踝关节扭伤的中医康复治疗及心理干预的研究进展

韩文英，王兰香，张秀平，殷晓伟，张 颖，刘 玚，段昕妤

踝关节是人体的负重关节，由于其结构的多元性和复杂性，极易扭伤。急性踝关节扭伤失治、误治，迁延导致慢性踝关节扭伤。踝关节扭伤不仅常见于军事训练，也常见于人们的日常生活。国外一项关于踝关节扭伤的调查研究显示约有30%踝关节扭伤患者进展为慢性踝关节不稳，踝关节不稳定导致踝扭伤的反复发作，从而出现踝关节周围软组织肿胀、瘀血、疼痛伴活动受限［1］。慢性踝关节扭伤多是由于外侧副韧带撕脱或关节囊愈合不佳，稳定踝关节的外侧副韧带包括腓巨前韧带、腓巨后韧带、腓跟韧带、跟距骨间韧带及跟距外侧韧带，而以巨腓前韧带损伤多见，踝关节扭伤后可能伴有神经损伤，出现踝部疼痛［2］。

慢性踝关节扭伤属于“筋伤病变”的范畴，肝在体合筋，筋附于骨，肾主骨，筋得益于肝肾精血的共同滋养，慢性筋伤之证失于肝肾濡养。《素问》曰：“气伤痛，行伤肿。”踝关节扭伤后气滞血瘀，败血凝滞体内，出现经络闭阻，气血运行不利，进一步加重踝关节周围软组织筋脉失养的程度，出现局部症状软组织肿胀、疼痛伴随活动受限等临床。本研究就治疗慢性踝关节扭伤的中医康复治疗进行总结。

1 针刺法

针刺法常规取穴是指选取踝关节周围穴位进行治疗，主要取穴有昆仑穴、阳陵泉、丘墟穴、解溪穴、足三里穴、申脉穴、照海穴、阿是穴、太溪穴［3］。各个医家根据不同症状，也总结出不同的取穴规律，内踝加照海，外踝加申脉、足三里［4］；也有局部取穴配合痛点所在经穴位，病在太阳加昆仑、申脉，病在少阳加足临泣、丘墟，病在少阴加太溪、照海，病在太阴加商丘、公孙［5］。任美玲等［6］认为跷脉循行与踝关节功能密切相关，主张从跷脉论治陈旧性踝关节扭伤，针刺时可选用申脉、照海，交信、趺阳，然谷、仆参穴。不仅有常规针刺手法应用到慢性踝关节扭伤治疗中，特殊的取穴手法及针刺手法亦应用到治疗中。如《黄帝内经》邪客于络脉致病的理论，采用左病取右，右病取左的取穴法，（外踝正下方疼痛时对应养老，外踝前下方疼痛取阳池，内踝疼痛时对应太渊和阳溪，以上穴位均为对侧）包括交叉取穴法（外踝正下方疼痛时对应养老，外踝前下方疼痛取阳池，内踝疼痛时对应太渊和阳溪，以上穴位均为对侧）、远端取穴法（耳针）、头针取穴法（取攒竹）以及特定穴取穴法（即踝点：拇指处掌侧关节桡侧赤白肉际）。张佳翔等［7］运用浮针结合再灌注治疗陈旧性踝关节扭伤，疗效亦显著。

2 针刀治疗

针刀治疗可以将踝关节周围粘连的组织剥离，降低筋膜内的压力，从而缓解神经、血管的压迫，改善局部的血液循环，使得关节恢复正常的活动。付解辉等［8］和刘保新等［9］用小针刀联合理筋法治疗陈旧性踝关节扭伤患者，临床疗效显著，可有效提高患者踝关节功能，减少复发率。杨春花［10］用针刺配合小针刀治疗陈旧性踝关节扭伤30例，有效率为96.7%。

有研究者基于肌筋膜链理论用针刀治疗踝关节扭伤，针刀具有松解经筋、通络止痛的作用，尤其适用于韧带、关节囊损伤或关节病变等因出血、受伤、血肿机化引起瘢痕黏连。针刀具有操作简单、经济实惠等优势，但针刀疗法不宜做大范围的横行剥，纵行切割，以免损伤过大，从而形成新的粘连。针刀治疗往往伴随损伤，可能治疗不彻底，尤其是对于合并踝关节不稳的患者往往要配合康复理疗。

