术前超声检查对甲状腺癌患者术后复发预测价值研究

司 迎， 苏 宏， 高万峰， 栾 涛， 杨 帅， 张红军， 高 越

武警辽宁总队医院1.医学影像科；2.外三科，辽宁 沈阳 110034;3.北部战区总医院 超声诊断科，辽宁 沈阳 110016

甲状腺癌患者总体存活率>90%，但术后复发率高达35%[1]，且多数患者于确诊后5年内复发。考虑到甲状腺癌“惰性”的生物学特征，这些复发并非真正意义的复发，而是由于术前检查评估不准确、不细致，导致外科手术未能达到根治切除的效果[2-5]。本研究采用超声评估甲状腺结节、中央组和侧方组异常淋巴结的良恶性，对周围器官或结构有无侵犯等，旨在探讨术前超声检查在预防甲状腺癌患者术后复发中的作用。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2014年1月至2019年2月于武警辽宁总队医院接受治疗的94例原发性甲状腺乳头状癌患者为研究对象。纳入标准：符合原发甲状腺癌诊断标准；初次接受甲状腺相关手术治疗；能够获得清晰的超声影像。排除标准：甲状腺癌复发者；合并其他部位恶性肿瘤者；精神障碍或心理疾病等无法配合者。其中，男性27例，女性67例；年龄18～47岁，平均年龄(34.35±2.07)岁。根据超声检查结果及美国甲状腺协会推荐的甲状腺癌复发风险因素系统[6]将患者分为低风险组(n=41)、中风险组(n=27)、高风险组(n=26)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 低风险组行甲状腺次全切除术+中央区淋巴结清除术+促甲状腺素抑制治疗；中风险组行甲状腺全切除术+颈部淋巴结清除术+优甲乐替代治疗；高风险组行甲状腺全切除术+颈部淋巴结清除术+碘131放射治疗+优甲乐替代治疗。采用HI Vision Preirus型彩色多普勒超声诊断仪，频率5～13 mHz高频线阵探头。为获得最佳成像，需在检查中调节深度、增益、聚焦区域、动态范围等。患者仰卧位，充分显露颈部。观察甲状腺恶性结节的大小、形态、边界及对深部结构的侵犯情况。中央区淋巴结(Ⅵ区淋巴结)：扫描范围从颏下至胸骨切迹，主要查看气管前、左右气管旁、气管食管旁沟及上纵隔。侧方区淋巴结(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结)：扫描范围从下颌骨至锁骨。后方区淋巴结(Ⅴ区淋巴结)：扫描范围沿胸锁乳突肌后缘从锁骨至乳突。扫描时需注意：患者头颈部过伸位、肩下垫枕利于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区下方淋巴结的检出；头偏向对侧利于气管食管旁沟及Ⅵ区淋巴结的检出；各区淋巴结扫描时，需按区域、按顺序重复探查，综合评估；描述异常淋巴结时，描述其与大血管、骨性标志的毗邻关系，利于术中寻找。所有标本均行HE染色及BRAF p.V600E基因免疫组织化学法检测。

1.3 恶性征象诊断标准 甲状腺恶性结节超声常表现为病变边界不清、形态不规则、纵横比失调、血流特别丰富及细颗粒状钙化。颈部肿大淋巴结恶性征象包括：皮髓质分界不清，血流丰富，颗粒状钙化，形态异常，包括长径>1 cm，形状上纵横比<2.0，淋巴结回声强度可呈现出实性、囊实混合或囊性。对难以确定的甲状腺和淋巴结病变，可行细针穿刺(fine needle aspiration，FNA)细胞学检查。淋巴结FNA时需注意在有异常征象的部位取材。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前与术后检测的淋巴结转移率比较 70例患者术前超声中发现异常肿大淋巴结，均行FNA检查，阳性患者为36例，淋巴结转移率为38.3%(36/94)。术后大体标本检出淋巴结转移38例，淋巴结转移率为40.4%(38/94)。术后大体标本检测淋巴结转移率与术前超声检测淋巴结转移率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 各组术后随访淋巴结阳性率比较 术后随访，低风险组淋巴结阳性率为7.32%(3/41)，中风险组淋巴结阳性率为7.41%(2/27)，高风险组淋巴结阳性率为7.69%(2/26)。术后随访各组患者淋巴结阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 BRAF p.V600E阳性与阴性患者复发率比较 首次手术后，BRAF p.V600E基因阳性患者复发率为9.38%(6/64)，BRAF p.V600E阴性患者复发率为3.33%(1/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来，甲状腺癌发病率逐年上升[7]。虽然手术切除治疗甲状腺癌效果良好，但是术后局部复发率高的问题仍较突出。甲状腺癌的淋巴转移以多区转移为主[8]，按区域、步骤详细探查尤为重要。本研究将甲状腺癌术前超声检查流程标准化、细致化，将异常肿大淋巴结的良恶性判定作为重点，结果表明，与手术切除的大体标本相比，术前超声确定淋巴结转移的准确率为94.7%(36/38)。

根治手术+促甲状腺激素抑制治疗或替代治疗是治疗甲状腺乳头状癌的主流方法。本研究根据复发风险因素将患者分为高、中、低危3组，采取差异化的根治治疗措施。癌组织侵犯带状肌时，可将受累的肌肉切除；侵犯喉返神经时，切断前需另行告知患者家属；癌肿较大且位于中后部位时，常同时侵犯喉返神经和食管，处理食管侵犯时要注意食管损伤，在分离过程中保证食管壁的完整，局部可以用电刀烧灼，此类患者需行甲状腺全切，利于术后碘131治疗；气管受侵犯时，可以锐性游离，局部电刀烧灼，其他处理同食管。而术前超声检查可以标示重点转移部位，利于手术切除彻底，还可发现位于手术区域外的淋巴结转移灶，对预防术后复发具有重要的作用。

本研究纳入的患者均随访成功。由于易受炎症、瘢痕等影响，在术后6个月内的超声复查结果未纳入统计。长径>0.8 cm的淋巴结兼具某些恶性征象，需行FNA检查[9-13]，一旦结果阳性，应立即行手术切除。本研究中，患者术后总复发率为7.45%(7/94)，低于文献报道的35.0%[1]，且各组复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与详尽细致的术前检查及正确的治疗措施有关。

本研究中，BRAF p.V600E阳性患者术后淋巴结复发率明显高于该基因阴性患者。BRAF p.V600E突变是甲状腺乳头状癌常见的基因突变[14]。2015年版美国甲状腺协会指南将BRAF基因突变等列为分化型甲状腺癌危险程度分级的指标之一[15]。BRAF p.V600E可以改善术前FNA结果的准确性，从而提高术前诊断率[16]。BRAF p.V600E基因突变检测阳性提示患者易出现淋巴结转移。虽然该基因突变不能作为独立的预后指标，但其与术后淋巴结复发有一定的相关性[17]。

综上所述，术前超声检查可以提高甲状腺癌颈部淋巴结转移的检出率，利于手术彻底切除，对预防术后复发具有重要的应用价值。