿多见，治疗时常加入栀子、黄芩、白茅根等清热凉血之品，以防热邪伤络，加重蛋白外泄。

3.4 从太阴经论治太阴为三阴之首，病入太阴，以脾虚湿困为特点。太阴病提纲即《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”[11]病入太阴，脾虚不运，寒湿内阻，气机不畅，胃失和降，寒湿下迫于肠。脾主运化，可将水饮谷食化为水谷精微，并将其吸收、转输到全身脏腑，以营养濡润全身。脾失健运，津液输布障碍则痰饮水湿内生。脾喜燥恶湿，故湿邪反亦困脾，使清阳不升，精微下流膀胱，不能归藏于肾而下泄，则出现蛋白尿，正如《灵枢·口问》所言：“中气不足，溲便为之变”[15]。临床常见浮肿，尿蛋白缠绵难愈，反复不消，面色萎黄，乏力，纳差，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉滑无力，治宜健脾温阳利湿。如《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”[11]，以及《伤寒论》67条所言：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸……茯苓桂枝白术甘草汤主之”[11]，太阴病乃伤寒误下伤及太阴。故方可选用苓桂术甘汤。太阴脾乃后天气血生化之源，后天不固，则诸病难愈。张宁教授临床重视脾之功能，除擅用四逆辈（理中汤、四逆汤类方剂）及苓桂术甘汤外，多配伍黄芪、生姜等，以补气温中。脾气健运，精微输布，则蛋白尿消。

3.5 从少阴经论治少阴为封藏之本，统括手少阴心经及足少阴肾经。心属水，肾属火，两者共司水火二气，为人体阴阳之根。心肾相交，水火既济，人体得以进行正常生命活动。病至少阴，机体机能明显衰退，心肾阴阳气血不足，脉道不得充盈，脉搏无力鼓动，神气虚衰，精神萎靡，神志昏沉，即《伤寒论》第281条所言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”[11]

3.5.1 少阴寒化证《伤寒论》第282条中“少阴病，欲吐不吐……小便色白者，少阴病形悉俱”[11]乃少阴阳虚寒盛证。肾阳衰微则封藏失司，同时肾阳不足，激发和推动作用减弱，膀胱不得温煦，气化异常，关门失约，精微下泄，则形成蛋白尿。膀胱失约致津液失于封藏，精微下注，故可见蛋白尿，治宜温阳散寒。若伴见恶寒怕冷，欲吐，小便清长，下利，舌淡苔白，脉沉，方选四逆汤类方以温里回阳；若伴见头眩，腹痛，小便不利，四肢沉重浮肿等，乃阳虚水泛，可用真武汤温肾利水。

3.5.2 少阴热化证少阴上乃心火，下乃肾水，水火既济，若水不济火，则少阴热化，耗灼肾阴，加重肾阴之亏虚。阴虚无以制阳，虚火内生，扰动精室，精气外逸。同时热与水结，积聚于膀胱，引起膀胱气化不利，精微下泄，从而形成蛋白尿。临床常伴小便不利，水肿，口渴，治以猪苓汤清热育阴利水；若阳热亢于上，扰乱心神，伴见心烦、眠差，可予黄连阿胶汤滋阴清热。

若病由少阴之脏，转出太阳之腑，热移膀胱，热伤血络，致其功能不得正常发挥，气化失司，精微下泄形成蛋白尿，亦可见尿痛、尿血。虽《伤寒论》中未予方治，但临床可斟酌选用小蓟饮子清泄膀胱之热。

若少阴病病势急速，或热化日久，燥热内结，伴见口燥咽干，自利清水，病证危重，宜以大承气汤急下之，以保少阴之阴。

3.5.3 少阴兼太阳证少阴兼太阳证多由于肾脏病后期患者素体虚弱，或老年人，肾阳不足，外感风寒而致。太阳与少阴互为表里，若少阴虚衰，则太阳不能正常发挥卫外功能，且风性开泄，善行而数变，故风邪直接入肾，致肾脏封藏无权，开阖失常，精微外漏而成蛋白尿。临床可伴有发热，恶寒，面目浮肿，脉浮等，治疗应当温经发汗，根据感邪之轻重缓急，方选发汗重剂之麻黄细辛附子汤或发汗轻剂之麻黄附子甘草汤。

