小儿推拿“按弦走搓摩”探析*

杨 浩，范晓娟，赖榆芳，邵 瑛（广州中医药大学，广东 广州 510006）

“按弦走搓摩”为小儿推拿经典复式手法之一，临床效果显著，备受医家推崇。今笔者研读相关经典古籍，汇总分析其“同名异法”“异法同效”规律，并结合现代医学相关概念，探讨其顺气化痰的作用机制，旨在更全面了解该法，正确应用于临床治疗。

1 同名异法

古今书籍文献对“按弦走搓摩”的操作方法众说纷纭，存在“同名异法”现象，笔者根据操作区域进行分类整理。

1.1 手部操作 古籍对“按弦走搓摩”的手部操作法记载主要分为两种，第一种为结合运内八卦、“关”穴搓法及手摇法。《小儿按摩经》提出：“先运八卦，后用指搓病人手，关上一搓，关中一搓，关下一搓，拿病患手，轻轻慢慢而摇”[1]462。明末龚云林《小儿推拿秘旨》则认为其中的搓法为搓患儿掌心及三关穴处：“先运八卦，后用二大指搓病人掌、三关各一搓；二指拿病人掌，轻轻慢慢如摇”[2]37；民国初期陆拯《推拿抉微》则删减运内八卦的内容：“用二大指搓儿手与肱之背面，各数下，再拿儿手掌，轻轻慢慢而摇”[3]1024。

另一种手部操作法始见于清初熊应雄《小儿推拿广意》，其搓摩重点置于前臂两侧三关及六腑处，搓摩力度随阴阳虚实增减：“医用左手拿儿手拿向上，右手大食二指自阳穴上轻轻按摩至曲池；又轻轻按摩至阴穴止，如此一上一下九次为止。阳症关轻腑重，阴症关重腑轻。再用两手从曲池搓摩至关腑三四次；医又将右大食中掐儿脾指，左大食中掐儿斗肘，往外摇二十四下”[4]54。《厘正按摩要术》为清末张振鋆编撰之小儿推拿集大成专著，其认同上述操作法，手法记述与《小儿推拿广意》基本一致[5]1114。

1.2 胁肋部操作“按弦走搓摩”的胁肋部操作法为两手置于小儿胁肋部，由上而下搓摩至肚角下。清初骆如龙《幼科推拿秘书》首先提出本法：“其法着一人抱小儿坐在怀中，将小儿两手抄搭小儿两肩上，以我两手对小儿两胁止搓摩至肚角下”[6]57。此后《厘正按摩要术》亦提及摩胁肋操作，但方向以横向为主：“左右胁在胸腹两旁肋膊处。以掌心横摩两边，得八十一次”[5]51。

现代小儿推拿承继古学，大多认同“按弦走搓摩”存在上述3种操作法，《小儿推拿学》教材就明确表明本法为“一名三法”[7]，当中包含对上述手部及胁肋部操作法的描述。

1.3 “同名异法”探析“按弦走搓摩”的“一名三法”体现医家对手法名称内容的不同还原。“按、搓、摩”直观体现按法、搓法、摩法3种小儿推拿基本手法。《说文解字》言：“走，趋也”[8]。“弦，弓弦也”“走”字表现手法操作时的动态性趋势；“弦”字为取象比类，主要形象表现手法的定位区域。而“按弦走搓摩”的手部操作及胁肋部操作当中均包含按、搓、摩法，且操作上均为动态连续的手法组合。而“弓弦”之形与直线的手肘及半弧状的胸廓亦相形似。由此可见，“按弦走搓摩”的3种操作手法，是医家分别在手部及胁肋部对手法的不同演绎。有学者[9]，认为明清时期小儿推拿进入发展的新阶段，已作为一种用于治疗疾病、小儿保健及疾病诊断的综合性独立外治手段，其手法的综合性和复杂性均有所增加。亦有观点[10]认为，医家对小儿推拿手法的还原和演绎随着小儿推拿理论的多样化，不可避免地受到中医的模糊观、个人的主观色彩及时间空间的差异限制。本法正是在此背景下，有了上述对手法名称的不同解读及相应的内容还原。

2 异法同效

虽手法操作存在差异，但古今文献中对“按弦走搓摩”顺气化痰的功效记载相对统一，在此基础上医家主要将其运用于小儿肺系及脾胃系疾病中。

2.1 主治功效 古代医家大多认同本法主要功效为顺气化痰。《小儿按摩经》中对“按弦走搓摩”的功效浓缩为“动气化痰多”[1]462，此后《小儿推拿秘旨》[2]36、《小儿推拿广意》[4]54、《厘正按摩要术》[5]114、《推拿抉微》[3]1024等古籍均在此论点上延伸。《幼科推拿秘书》虽有手法上的重大改动，但其功效仍以顺气化痰为基础，并提出化痞消积之功：“此运开积痰积气痞疾之要法也”[6]57。

