王亚丽从肝心论治抑郁症经验

2022-11-15李冬春王亚丽仝武宁

中医药导报 2022年6期

李冬春，王亚丽，梁新，王桥，仝武宁

（陕西中医药大学，陕西咸阳 712046）

抑郁症是由各种原因引起的一组心境或情感障碍，以情绪低落、易疲劳、兴趣和愉快感丧失为典型的临床表现[1]。本病在中医学可归属于“郁证”“脏躁”“梅核气”“百合病”等范畴[2]。抑郁症是当今世界上广泛流行的疾病之一，是引起自杀的重要危险因素[3]。据统计，全世界约有3.5亿人受抑郁症的影响，且随着生活节奏不断加快、工作压力逐渐增加，抑郁症的发病率逐年递增[4]。目前仍有部分抑郁症患者未被识别，而在明确诊断患者中，接受治疗的患者还不足一半。现今抑郁症已成为发展中国家严重的疾病负担[5]。

现代医学常选用氟西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀和氟伏沙明治疗抑郁症，5种药物均属于5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）[6]。上述药物虽在治疗中发挥了重要作用，但存在较多不良反应[7]。中医学在治疗抑郁症方面有其独特的优势，不仅可减轻临床症状、缩短治疗周期，还可以缓解上述药物产生的毒副作用[8]。

王亚丽教授，第三批国家优秀中医临床人才，师从国医大师张学文，从事中医脑病临床研究三十余年，近年来不断总结和探索应用中医药治疗抑郁症，擅长经方合方配伍为用，临床疗效显著。笔者有幸师从王亚丽教授，现将其从肝心论治抑郁症的经验总结如下。

1 病因病机

《素问·举痛论篇》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。其指出七情皆可引起气机运行失常。五脏合五志，故肝、心、脾、肺、肾均可引起情志之变化[9]。郁者，以气郁为先，郁久则引起血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁相互夹杂[10]。

王亚丽教授认为，郁者，未有不伤肝者。肝与情志，通常双向调节。一则七情之郁，自内而生，当今社会压力较大，且部分人群易受情绪因素影响，如《柳洲医话》所言“七情之病，必由肝起”[11]。七情过激，扰乱脏腑气机，首伤于肝，一有怫郁，则肝失疏泄，气郁于内，日久致郁。另一方面，如《灵枢·平人绝谷》所言“血脉和利，精神乃居”[12]，若气机通畅，气血调达，则情志活动正常。否则疏泄不及，气血运行不畅或气血亏虚，使肝调节情志的功能失司，机体对情志刺激的适应调节能力下降，七情稍激，则生抑郁。所谓“百病生于气也”，郁证始于气也[13]。

除肝气郁结外，心神失调也是郁证的重要病机。王亚丽教授认为肝心为母子脏腑。一则肝心各司神魂，相互协同，共调情志；二则肝主藏血，心主血脉，心肝协同，共助血行，气血调达，则情志舒畅。七情之郁，自肝而起，日久波及五脏，主要涉及于心，因五脏皆通于心，一有不平，心即应之。正如《明医杂著·医论》所言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”[14]，故王亚丽强调治郁以疏肝理气为要的同时，应兼顾调养心神，以防“母病及子”之患产生。

2 辨证论治

王亚丽教授在郁证的辨证中强调分清虚实主次，认为肝气郁结为始发因素并贯穿抑郁症始终。气、火、痰、瘀相互交结皆因肝郁而致，心神受扰常为发病之标，常为病进之征，常见情绪不宁、急躁易怒、胸胁满闷等症，故治疗时应注重宁心安神。若肝郁日久，母病及子，气血亏虚，神失所养，常见神志恍惚、闷闷不乐、悲忧善哭、神疲乏力等症，则治疗时需注重养血安神。

2.1 经方合用的配伍观王亚丽教授临证擅长运用经方合用治疗抑郁症，强调“三定一合”的配伍观，即定主症、定主病、定主方、用合方。经方合用，诸法同施，灵活加减，可达速效。

2.1.1 常用主方若抑郁症患者以忧郁不畅、情绪低落为主症，则病机为肝气郁结，病位在肝。王亚丽教授常选用柴胡加龙骨牡蛎汤为主方。柴胡为升肝之要药，升肝之力甚大，易将下降之胃气提之上逆，而龙骨、牡蛎等重镇降逆，既可以防止柴胡升肝太过，又可平息心神，且龙骨、牡蛎为收敛之品，敛正气而不敛邪气。见肝之病，知肝传脾，应先实脾[15]，故以半夏、生姜和胃降逆，茯苓健脾宁心。七情之郁，损耗心神，人参、大枣养血安神。人参用于升散药中，正既无伤，而郁又易解之。气郁常化火，故选用大黄清泻里热。诸药合用，使气机升降有度，心神得以调养。

