化脓性肉芽肿的研究进展及误诊概况分析

刘悦

天津市妇女儿童保健中心皮肤科，天津 300070 Email：13752000901＠163.com

化脓性肉芽肿（pyogenicgranuloma，PG）是较为常见的良性肿瘤，其特征是鲜红色圆顶状丘疹，容易出血，据不完全统计化脓性肉芽肿的误诊率约为38%［1］。临床上化脓性肉芽肿往往易被误诊为真性血管瘤、炎性肉芽肿、基底细胞癌、无色素性黑色素瘤、鳞状细胞癌、小汗腺汗孔瘤、坏疽病、角化棘皮瘤、Spitz痣、脂溢性角化病等［2］，面部的化脓性肉芽肿还需与牙源性皮瘘相鉴别。本文对其研究进展及误诊概况介绍如下。

化脓性肉芽肿的临床特点

1、病因及临床表现

研究发现，肉芽肿性血管瘤的发生与外伤、病毒感染、激素水平等因素有关［3-4］，属于一种良性血管病变，以炎性细胞和小叶毛细血管增生为特征。早期表现为息肉状增生性丘疹，表面光滑，一般直径0.5～1.0 cm，轻度外伤即易出血，部分类似小动脉出血，出血量不等，给患者带来较大的心理压力［5］。其表面的皮肤或黏膜发生破溃时，则会出现不同程度的浅表性坏死和炎性细胞浸润，颇似肉芽组织。多不伴有疼痛，合并感染时可伴有不同程度的疼痛，难以自行消失。

2、皮肤镜特点

肉芽肿性血管瘤常常表现为丘疹或息肉样损害，中央稍隆起，多呈鲜红色或棕红色外观，也可见坏死、溃疡和结痂，难以自行消退。由于皮损内新生的血管组织缺乏弹性，极易出血，并迅速增长，给患者带来痛苦［6］。近年来，随着皮肤镜检测可实现对一些皮肤疾病的表面结构及其下微结构的无创监测，在诊断化脓性肉芽肿中越来越多地突显出其简便、快速、无创的优势，减轻了患者的痛苦，为提高诊断的准确性，避免误诊做出贡献。皮肤镜检测可见化脓性肉芽肿多表现为红色均质结构及衣领征，此外还可见白色轨道和血管结构。白色轨道征可以作为皮肤镜下非血管性疾病与化脓性肉芽肿的鉴别点之一。张颂等［1］对30例化脓性肉芽肿患者进行皮肤镜检测分析发现，其中约73.3%的患者镜下可见有均一红色区域结构，约56.7%的患者表现有衣领征，46.7%的患者表现有白色轨道征，43.3%的患者可表现有血管结构。对该4种结构的组合模式进行分析后发现，以均一红色区域+衣领征+血管结构的综合模式最为常见，所占比例高达53.3%。当皮肤镜下缺乏衣领征，仅表现为均一红色结构及血管结构时易与其他皮肤恶性肿瘤、血管瘤、疣类增生等常见皮肤病误诊，需进行局部组织病理学检查来鉴别。

3、组织病理学特征

化脓性肉芽肿在疾病早期与其他皮肤肿瘤尤其是血管性疾病十分相似，虽然皮肤镜可以简便、快速、无创地辅助诊断化脓性肉芽肿，但在皮肤镜下，化脓性肉芽肿与大多血管性疾病的表现无明显差异，难以鉴别，往往需要通过手术取活体组织进行病理检查才能够准确鉴别。化脓性肉芽肿主要位于真皮层或黏膜组织，病变组织主要由大量外生性毛细血管和小静脉团块构成，呈放射状排列，间质水肿，炎性细胞浸润，之后大量增生的毛细血管被纤维组织间隔形成小叶结构，部分患者可伴有溃疡或结痂表现［7］。