2.2 适应病症 在古籍中，“按弦走搓摩”有关手部及胁肋部操作均可应用于小儿肺系及脾胃系常见病，部分医籍还加以记录其相关特色应用。

手部操作的适应证记述中，《小儿推拿广意》主要应用于脾胃肠腑相关疾病，如“退大肠之病”[4]57-58、“退三焦之病”[4]58、“血热者”[4]73、“寒腹痛者”[4]79、“痰疟一日一发者”[4]81及痫证之“风痰郁结者”[4]84；《推拿抉微》则注重肺系风证上的运用，具体涉及“寒热不均……脾不能运也”“肺经受风寒之症”等；《小儿按摩经》《小儿推拿秘旨》则关注其对惊风的特色疗效，如《小儿按摩经》中言其可参与“鲫鱼惊”[1]467、“肚膨惊”[1]467、“宿痧惊”[1]467、“内吊惊”[1]469、“看地惊”[1]470的治疗；《小儿推拿秘旨》在其“二十四惊推法歌”中提及“按弦走磨只三次”[2]23。

胁肋部操作的适应证记述以《幼科推拿秘书》为主要代表。肺系疾病方面，该书记录本法应用于“肺家虚气作胀”[6]91之肿胀、“痰或作喘，彼不知吐”[6]78之小儿痰喘，并在咳嗽治法中提及“按弦走搓摩，离上推至干上止”[6]82；而在脾胃系疾病内容中，则有“夹食而出，吐必酸臭，恶食胃痛，身发潮热是也”[6]80之伤食吐、“脾土结食”[6]87之食疟等，并应用于“膨胀”型积滞及“久者七日十日方消”[6]90之痞证。

2.3 “异法同效”探析“按弦走搓摩”的“异法同效”现象源于其手部及胁肋部操作手法组合思路相同、功效类似。在手部操作法当中，运内八卦可“除胸肚膨闷，呕逆气吼噫”[1]441；内关穴主“心痛，目赤，支满肘挛”[1]285；三关六腑“二法交用，取水火相济之义也”[6]36。持掌摇手“捉儿手摇动，治痞”[1]463，四者共同具有理气化痰除满的特性。且“小儿百脉汇于两掌”，小儿上肢穴位易于接收并传递治疗信息至体内脏腑，起“远治”作用。而在胁肋部操作法上，“经脉所过，主治所及”，循行于胁肋部的经脉包括肝、脾经等，且胸胁部为肺脏所在之处，搓摩该区域可调节肝、脾、肺等与气机痰湿密切相关的脏腑，亦为理气化痰之妙法。胁肋部操作直接作用于相关经络循行及脏腑体表定位区域上，为“近部取穴”的体现。在针灸推拿选穴的远近结合问题上，现代有研究者[11]认为，四肢部为“根本”所在，胸腹等躯干为“标结”所在，“标本根结”理论是远近配穴的基础理论。因此，躯干与四肢均为人体经络循行及选穴治疗的重要部位。总而言之，“按弦走搓摩”的3种操作方法，是其在顺气化痰的指导原则下，对“标本根结”、近远治结合的治疗思路的不同贯彻形式。

3 作用机制探析

“按弦走搓摩”操作手法多样，其顺气化痰、整体调理的主治功效则一以贯之。针对上述特点，笔者认为其机制可通过现代医学的相关概念进行解释。以下从手法的作用形式、施术部位的解剖特点进行“按弦走搓摩”作用机制的探讨及分析。

3.1 从手法形式分析“按弦走搓摩”作用机制“按弦走搓摩”三式手法均以按法、搓法和摩法为主要的手法内容，三者均讲究手法轻、缓、柔、和，用力程度较轻。资料[12]显示，身体健康状态中存在轻微的微循环障碍可以成为机体健康状态的生理病理基础，而轻手法刺激产生的兴奋可对机体表层或半表半里产生治疗作用。同时，中医经络理论中，机体表层为络脉所在，其重要性受到历代针灸推拿医家的重视。有学者[13]提出“络病在表”及“久病入络”的观点，认为络脉在疾病初期和后期均为病邪演变的重要场所，因此无论新病久病，都应该重视络脉论治。“按弦走搓摩”以轻手法为主要手法形式，可有效地解决施术部位体表相关微循环功能障碍，从而有效促进患儿身体健康状态。此外，“按弦走搓摩”轻手法的特点与患儿心理健康关系同样密切。相关研究[14]表明柔性推拿对患者有心理调节作用，并在医生和患者的关系中具有积极的影响。该手法3种操作形式中，抚摸和轻按的比例较大。从心理学角度来看，抚摸和按压身体可以缓解精神紧张和压力。“按弦走搓摩”不仅是身体上的按摩，也是心理上的按摩。如杨华等[15]采用健脾疏肝法指导小儿怒发冲冠症的治疗，以清肝经、按弦走搓摩配伍补脾经调和肝脾，达到抑木扶土的目的，起效迅速。