2.1.2 常用合方若兼见肝郁火热，热扰心神，症见急躁易怒，心中烦闷，辗转难眠，王亚丽教授常合用栀子豉汤。《本草经疏》曰：“清少阴之热，则五内邪气自去，胃中热气亦除。”[16]栀子既能入心胸清透郁热而除烦，又可导火下行而除热；豆豉既能宣泄胸中郁热而除烦，又能开壅散结而合胃[17]。两药合用，共奏走表透热除烦之效。

若兼见气郁痰阻，痰阻于咽，症见精神抑郁，胸脘痞闷，咽中如有炙脔，王亚丽教授常合用半夏厚朴汤。《仁斋直指方》言：“气结则生痰，痰盛则气愈结，故调气必先豁痰。”[18]故以半夏降浊，厚朴降气，茯苓化痰，生姜、苏叶宣通气化。

若兼见胆郁痰扰，症见胆怯易惊，心烦不眠，夜多异梦，王亚丽教授常合用温胆汤。半夏与竹茹，一温一凉，共奏燥湿化痰、清热除烦之功；陈皮与枳实，亦一温一凉，共增理气化痰之效；茯苓杜生痰之源；大枣、生姜、甘草调和脾胃。

若兼见痰浊上扰，症见情绪低沉，默默不语，记忆力下降，王亚丽教授常合用开心散。《本草正义》言：“远志味苦入心，气温行血而芳香清冽，又能通行气分。其专主心经者，心本血之总汇，辛温以通利之，宜其振作心阳而益人智慧矣。”[19]远志、石菖蒲、茯苓、人参合用，共奏祛湿化浊、开窍醒神、安神益智之效。

若兼见病久耗伤气血，虚热内扰，症见心惊胆怯，虚烦失眠，心悸不安等，王亚丽教授常合用酸枣仁汤[20]。方中酸枣仁养血补肝，宁心安神，为君药；知母苦寒，清热润燥，茯苓宁心安神，两药助酸枣仁行安神除烦之功；川芎行气活血，与酸枣仁相合，共行养血调肝之效。

若兼见火热耗伤营阴，症见心悸怔忡，气短，心惊胆怯等，王亚丽教授常合用自拟四参养心汤。方中太子参、丹参、玄参、苦参同用，清热透营，益气养阴，活血凉血，宁心安神。

若兼气血亏虚、心神失养者，症见精神恍惚，多疑易惊，悲忧善哭等，王亚丽教授常合用甘麦大枣汤。方中小麦养肝气以止燥，甘草、大枣缓气之苦急。

2.2 专病专药的协同观徐灵胎言：“欲治病者，必先识病之名，……一病必有主方，一方必有主药。”[21]由于抑郁症病情病程的不断变化，王亚丽教授根据其相应的病因病机，擅用相应的主方主药、专病专药，效果突出。

2.2.1 常用药对王亚丽教授引经据典，在以病机为本的基础上，常选用相契合的药对，既增强药效，又可降低偏性。此外，王亚丽教授根据气、血、食、湿、火、痰六郁致病分郁辨治。

气郁者，王亚丽教授常用郁金-枳壳、青皮-枳壳、佛手-香橼等药对。郁金配枳壳，气血同调。郁金既入血分，又入气分，善疏肝理血；枳壳入气分，重在理气宽中。两药共奏气血同调之效。青皮配枳壳，肝脾同调。青皮偏行肝胆之气，枳壳善疏脾胃之气。两药同用，肝脾同调，共疏全身气机之升降。佛手配香橼，功效相近，相须为用，增强疏肝理气之效。

血郁者，王亚丽教授常用当归-川芎、赤芍-白芍、玄参-丹参等药对。当归配川芎，补疏相宜。川芎重在行气活血，当归偏于补血活血。两药合用，共奏行气活血、养血调肝之效。赤芍配白芍，收散相济。白芍味酸收敛，敛阴柔肝；赤芍凉血活血。两药并用，共增“体阴”之效。玄参配丹参，苦寒相使，共奏祛瘀生新、清热除烦、凉血活血之功。

食郁者，王亚丽教授常用生麦芽-炒麦芽、陈皮-青皮、山楂-木香等药对。生麦芽配炒麦芽，肝胃同治。生麦芽既疏肝行气，又健脾消食，与炒麦芽同用，轻升少阳之气而不伤正，健脾消食以化食积。陈皮配青皮，相须为用，共奏行气除胀、消积化滞之效。山楂配木香，行散相济，两药均可消食行气，共增消积除满之效。

湿郁者，王亚丽教授常用防风-赤小豆、苍术-白术、茯苓-砂仁等药对。防风配赤小豆，内外通治，祛外湿兼利内湿。苍术配白术，补燥并兼，祛邪而不伤正。茯苓配砂仁，温补并施，补益脾胃兼以温化湿邪，标本兼顾。