张宁教授结合多年临床经验，特别强调在治疗少阴病变时，应当时刻不忘顾护肾脏。一则肾乃先天之本，二则肾乃封藏之本，主藏精。蛋白尿乃精微外泄所致，与少阴肾之封藏失职密切相关。临床治疗时，不论何种证型，可酌情加入补肾之药，如生地黄或熟地黄、杜仲、川牛膝、菟丝子、桑螵蛸、山茱萸等，使肾脏之封藏有力，则蛋白不泄。

3.6 从厥阴经论治厥阴肝为风木之脏，体阴而用阳，性喜条达，可疏通、畅达全身气机。《伤寒论》第326条中“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”[11]乃邪入厥阴，疏泄失度，气郁化火，肝气克脾，而成寒热错杂之证。肝木乘脾，脾脏虚寒，不司运化，升清降浊紊乱，故而精微下注而成蛋白尿。加之肝气郁结，肝风妄动，扰动肾水，肾藏精失职，精微外泄亦可成蛋白尿。故选用息风温脾、寒热同调、温清互用之乌梅丸治之，以消蛋白尿。张宁教授发现厥阴病患者多有情志因素作祟，常伴有睡眠障碍，考虑乃肝气郁结，久而化热伤阴，心神不养。因此张宁教授常加入牡丹皮、玄参、炒酸枣仁等清虚热养心神之药，同时予以疏导情志。患者心情松畅，肝气条达，不仅蛋白尿得以有效减轻，失眠、焦虑等症亦显著改善。

4 病案举隅

4.1 糖尿病肾脏病患者，男，69岁，2021年9月28日就诊，主诉：泡沫尿3个月余。患者15年前确诊2型糖尿病，3个月前出现泡沫尿。现症见：乏力，口干渴，心慌，纳差，腰膝酸软，下肢水肿，小便量少，尿频，泡沫尿，大便可，眠差，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。既往高血压、冠心病、高脂血症病史。辅助检查：24 h尿蛋白定量为870 mg/24 h。血压：135/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。西医诊断：糖尿病肾脏病。中医诊断：消渴肾病；辨证：脾气亏虚，湿浊瘀阻证。治法：补脾益气，祛湿化瘀。拟方苓桂术甘汤加减，处方：黄芪30 g，生地黄15 g，太子参15 g，丹参15 g，炒酸枣仁30 g，茯苓30 g，车前草30 g，酒大黄6 g，牡蛎30 g，桂枝6 g，玫瑰花10 g，萆薢10 g，赤芍10 g，麸炒白术20 g，知母15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2021年10月9日，下肢水肿减轻，乏力好转，心慌减轻，口干渴缓解，尿频减轻，血压有所波动，最高为190/120 mm Hg，大便偏稀，眠差，舌暗苔薄白，脉弦滑。前方去知母，酒大黄减至3 g，加天麻15 g，钩藤15 g，珍珠母30 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2021年10月26日，诸症好转，查24 h尿蛋白定量降为457 mg/24 h。自觉痰多，脉弦滑，舌暗苔腻。前方去钩藤，加茵陈10 g，陈皮10 g，莱菔子10 g，紫苏子10 g。21剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2021年11月16日随访，患者24 h尿蛋白定量降为148mg/24h。下肢无水肿，余无不适。

按语：本案老年患者，长期劳作，导致太阴脾脏亏损，脾失健运，精微不摄，下注膀胱，故见泡沫尿，治以补脾健脾为主。患者就诊时乏力明显，乃脾脏亏虚，机体不得气血滋养，故而疲乏无力；脾虚失运，影响谷食的消化吸收，故纳差；脾运化失司，津液输布障碍泛溢肌肤而致下肢水肿。因此，在治疗时，除健脾补脾外还须祛湿利水。《素问·至真要大论篇》云:“五味入胃……甘先入脾。”[4]脾乃土脏，性以和缓温厚为贵，甘味缓而入脾，是补脾药物的主味。故在用药上选择黄芪、茯苓、太子参、白术等甘味药物，以补脾益气；车前草、桂枝、绵萆薢运脾祛湿，利尿消肿；丹参、赤芍、酒大黄活血祛瘀泄浊，防止形成瘀血使病情加重。2诊时患者高血压控制不佳，考虑为脾虚阴津输布失职，未达肝肾行滋养之力，致使阴不制阳，血压升高，故加天麻、钩藤、珍珠母滋阴潜阳，疏理肝气。3诊时患者自觉痰多，考虑一方面乃湿邪积聚成痰，另一方面，瘀浊阻滞气机，加重痰凝，遂加入陈皮、莱菔子、紫苏子理气祛痰，又恐痰湿瘀浊久聚生热，故易钩藤为茵陈，既可解毒利湿，又可清利热邪，以防热从内生。诸药合用，共奏健脾祛湿化瘀之功，使蛋白等水谷精微内守于机体，则蛋白尿自消。