4、治疗方法

由于化脓性肉芽肿主要由新生毛细血管构成，轻微擦碰极易形成不同程度的出血，甚至继发感染，尤其是发生在面部的皮损，给患者的日常生活和美观造成影响，故患者求治心切。目前其临床治疗方法主要包括传统治疗（冷冻、微波、电灼、刮除、射频、手术等）［8］、激光治疗（脉冲染料激光、长脉冲1 064 nm掺钕钇铝石榴石激光、点阵CO2激光、掺铒钇铝石榴石激光、光动力等）和药物治疗（硬化剂注射、β受体阻滞剂外用）［9-10］等方式，各类方法均存在一定的局限性，各有其优缺点。手术治疗对于化脓性肉芽肿的治愈率较高，但其皮损累及直径越长，遗留的手术瘢痕便越长。液氮冷冻属于传统治疗手段，是在超低温条件下使病变组织水肿、坏死、最终脱落，多被临床医师应用于各类皮肤及其附属器良性肿瘤的治疗当中。不过该治疗方式对冷冻剂量和深度的掌控难度较高，容易出现由于冷冻深度过于浅表而导致的病变组织复发，患者往往需要多次就诊治疗。CO2点阵激光治疗对皮损周围正常组织损失较小，通过其高能量对病灶进行切割、气化，可有效减少复发，提高单次治愈率［11］。但由于CO2点阵激光尚缺乏对富含血液的病变组织的凝固作用，导致治疗性出血较多，常常由于治疗深度控制不当而损伤正常组织，导致术后遗留疤痕问题较为显现［12］。治疗化脓性肉芽肿的众多药物中，除以往选择硬化剂注射治疗外，目前较多文献报道外用β受体阻滞剂对血管瘤及化脓性肉芽肿有明显疗效［13］，尤其对于婴幼儿期患者较为适宜。但该方法存在疗程长、部分患者对该类药物反应欠佳甚至是无效的缺点，成为临床上有待于进一步探究的治疗方式。当单独采用上述各种治疗方法治疗未能达到彻底治愈或出现病情反复时，可建议患者采取联合治疗方案，以期达到最佳治疗效果。

化脓性肉芽肿的误诊文献及误诊后果分析

化脓性肉芽肿属于皮肤科常见的良性病变，对身体的整体影响较小，但由于本病存在触碰后易出血，治疗后遗留疤痕，术后可能复发的缺点，给患者带来一定的痛苦。此外，由于其临床表现为鲜红色或棕红色丘疹损害，易与一些血管性及肿瘤性皮肤疾病混淆，在临床医师对该病的鉴诊经验不足的情况下，容易造成误诊。不仅给患者带来不必要的心理负担，甚至会因过度治疗而增加患者的治疗创伤和医疗费用。临床中，化脓性肉芽肿误诊率较高的主要有以下几种疾病。

1、真性血管瘤

化脓性肉芽肿属于非肿瘤性良性病变，常常由于感染和外伤引起继发新生肉芽组织增生、出血、结痂等表现，多见于颜面、口唇、四肢等暴露部位。由于二者临床表现较为相似，往往需要通过皮肤镜或组织病理学检查等辅助手段来鉴别诊断。皮肤镜检查可见化脓性肉芽肿以红色均质结构为主，常伴有出血、血痂，而樱桃状血管瘤患者以腔隙结构为主。化脓性肉芽肿在组织病理学检查中发现病灶内血管内皮细胞呈分叶状排列，内皮细胞增生肿胀明显，伴有溃疡时可见真皮浅层大量炎性细胞浸润。而血管瘤则表现为大量扩张的毛细血管呈团状分布［14］，血管内由于出血挤压内皮细胞，导致内皮细胞扁平。瘤体间质水肿，胶原纤维均质化。樱桃状血管瘤和化脓性肉芽肿在外观上均表现为鲜红色丘疹性或增生性结节，当临床医师忽略发病年龄和外伤史时，容易造成误诊。