3 刺血疗法

《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“跌打损伤之症，专从血论”。踝关节肿痛处刺血可以帮助改善局部韧带组织的痉挛，松解粘连。卢振中［11］对陈旧性踝关节扭伤患者进行临床观察，对照组局部采用超短波配合温针灸，治疗组采用针刺远端取穴配合局部温针灸及刺血疗法治疗，治疗组有效率高于对照组。何青荣［12］将60例陈旧性踝关节扭伤分为对照组和研究组各30例，对照组给予超短波联合温针灸，研究组给予刺血疗法联合温针灸，研究显示研究组临床疗效明显优于对照组，可有效改善患者临床症状，改善踝关节功能。

刺血疗法治疗踝关节扭伤属于局部点效应机制，患病关节周围的腧穴或充盈、青紫的血络及阿是穴多是刺血疗法的施术部位，通过祛除瘀血以及其他阻滞经络的病理产物改变局部微循环状态，清除炎性物质，达到疏理经络、祛除病邪的目的。如果扭伤的踝关节周围可见充盈的血络，或者放血量大时刺血络，反之刺腧穴。刺腧穴时，除了在患者病变部位所属经络的穴位点刺放血以外，还可选择与病变部位所属经脉相表里经脉上的穴位点刺放血。

4 艾灸

张介宾曾言：“以艾治者，当随其急处而灸之。盖经脉既虚，借艾火之温以行其气，气行则血行，故筋可舒歪可正也”。艾灸是以艾绒点燃后放置于腧穴或病变的部位进行烧灼和熏烫，通过温热刺激及药物作用，起到增强血液循环、调节免疫机能、祛湿散寒、通络止痛的作用。潘俪安［13］将60例陈旧性踝关节扭伤患者分为治疗组与对照组各30例，治疗组给予艾灸结合抗阻训练，艾灸选穴为阿是穴2处，太冲、足三里、悬钟每天一次悬灸，灸后进行脚踝背身、跖屈、内翻及外翻的抗阻运动练习，对照组日常生活佩戴辅具，两组皆持续8周，研究结果表明，艾灸结合抗阻训练能改善陈旧性踝关节扭伤患者的疼痛，提高踝周围感觉及肌肉力量强度，辅具在足部力线、稳定性上均有较好临床效果。

5 中药外用治疗

中药熏洗疗法是利用中药汤剂煮沸后产生的温热透达之力以及中药本身的药物作用来刺激局部损伤的部位，从而实现疏通经络，调和气血，促进血液循环，消除炎症刺激的作用。翟东旺［14］用中药（桂枝15 g，细辛15 g，川芎15 g，白芷15 g，刘寄奴15 g，透骨草15 g，干姜15 g，当归15 g，防风15 g，伸筋草15 g，红花15 g，藿香15 g，加水5 000 ml，煮30 min，去掉药渣，用药汁外洗患处，30 min/次，1次/日）熏洗治疗42例陈旧性踝扭伤患者，有效率69.05%。杨春花［10］用中药熏洗（宽筋藤、钩藤、金银花藤、王不留行各30 g，刘寄奴、防风、大黄各15 g，荆芥10 g。煎水熏洗，每日1次，30 min/次，治疗2～3周）治疗30例陈旧性踝关节扭伤患者，有效率为73.3%。刘照富等［15］用中药泡足（药物组成：当归、伸筋草、透骨草、川芎、五加皮、木瓜、续断、鸡血藤、红花、川牛膝各24 g，生艾叶12 g）治疗陈旧性踝关节损伤患者30例，30 min/次，2次/日，有效率为93.33%，两组差异具有统计学意义。王思茹等［16］对61例慢性踝关节扭伤者进行观察，治疗组采用威灵仙、白芥子、斑蝥、马钱子、细辛、乌头、天南星等组成的发泡膏贴敷在患处，10～15 d贴敷1次，共2次；对照组患处常规消毒后进行注射治疗，注射液由盐酸利多卡因注射液、醋酸曲安奈德注射液、加维生素B12注射液混合组成，7 d注射1次，共治疗3次，结果发现治疗组有效率明显高于对照组。

6 物理治疗

随着医学科技的发展，许多的现在诊疗技术已经融入于骨关节疾病的治疗中，很多时候这些现代的治疗方法与传统的中医药治疗方法相结合，可以取得肯定疗效，如超短波、激光、红外线照射、超声波等治疗。张美花［17］用推拿手法结合超声波治疗30例陈旧性踝关节扭伤患者，治疗2个疗程，总有效率为93.33%，说明推拿手法辅以超声波治疗可以减轻陈旧性踝关节肿痛，促进康复。金志超等［18］用超激光疗法治疗42例陈旧性踝关节扭伤患者，治疗2周后，可以减轻疼痛，改善踝关节功能，治疗有效率88.1%。赵焕东等［19］用红外线照射治疗60例陈旧性踝关节扭伤患者，治疗有效率为81.7%。

