喉癌并咽后脓肿术后胃管置入经验及护理体会

钟素妹

广州市红十字会医院耳鼻喉头颈外科，广州 510220 Email：zhongsumei121＠163.com

喉癌（laryngeal carcinoma，LC）是头颈部最常见的恶性肿瘤之一［1］。全球疾病负担分析显示，从1990年到2017年，以中国为首的东亚地区LC的发病率增长了190.73%，造成了严重的社会经济负担［2］。但是，随着临床诊疗水平的进步，早期LC经规范化的以手术为主的综合治疗可获得满意的疗效［3］。然而中晚期LC术后患者多伴有吞咽困难，影响进食，导致营养不良、水电解质紊乱等并发症，多数需要留置胃管［4］。此外，咽后脓肿是LC少见、严重的并发症，往往需要置入胃管辅助治疗［5］。而经鼻留置胃管是临床护理的基本操作。在耳鼻咽喉头颈外科，大多数患者可以通过调整体位下可以顺利置管（常规胃管置入）。根据患者本身病变特点，胃管如能抵达食道入口，一般就能顺利经食道置入胃内。但如果患者的鼻咽喉腔解剖结构有明显改变，或者有较大肿瘤堵塞或较大创面，或者患者存在吞咽功能障碍等情况，常规胃管置入就有很大风险［6］。由于LC患者在术后存在伤口水肿、喉部结构变化等情况，增大了术后胃管置入的难度。为此，本文将对广州市红十字会医院收治的1例LC并咽后脓肿患者的术后胃管置入情况进行分析，以总结LC合并咽后壁脓肿患者胃管置入及其护理的经验与教训，以期为提高此类患者胃管置入成功率及提升护理质量提供新思路。

病例资料

患者，男性，60岁，LC术后10年，气管造口状态。主诉：咽痛伴吞咽困难、左侧颈部疼痛2个月。入院诊断：喉恶性肿瘤术后，咽后壁脓肿？入院后颈部CT报告：LC术后，颈椎前缘残腔与咽腔相通并开口高密度影，咽后壁穿孔并咽后间隙脓肿形成。胃镜检查：插镜至梨状窝，见局部狭窄，覆黄白溃疡，反复尝试胃镜不能通过，退镜。完善检查后，在气管插管全身麻醉下行支撑喉镜咽后壁脓肿切开引流术。术后仍有吞咽困难，术后第2、3、5天进行胃管置入。具体置管操作情况如下。

置管方法

1、第1次置管情况

按照既往诊疗常规和标准化胃管置入办法，首先采取了如下策略进行胃管置入［7］。患者取坐位或半卧位，常规清洁鼻孔，确定胃管插入长度并润滑后从一侧鼻腔缓慢置入，置管过程无明显阻力，置入50 cm后，检查口腔、鼻腔内无胃管盘置，胃管内没有抽出胃液（患者已空腹72 h），水杯内无气泡溢出，剑突下可清晰听到气过水声，初步判断胃管在胃内。给予20 ml温水缓慢注入，患者无呛咳，感觉有食物进胃内，随后注入流质250 ml，患者无不适。患者偶有咳嗽，4 h后诉肩背部疼痛，报告医生即予鼻内镜检查见胃管在咽喉壁脓腔入口处，即予拔出胃管。拔出胃管后肩背部疼痛无加重，无胸痛、无呼吸困难，CT检查示右肺上叶后段微小结节与前相仿，左侧肩胛骨周围及左胸背部肌肉萎缩，气管、支气管腔通畅，胸腔内无积液。

2、第2次置管情况

术后第3天继续进行胃管置管，在电子喉镜下隐约可见食管入口，因术腔较大，术腔开口紧贴食管入口，食管入口无法充分暴露，无法顺利置入胃管。

3、第3次置管情况

术后第5天在可视喉镜下找到食管入口，用弯止血钳带胃管导入食管入口，顺势置入到胃内55 cm后胶布固定。胃管置入后，保留导丝行腹部平片检查，示胃管置入胃内。拔出导丝，继续进行三步检查法，仍然抽不出胃液，气过水声明显，胃管末端无气体，判断胃管在胃内，进行鼻饲流质，无不适。

讨 论

喉癌术后气管造口状态下，患者咽部的解剖结构发生变化，吞咽功能也会受到不同程度的影响，如果患者再有合并并发症时，导致患者无法经口进食，无法保证足够的机体所需营养。如果患者的营养摄入不够，将会恶性循环，增加感染的风险，不利于伤口的愈合，不利于下一阶段的放化疗，最终影响患者的康复。毕竟此类患者的胃肠道功能多为正常的，因此还是主张首选肠内营养。但是由于患者咽喉部的病变，对于选择胃管置入作为肠内营养支持是非常高难度的操作。在此过程中主要需解决的问题是：对胃管置入胃内的判断、胃管置入的宣教与护理以及胃管置入困难的解决方法。