2、皮肤基底细胞癌

皮肤基底细胞癌多见于老年人，与长期紫外线照射、辐射、重金属砷接触、外伤、免疫机能等因素有关。由于长期日晒对皮肤基底细胞癌的发病有一定影响，因此病灶常见于体表暴露部位如头皮、面部等［15］，尤其是有户外工作史者更应引起重视。皮疹边缘不规则，肿块大小不一，颜色多呈黑灰色、黑色、红色等，可有少许鳞屑的淡红色斑片，线状半透明隆起性边缘。其亚型较多，形态差异较大。其中结节型基底细胞癌在临床上也可表现为珍珠样形态，且大部分伴有毛细血管扩张的表现。皮损表面呈现结节或丘疹，手触摸呈现凹凸不平，或结痂或呈现糜烂、溃疡样，触之容易破裂出血，与化脓性肉芽肿表现极其相似，难以鉴别。此外，囊肿型、色素型皮肤基底细胞癌，在初发病灶或未表现出典型特征时易被误诊为脂溢性角化病、黑色素瘤、鳞状细胞癌、日光性角化病、皮肤纤维瘤等疾病，与这些疾病在形态表现上的相似导致误诊有关［16-17］。在皮肤镜下，基底细胞癌主要呈均一红色区域+血管结构，Zaballos等［18］通过对22例基底细胞癌患者的皮肤镜检查发现白色衣领征可以作为皮肤镜下基底细胞癌与化脓性肉芽肿的鉴别点之一。皮肤基底细胞癌采取组织活检时可见病灶组织细胞呈特征性改变，易与化脓性肉芽肿相鉴别。癌细胞胞核明显增大，胞质较少，细胞间桥消失。肿瘤团块的边缘部位的肿瘤细胞呈栅栏型排列，周围结缔组织发生间质增生、黏液变性等改变［18］。由于脂溢性角化病皮损境界清楚，基底往往高出正常皮面，易出现假性角囊肿，色素沉着显著，在病理诊查中容易区分。

3、无色素性黑色素瘤

目前，恶性黑色素瘤的发病率呈逐年上升趋势［19］，临床表现多样，外观可表现为黑色或红色等色泽，病程可短暂或迁延，可发生于任何部位。临床上偶见化脓性肉芽肿的表现与黑色素瘤相象，极易造成误诊，必要时须采取病理组织检查进行鉴别诊断。无色素性恶性黑色素瘤临床较为少见，由于其在病理切片中极少发现黑素颗粒，被划分为其中的一个亚型。据报道93%的无色素性黑色素瘤表现为一种特有的粉红色区域，这种无色素或黑色素数量极少的恶性黑色素瘤易造成临床及病理诊断上的困难。临床上，需要与恶性黑色素瘤相鉴别的疾病包括化脓性肉芽肿、脂溢性角化、角化棘皮瘤、Paget病、Bowen病等。Zaballos等［18］通过对35例黑色素瘤患者进行皮肤镜检查发现，恶性黑色素瘤除表现为红色均一的血管结构外，白色衣领征可以作为皮肤镜下黑色素瘤与化脓性肉芽肿的鉴别要点。此外，黑色素瘤在皮肤镜下可有色素网络、蓝白膜状、中心白点等表现［20］。在化脓性肉芽肿中，缺乏衣领征结构的病理类型，应着重与无色素性黑色素瘤以及结节型基底细胞癌相鉴别。此外，无色素性黑色素瘤在镜下除了粉红区域及血管结构外，还有化脓性肉芽肿没有的蓝白结构以及色素网。因此色素结构是鉴别化脓性肉芽肿和无色素性黑色素瘤的关键。恶性黑色素瘤一般好发于30岁以上的成人，治疗上以手术切除为首选方案。多数病例在组织切片中可见瘤体由上皮样型、梭形细胞型、痣细胞样型及单核或多核瘤巨细胞等以不同比例混合而成，瘤细胞具有明显异型性，核大、深染，核仁明显，病理性核分裂较常见。需要注意的是，无论有无色素颗粒，都需引起临床医师的高度警惕。