“按弦走搓摩”的3种操作手法方向均以纵向为主。在其手部操作法中，前臂两侧直线循按为手法重要组成部分；而胁肋部操作中，沿侧胸廓向下搓摩则为手法基本内容。现代医学的功能解剖发现，筋膜链是重要的维持机体功能的结缔组织网络[16]，而每条运动链均是一条完整的纵向引力线。现代不少针灸推拿医家均将经络与筋膜链理论有机结合以增强相关疗效，如艾宙融合经筋及筋膜链原理创制“小排针刺法”治疗内外科疑难病证，疗效显著[17]。而“按弦走搓摩”的手法方向及路径，均与手部及侧胸部肌肉筋膜线条纵向平行，有利于恢复及促进相关筋膜链的功能。

3.2 从施术部位的解剖特点分析“按弦走搓摩”作用机制“按弦走搓摩”主要的施术部位为手部及胁肋部两个部位。具体来说，该法手部施术部位主要为掌面、前臂两侧及肘关节特定穴位点。上述部位有丰富的末梢神经，是小儿精细动作发育的重要神经生理基础，且前臂及手掌同样有丰富的回流静脉及毛细血管网，此处血运得通，对于促进小儿的血液循环有重要意义。“按弦走搓摩”手部操作涵盖手掌及前臂区域，可有效、持续地刺激患儿体表皮肤感受器，刺激信号到达中枢神经系统，有助患儿的神经系统发育。同时冲动信号支配相应肌肉、腺体作出适当反应，联合手法的物理作用，对手部局部肌肉运动及血液循环均有促进作用。

而胁肋部则属于胸外侧部，胸外侧壁主要由前锯肌、肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌构成，4块肌肉共同调整机体呼吸。小儿呼吸功能未成熟，小龄儿童仍以胸式呼吸为主要的呼吸形式，因而胁肋部肌肉是小儿呼吸运动的重要力学基础。胁肋部还是肋间神经的主要分布区域，其支配膈肌前部和两侧，膈肌位于胸腹腔之间，上邻心肺，下邻肝脾胃，上有动静脉裂孔和食管裂孔，主动脉、腔静脉和食管从中穿过，因而膈肌运动影响邻近脏腑气血功能，其失常可引起胸闷、心悸、呃逆等症状。近现代小儿推拿医家亦积极探索在胸胁部的手法操作及其治疗作用，如李雪等[18]通过动物实验探索发现，刘氏小儿推拿“推胸背法”可能通过IL-4/STAT6信号通路调节咳嗽变异性哮喘大鼠的气道变应性炎症，同时能提高孟鲁司特钠咀嚼片的临床疗效。“按弦走搓摩”胁肋部操作则包括大部分侧胸廓，手法也可使局部肌肉放松，有效协调患儿的呼吸运动，同时手法的神经传导使肌肉痉挛解除，膈肌运动所关联的脏腑功能恢复正常[19]。李明[20]观察推拿治疗对功能性消化不良儿童胃胆囊运动功能的影响，其中推拿治疗组包含“按弦走搓摩”法，其总有效率为92.5%（37/40），治疗前后胃排空率、胆囊排空率得到显著改善。

综上所述，“按弦走搓摩”的各式手法作用力较轻、方向以纵向为主，其广泛持续作用于手部及胁肋部。上述特点使“按弦走搓摩”各式手法均可有效解决机体微循环障碍、改善身心情志、调整肌筋膜功能，同时有效松动及调节手部、胁肋部重要的肌肉神经。“按弦走搓摩”对小儿机体产生良性而广泛的刺激作用，是其发挥调气化痰、整体调理作用的重要原因。

4 小 结

根据相关文献研读，“按弦走搓摩”操作手法上为“一名三法”，定位区域有手部及胁肋部之差异，而其“顺气化痰”的疗效得到历代医家的一致认可。笔者在进一步结合现代医学理论的基础上，发现“按弦走搓摩”手法有广泛而良性的体表刺激作用，从而有效解释其整体调理的作用机制。目前，国内外对于“按弦走搓摩”的文献整理及作用机理研究仍较少，如何传承与创新本法，还需要进一步的探讨及研究。