火郁者，王亚丽教授常用栀子-牡丹皮、连翘-灯心草、黄连-生地黄等药对。栀子配牡丹皮，营卫同清。牡丹皮透营转气，栀子清气分之热。两药合用，共奏清热除烦、凉血活血之功。连翘配灯心草，相须为用，共奏清心除热之功。黄连配生地黄，润燥并济。两药合用，使黄连清热燥湿而不伤阴，生地黄养阴凉血而不滋腻。

痰郁者，王亚丽教授常用陈皮-竹茹、半夏-石菖蒲等药对。陈皮配竹茹，温清相兼，两药相配，以消寒热错杂之痰。半夏配石菖蒲，豁痰开窍，相使为用，半夏助石菖蒲化痰之功。

2.2.2 喜用花药花类药大多质轻芳香，轻清宣畅，善走上焦，且令人心神愉悦，故能解郁。王亚丽教授常用合欢花、百合花、玫瑰花等药。“合欢蠲怒，萱草忘忧。”[22]合欢能安五脏、和心志、悦颜色。《医宗金鉴》曰：“百合花叶皆四向，故能通达上下四旁。”[23]百合花味甘性寒，善于清心安神而解郁。玫瑰花，气味甘平，香而不散，可理气解郁。

2.2.3 善用升药王亚丽教授认为，升散之药大多为风药，而风气通于肝，与肝同气相求，可助肝之升长、升发之性[24]。王亚丽教授常用柴胡、升麻、川芎、白芷、防风等药。柴胡善升少阳之气，升麻、白芷可复脾胃下陷之气，川芎可升散全身之气而走九窍，防风发散兼以疏郁。

3 病案举隅

患者，男，60岁，2021年5月11日初诊。主诉：情绪低落，伴脑鸣1年余。患者1年前因家中琐事引起情绪低落，急躁易怒，情绪不宁，心惊胆怯，伴脑鸣，呈电流样，时断时续，期间反复发作，休息后可缓解。平素四肢乏力，晨轻暮重，体质量减轻5 kg，记忆力明显下降，纳食欠佳，不欲饮食，夜眠差，入睡困难，易醒多梦，二便正常。舌质淡暗，苔薄白，中部偏腻，脉滑细，尺沉无力。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分：24分。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证（肝郁气滞，心肾不交）。治法：疏肝解郁，交通心肾，安神定志。拟方柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减。处方：柴胡12 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），茯神10 g，炒酸枣仁30 g，川芎10 g，白芍18 g，防风10 g，延胡索15 g，佛手12 g，青皮10 g，陈皮10 g，蝉蜕10 g，磁石10 g（先煎），郁金10 g，全瓜蒌30 g，珍珠母30 g（先煎），灯心草3 g，首乌藤30，合欢花30 g。7剂，1剂/d，水煎服，2次/d，早晚饭后温服。

2诊：2021年5月18日，患者诉情绪较前好转，脑鸣次数减少，夜眠稍改善。舌淡红，苔白厚腻，脉滑。在原方的基础上去磁石、防风、瓜蒌、陈皮、川芎，加乌梅15 g，麦冬30 g，远志12 g，浮小麦30 g，柏子仁15 g，莲子12 g。7剂，1剂/d，水煎服，2次/d，早晚饭后温服。

患者在此方基础上连服2个月余，情绪稳定，脑鸣次数及程度较前好转，夜眠改善。2个月后随访，病症痊愈。

按语：本案患者因家中琐事，情志过激，肝气上逆，风邪内动，上扰巅顶，引起脑鸣，而后脏腑气机逆乱，肝失疏泄，气机郁滞，且情志过激，损伤心神，又因气机郁滞，血不能行，最终导致气血亏虚，心神失养，故见情绪低落，急躁易怒，情绪不宁，心惊胆怯。且患者年过六旬，肾气渐亏，肝郁日久化火伤阴，导致肾阴亏虚，不能上济于心，心火不能下济于肾，引起心肾不交，故诊断为郁证（肝郁气滞，心肾不交）。方中柴胡疏肝解郁，配以佛手、青皮疏肝而不燥，陈皮、瓜蒌疏导胸中之气，白芍养血柔肝，延胡索、郁金行气活血。川芎辛温芳香，走窜肝胆，为血中之气药，既可活血祛瘀，以治血郁，又可助郁金行气解郁，去除瘀滞之热。患者肝气上逆，邪风内动则脑鸣，故选用蝉蜕、防风疏风散邪，灯心草清心除烦，磁石、珍珠母、龙骨、牡蛎重镇安神，合用酸枣仁、夜交藤、茯神养心安神，合欢花解郁安神。诸药合用，肝心同调，形神兼顾。2诊时患者情绪、脑鸣较前好转，去防风、磁石、瓜蒌、陈皮、川芎，加乌梅、远志、麦冬、浮小麦、柏子仁以补肾宁心，养心安神，清心除烦。诸药合用，正对病机，病症痊愈。