4.2 膜性肾病患者，男，81岁，2021年9月24日就诊，主诉：间断双下肢水肿半年余，加重3d。患者半年前因劳累后出现双下肢水肿，经肾脏穿刺，病理诊断为膜性肾病Ⅱ期。予免疫抑制剂联合激素治疗，近半年24 h尿蛋白定量维持在1500～3500 mg/24 h之间，双下肢水肿反复发作。3 d前因旅途劳累，双下肢水肿明显加重，全身浮肿。现症见：全身浮肿，体倦乏力，动则气短，尿频，尿量少，大便偏干，舌暗苔薄腻，脉弦涩。辅助检查：24 h尿蛋白定量为3100 mg/24 h，肝功能、肾功能正常。西医诊断：膜性肾病。中医诊断：水肿；辨证：气阴两虚，血瘀水停证。治法：益气养阴，活血利水。拟方五苓散加减，处方：黄芪20 g，生地黄15 g，炮附子9 g，茯苓30 g，冬瓜皮30 g，车前草30 g，萆薢15 g，丹参15 g，当归10 g，酒大黄3 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，清半夏10 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2021年10月8日，全身浮肿已减轻，尿量较前增加，尿频好转，乏力减轻，仍有活动后气短，大便干，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。前方加大益气泄浊之力，黄芪增至30 g，酒大黄增至6 g，加黄芩10 g。21剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2021年10月29日，全身浮肿较前明显减轻，尿量增加，体倦乏力明显好转，活动后气短减轻，大便干好转，舌尖红，苔微腻，脉细弦。24 h尿蛋白定量：700 mg/24 h。治疗效佳，前方去清半夏，冬瓜皮增至50 g，酒大黄增至10 g，生地黄增至30 g，加桂枝10 g，猪苓20 g。28剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2021年11月26日随访，24 h尿蛋白定量降为280 mg/24 h，双下肢无水肿，余无不适。

按语：本案患者年过八旬，少阴肾已渐亏虚，肾阳虚衰，开阖失司，水湿不得蒸腾气化，泛溢周身，故见周身浮肿、尿频，尿量少；肾气封藏失职，精微外泄而成蛋白尿；患者高龄，气阴亏虚，故见体倦、乏力；患者周身浮肿，活动后水饮易上凌心肺，故见活动后气短；气虚推动无力，加之肠道失于濡润，故见大便干结，排便无力。结合舌脉，四诊合参，证属气阴两虚，血瘀水停。治宜益气养阴，活血利水，拟方五苓散加减。方中黄芪、生地黄、附子温肾益气以治本；茯苓、冬瓜皮、车前草、萆薢利水祛湿消肿；丹参、当归、酒大黄活血泄浊以消肿，治血即治水；瓜蒌、薤白、半夏通阳宽胸散结，改善患者短气，亦有利于缓解水肿。全方益气阴治本，化瘀利水以治标，攻补皆施，标本皆顾，切中病机。患者服药14剂后水肿减轻，仍有便干，故在前方基础上加大益气泄浊之力，黄芪增至30 g，酒大黄增至6 g。3诊时患者诸症好转，遂增通阳利水泄浊之功，冬瓜皮增至50 g，酒大黄增至10 g，加桂枝10 g，猪苓20 g。恐利水伤阴，去半夏，生地黄增至30 g。患者全身水肿显著减轻，蛋白尿明显降低，小便量增多，体倦乏力明显好转，收效良好。