4、小汗腺汗孔瘤

小汗腺汗孔瘤是一种起源于表皮汗腺管的良性附件肿瘤，生长缓慢，主要累及掌跖皮肤，由于其缺乏典型临床表现，导致误诊率较高［21］。临床上，由于小汗腺汗孔瘤表现为疣状斑块或乳头瘤样生长，表面常常出现浅溃疡或容易外伤后导致流血，需与小汗腺汗孔癌、化脓性肉芽肿、无色素性黑色素瘤、鳞状细胞癌、基底细胞癌、脂溢性角化、鲍温病、Paget病等鉴别。其临床通常表现为实质性、圆顶状、皮色或紫红色的丘疹或结节，基底较宽，好发于足跖侧缘，但也可发生于肢端无毛区域、胸部、背部、头皮、颈部和阴囊等［22］。小汗腺汗孔瘤患者自觉症状轻微，部分表面有破溃、结痂，痂皮脱落时易出血。尽管小汗腺汗孔瘤是良性病变，但也可缓慢转化为恶性小汗腺汗孔癌［23］。组织病理检查是诊断小汗腺汗孔瘤的金标准，主要病理改变包括小汗腺导管和毛囊漏斗部的上皮细胞增生，肿瘤细胞呈立方形向真皮层广泛蔓延，相互交织呈宽带状，并逐渐向管腔或囊腔结构分化，间质含有丰富的毛细血管及导管腔结构。需要注意的是，以上改变也可出现于包括小汗腺汗孔瘤、棘皮瘤在内的其他肿瘤。通过皮肤镜下观察均一红色区域和衣领征是肉芽肿性血管瘤最常见的结构，而小汗腺汗孔瘤除衣领征外常伴有白色圈状结构。

5、Spitz痣

Spitz痣又称幼年良性黑色素瘤，临床较为少见，幼儿成为该病的主要发病人群。根据不同的研究报道显示，由于Spitz痣的临床表现常接近不同的皮肤肿瘤，其误诊率可达40%。幼儿期及学龄前多发生在两侧面颊部及耳缘侧，而成人Spitz痣则多见于头部以外的四肢和胸背部。Spitz痣常表现为淡粉红色半球形丘疹，临床上容易误诊为化脓性肉芽肿、血管瘤、黑色素瘤、皮肤纤维瘤、混合痣及皮内痣、幼年黄色肉芽肿［24］等，致使患者遭受不必要的治疗或延误病情。Spitz痣表现为表面光滑的、圆顶状的、坚实的、无毛发的丘疹，大多数直径在1 cm以内［25］。根据黑色素含量不同呈现粉色、红色或黑色。Spitz痣的皮肤镜表现可随年龄和解剖部位的不同而有所差异，在病程的不同阶段亦表现出不同的皮肤镜模式。因此，应用皮肤镜作为Spitz痣的辅助检查手段，在提高对Spitz痣临床诊断率的同时，还能有效提高对患者的随访率，及时追踪其自然演变过程。一般情况下，通过皮肤镜可监测到Spitz痣的表现（星爆状、球状、均质状、粉红状、黑色色素网状和非典型状），其中星爆状模式多见于下肢皮疹，非典型状模式多见于躯干部位的皮疹。成年人中的Spitz痣常需要手术切除并活检。病理学检查镜下显示Spitz痣主要由梭形细胞、上皮样细胞或二者混合构成，梭形细胞核大而核仁明显，其中部分患者可见核分裂象，但极少出现病理性核分裂。新发皮损多见色素沉着，部分患者可在真表皮交界处发现由坏死的黑素细胞构成的Kamino小体。Spitz痣初期生长缓慢，大约80%的皮疹随着病程的延长出现自发性退化，因此临床表现典型的皮损可采取定期监测。