7 康复手法

康复手法包括手法治疗及功能训练。

手法治疗以祛瘀、消肿、止痛、助动为治疗原则。手法中的按、揉以及拔伸牵引等动作，具有揉散瘀血、通达血脉、滑利关节、松解筋结、消肿止痛的功能，从而可以纠正踝关节周围韧带错缝的情况，是治疗陈旧性踝关节扭伤的常见治疗方法。对中医手法治疗踝关节扭伤的临床疗效和安全性进行系统回顾和荟萃分析研究，表明中医传统手法治疗踝关节扭伤的疗效可能优于其他保守治疗方法，在减轻疼痛强度方面，旋转牵伸手法可能比其他手法取得更好的效果［20］。陈张等［21］对38例陈旧性踝关节扭伤患者单纯用理筋手法治疗，隔日治疗1次，连续治疗6次，治疗后踝部疼痛VAS评分、AOFAS踝与后足功能评分均较治疗前降低。阿伍提·艾克木等［22］用宫廷正骨手法治疗54例陈旧性踝关节扭伤患者，治疗后踝关节疼痛减轻，日常生活活动能力增强，其治疗有效率为100%。

功能训练包括肌力、平衡功能及本体感觉的训练。踝关节扭伤后期常伴有踝周肌肉力量的减弱，因此要通过训练增加踝关节稳定性，减少踝关节扭伤复发及再次扭伤的风险。训练方法主要包括单独患足睁眼及闭眼站立训练、患足立于平衡板睁眼及闭眼站立训练，以及患足立于平衡板配合摆臂动作训练。陈玉潇等［23］通过Meta分析发现本体感觉训练可改善动态神经肌肉控制能力，有效降低踝关节扭伤发生率，增强踝关节位置觉，提升姿势稳定性。罗树雄等［24］将82例陈旧性踝关节扭挫伤患者分为治疗组和对照组各41例，对照组局部给予外用红花油、扶他林软膏和云南白药气雾剂，并进行关节外翻练习加快其恢复；治疗组给予推拿手法和平衡功能训练，治疗后治疗组总有效率高于对照组。

8 心理干预治疗

有文指出，中医中十二大关节病变与肺脏病变有关，五志之中悲伤肺脏，肺为相傅之官，治节出焉，肺脏受损，肺主治节功能紊乱，认为情志因素与骨关节病有相关性［25］。张宪宇等［26］对82例踝关节急诊患者进行观察，对41例对照组患者实施常规护理，对41例观察组患者予常规急诊护理联合心理护理，观察组患者护理前后心理状态评分的改善幅度大于对照组，在治疗时间及治疗效果明显优于对照组，两组差异具有统计学意义。同样也说明心理干预治疗对踝关节扭伤治疗与预后有相关影响。慢性踝关节扭伤由于踝关节不稳，负重不能，严重影响患者的生活和工作质量，长时间导致患者情绪焦虑，因此认为心理干预治疗对慢性踝关节扭伤是有治疗价值的，但目前尚未有对慢性踝关节扭伤患者相关的大样本的心理测试及心理干预治疗。

9 结语

踝关节扭伤属于中医“筋伤”的范畴，踝关节扭伤对慢性疾病的发病率和并发症有很大影响。专家们已经达成共识，踝关节扭伤可以通过休息、冰敷、压迫和抬高、非甾体抗炎药物、固定、功能支持（如使用踝关节支架）、运动、手术和其他疗法（包括物理疗法和针灸）等来控制。早期未正确处理，久而久之就会出现筋结、筋束等引起陈旧性踝关节损伤。对于陈旧性踝关节扭伤的概念模糊，诊断标准有待商榷，往往忽视了与跗骨窦综合征，慢性踝关节不稳、胫距关节前方撞击综合征的鉴别。单纯从病史、症状、体征缺乏确诊依据。目前的临床观察，病程时间上缺乏统一标准，长短不一，因此其治疗效果很难做出对比，缺乏临床说服力。由于干预治疗踝关节扭伤所面临的挑战和挫折，并鉴于再生医学领域最近的趋势和发展，提供了一个新的想法，将再生医学纳入传统治疗中，作为一种干预踝关节扭伤的理论概念和现有的证据再生医学涉及韧带损伤，将再生医学纳入康复计划，成为踝关节扭伤的潜在疗法［27］。陈旧性踝关节扭伤给患者带来很大的心理压力和焦虑情绪，但尚无此方面的系统研究，心理干预治疗希望尽早加入治疗陈旧性踝关节扭伤的康复治疗中，并进行相关的临床观察，发挥心理治疗在临床上的治疗作用。