1、如何判断胃管置入胃内

目前，证实胃管是否准确置入胃内的方法主要有如下几种［8］。

1.1、抽吸胃液法 胃管置入45～55 cm，用20～50 ml注射器抽吸，能抽出带食物残渣的胃液，即可初步判断胃管在胃内；如果顺利抽出不带胃内残渣的液体5～10 ml，可判断在胃内；如果注射器抽不出胃内容物或抽出≤5 ml的不带胃内残渣的液体，就需要再进一步分析。

1.2、气过水声法 听气过水声法是判断胃管在胃内的常用方法，用20～50 ml注射器注入空气，听诊器置于剑突下，一边注入空气，一边听到气过水声，可以初步判断。此方法具有操作性强、可靠性高的优点，只要听诊位置正确，成功率可达97.6%，是临床采用最多的一种方法［9］。

1.3、胃管末端置入水中观察气泡法 把胃管末端置于盛有水的杯子里，经过临床实践，观察气泡法可初步排除胃管进入气管，而非判断为胃管在胃内的方法。

1.4、判断胃管在胃内的新方法 随着医学的发展，研究人员推出了一些新的方法来判断胃管是否在胃内，较为常见的有：⑴二氧化碳分析仪及比色式二氧化碳测定，是根据消化道与呼吸道内二氧化碳的浓度判断的，灵敏度为100%；由于仪器使用的局限性，造成推广的困难；⑵测定回抽液体的pH值法，操作简单，但易受药物及疾病的影响；⑶X线是确认胃管位置的金标准，但因其操作不便、费用较高、有放射线累积的危险性，因此未成为判定位置的首选方案［9-10］。本病例置管难度大，且用一般方法不能判断，最好采用此判断法。

1.5、保留胃管导管行腹部X线检查确认 通过胸腹部的CT检查，可以观察胃管的走势，可以从食道观察到胃部，能够准确看到胃管走行位置可以证实胃管是在胃内。

2、如何做好胃管护理及宣教

2.1、规范鼻饲方法和护理措施 注意鼻饲的卧位、鼻饲量，以及鼻饲过程中的止咳、止呕等方法，有效减少胃管脱出，减少并发症，保障安全，杜绝非计划拔管事件的发生［11］。每次鼻饲前均应评估胃管是否在胃内，鼻饲过程中密切观察患者的反应，鼻饲后妥当放置。

2.2、加强对患者的舒适护理 舒适护理和优质护理理念目前广泛运用于LC患者的胃管护理中［12］。在本例患者中，我们每天对患者进行2次口腔护理，使用棉球蘸取0.9%的氯化钠注射液擦拭患者的口腔，指导患者定时用棉棒蘸取清水嘴唇，避免干裂。及时更换固定胃管的胶布或边带，保持清洁。加强对并发症的预防，观察患者是否有恶心呕吐、腹痛腹泻、便秘、呃逆、误吸、等症状，嘱咐患者一旦出现以上症状及时报告，以便尽早处理。也可通过音乐疗法、转移疗法等帮助患者减轻胃管造成的不适感。

2.3、注重留置胃管的宣教，告知脱管风险 向患者解释留置胃管的重要作用，以及留置胃管后可能出现的不适症状，让患者做好心理准备，并告知不能自行拔管。告知患者可能造成胃管脱落的情形，重点说明胃管脱落的风险，提高患者对维护胃管的重视程度。最后向患者讲解如何采取正确的维护方法，保持良好的行为习惯，防止胃管脱落［13］。

3、胃管置入困难如何处理？

⑴胃管置入前评估鼻腔、食道、咽部伤口及全身情况，评估护士操作的可行性、成功率。⑵对于胃管置入困难时可与医生沟通配合，病情允许情况下借助鼻内镜、电子喉镜、可视喉镜等进行置管。⑶食管狭窄者可借助胃镜观察到食管狭窄处后，用扩张器扩张狭窄处，插入导丝后拔出内镜，沿导丝送入胃管至胃内，拔导丝固定胃管。⑷选择合适型号的胃管。⑸胃造瘘术。

小 结

⑴对于咽部有伤口者，虽然置管成功，仍需行腹部平片确定胃管在胃内方能注入食物，毕竟X线是确认胃管位置的金标准。⑵日常护理中多方位观察病情，胃管护理质量直接影响胃管的停留时间及安全。⑶遇到置入困难时与医生沟通，医护合作，借助先进医学设备仪器，可安全快捷地成功操作。⑷通过本病例探讨，在咽喉部术后患者的胃管置入时，我们能更有效更安全地制定胃管置入计划，也为临床护理积累了宝贵经验。胃管置入的方法和确认位置的方法是值得探讨的。