6、透明细胞棘皮瘤

透明细胞棘皮瘤又称Degos棘皮瘤或苍白细胞棘皮瘤，在临床和组织学表现上相当独特，是由于表皮角质形成细胞糖原储存异常构成的一种皮肤肿瘤［26］。因此，病理学检查中可见在透明水肿性细胞间富含糖原成分，PAS染色阳性。透明细胞棘皮瘤可分为巨大型、息肉状、蒂状型、色素型、多发型和囊肿型等，常见于中年以上人群，多见于下肢，也可见于大腿、腹部、阴囊及乳头等其他部位，病灶以单发最为常见。本病典型的临床表现为隆起性坚实的小丘疹、板块或半球状结节，红色或褐色，境界清楚，表面光滑，直径常为1～2 cm，边缘可见细小油腻性鳞屑呈领圈状分布。多为单个发病，偶见多个皮损同时发生。多无自觉症状，生长缓慢，男女均可发病。透明细胞棘皮瘤的临床诊断主要依赖皮肤病理学检查，在无病理结果支持下往往很难与脂溢性角化病、组织细胞瘤、化脓性肉芽肿、小汗腺汗孔瘤等相鉴别。皮肤镜作为一种无创、实时、便捷的检查手段，在透明细胞棘皮瘤的辅助诊断中具有明显优势，在皮肤镜下常常具有独特的表现，可见到点状或肾小球样血管，呈珍珠链样或匍行性排列。血管垂直于皮肤，呈对称性规律的网状分布。组织病理学检查中可发现该病病灶内瘤体界限清楚，棘层增厚，主要由透明水肿性细胞构成，PAS染色呈阳性，瘤体细胞间常有较多的中性粒细胞浸润；真皮浅层可分布大量毛细血管及炎性细胞浸润。本病需与Bown病、小汗腺汗孔瘤、基底细胞癌、化脓性肉芽肿及无色素性黑素瘤等鉴别。组织病理表现与其他含有透明细胞的肿瘤，如透明细胞汗腺瘤、透明细胞鲍恩病及透明细胞鳞状细胞癌相近，需要加以鉴别［27］。

7、角化棘皮瘤

角化棘皮瘤多数表现为孤立性、突出于皮肤表面的肿物，好发于中老年男性患者。由于角化棘皮瘤累计部位多见于面部和四肢远端，考虑其发病可能与紫外线照射导致的TP53基因突变有关［28］。近年来，有研究显示其发生可能与人乳头瘤病毒感染有关，其引起的免疫应答破坏可能是巨大型角化棘皮瘤的发病机制之一。角化棘皮瘤患者多数具有数月内迅速生长的病史［29］，极少发生远处转移。临床上多以孤立型多见，手术治疗大多预后较好。角化棘皮瘤初发常为圆顶型结节或红色丘疹，常在2～3个月内迅速生长，部分患者的皮损具有大多可在1年左右自行消退的特点。角化棘皮瘤典型的病理显示皮损呈“火山口样”圆顶形结节，表皮凹陷并呈乳头瘤样增生，角化亢进，可见中央充满角蛋白的“陨石坑”样形态，其周围被突出的表皮边缘包绕呈“唇样”特征性改变。肿瘤中下部呈假上皮瘤样增生，细胞浆淡染，上皮脚不规则延伸至真皮，间质可见炎性细胞浸润，部分可见中性粒细胞。由于角化棘皮瘤具有红色圆顶状结节或丘疹的外观特点，常与化脓性肉芽肿、鳞状细胞癌、Bown病等难以鉴别［30］。从组织学特点分析，角化棘皮瘤具有“唇状”边缘的剖面结构，火山口中充满角质和半球形结构，肿瘤巢内灶状中性粒细胞聚集是角化棘皮瘤的特征，常伴有汗腺导管反应性显著增生，发生癌变的角化棘皮瘤多见中到重度的炎性细胞浸润［31］。本病虽然有自然消退的趋势，但因临床和病理上与鳞状细胞癌尚难以鉴别［32］，少数病例还有复发和恶化的危险，如诊断可疑时，多采取积极治疗。近年来，角化棘皮瘤的治疗手段除手术切除外，还包括放疗、莫氏化学手术技术、刮除和电干燥、冷冻手术、氩激光治疗、皮质类固醇、足叶草酚、维甲酸、5-氟尿嘧啶、博莱霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、干扰素-α和光动力疗法等［33］。

目前，避免对化脓性肉芽肿误诊误治的主要措施是通过仔细询问病史、临床表现及相关辅助检查，如皮肤镜和组织病理学检查对化脓性肉芽肿进行鉴别诊断。通过回顾大量的相关病例，不断加强对临床医生的诊断思维训练，探究无创的鉴别诊断方式和治愈率高的治疗方法仍然是解决化脓性肉芽肿的关键。