新安程氏内科基于三焦辨证论治温病学术思想*

程丹，程晓昱

1 安徽中医药大学第三附属医院 安徽合肥 230000 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

新安医学系指在皖南徽州（古称新安郡）出现并流传的中医派别，家族医学链是其传承的常见形式[1]，支脉历程可长达数百年，部分医学链至今仍在发扬光大[2]。新安程氏内科始于清代雍正年间，人称歙县舍头程氏内科，源自名医程大鉴，后传程学汉，再传程光樽，而后至程正美，程道周，程义林，程雁宾，程亦成，程悦耕，程晓昱，传承九世而不衰。明末清初新安医家程衍道有言：“如欲知医，必须好学……绝未有不读书而能成医者也”。在皖南地区重学思辨的人文背景下，新安内科硕儒名医迭出，程氏内科形成伊始便融合了诸家思想，对内科众多疾患均有独到见解，临证经验丰富，疗效显著。

温病的病因病机

中医学中“温病”指由温邪引起的以发热为主症的一类急性外感热病[3]。西方医学中如呼吸道感染、流行性感冒、流行性脑膜炎以及当今肆虐的新型冠状肺炎等疾病均可归于此范畴。对温病的记载早在《内经》可见，如《素问·生气通天论》有言：“冬伤于寒，春必病温”。《伤寒论》以三焦理论阐释温病的病机变化，“上焦怫郁，脏气相熏……中焦不治，胃气上冲，脾气不转……下焦不阖，清便下重，令便数难……”温病学说在明清发展至鼎盛，代表著作如吴又可《温疫论》、叶天士《温热论》和吴鞠通的《温病条辨》。清朝叶天士将具传染性的热病归为温病，指出此系正虚后“非时”“非地”的风热寒湿之毒经口鼻侵犯上焦，发为疫病：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。” 治疗上注重以淡渗消湿热、泄气分，通泄上焦邪郁诸证[4]。吴鞠通据病因、时令及临床表现不同将温病细分为风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、秋燥等证，细分表证区别[5]，提出“三焦辨证”的治法，并与伤寒、寒湿相鉴别[6]。新安程氏在《鳞爪集》中亦有提及，《温热论》与《伤寒论》的指导思想皆源自《内经》，如治外感病初期，经方派强调“发表不远热”，用辛温法穷时方派则主张“风淫于内，治以辛凉”以辛凉论治，两者之取舍，关键在于辨证。温病传变始于肺卫，外感温病初期用药以轻清发散为善，以宣郁疏卫以畅气机，辛凉轻解以开郁闭[7]。若疾病初起时上焦失治，则传中焦。中焦病不治，则下焦病温。程氏总结温病的传变规律，言明三焦辨证当与与六经辨证、卫气营血辨证理论互为补充，使得温病体系得以完善。

温病常见临床症状如发热、汗出、鼻塞、头痛、腹泻等，与西医诊断学中肺炎、流行性感冒、流行性脑膜炎等病症状相似，当今世界范围内肆虐的新型冠状病毒肺炎因其具有极强的传染性和流行性，中医归于时疫，亦属温病范畴[8]。故治疗此类疾病时可参考温病的辨证论治[9]。

程氏论治温病特色

1 解表清里，顾护阴液

程氏认为，温病是具有温热性质的一类疾病，治疗总则虽为“热者寒之”，但据病因病位不同，侧重亦有不同，具体治法也丰富多样，提倡“三焦辨证”。“上焦如羽，非轻不举。”上焦位高，若病上焦，用药不宜苦降，用药需取轻清升浮之品，如羽毛之轻扬以上达患处。新安程氏组方药味精简，药量轻灵，强调“宜轻不宜重”，常用以刚柔相宜、燥润相济的辛凉轻剂治之，解表同时不过于发散，避免耗伤阴液。若病在中焦，或中焦阳明气分热盛，以辛凉重剂主之；或湿热为患，以清利湿热，条畅气机为法而获效；或暑伤肺络，轻症清暑透热，重症需凉血解毒。秋易伤燥，故拟方当兼生津润燥。若病入下焦，阴液劫伤，当以救阴为急务。程氏认为，热病后期当以甘寒养阴作为调理之常法。若病程日久，更需顾护脾胃，培土生金以免伤正[10]。清代新安医家程杏轩有言：“先天之本在肾，后天之本在脾，二脏安和，百骸皆治。”提出久病当从脾肾着眼，滋养脏之真源，尤倡重视脾胃的学术思想[11]。

2 三因制宜，重视整体观念

程氏认为在三因制宜理论中，“时”系指时令、季节，不同时节发病特点亦不相同，如夏秋之交，暑多挟湿，每又表现为风暑夹湿证候。夏令暑湿之邪亦常杂感为病，梅雨季节兼湿，秋季兼燥等，亦常可见之。 “地”乃地域环境，一方水土养一方人，皖南山区独特的地理环境世代影响着当地人的体质，同时也孕育出歙县独有的饮食文化、民俗民风等地域特质，医家治疗时应充分将其纳入考量范畴。“人”乃人群，病患分男女老少，其病程新久、禀赋强弱各不相同，有无兼证亦不同，具有个体特殊性。而“制宜”指制定治疗方案时须在三者基础上进行综合考量，结合时、地、人之特点，选择最适宜的个性化方案。

歙县地处皖南山区，气候属亚热带季风气候，自古以来气候温和、雨量充沛，暑季多湿。新安程氏内科系根植于皖南的水土与文化基础之上，遣方用药时将病患作为独立个体，不仅综合地域、气候特点，更结合病患个人体质、有无兼病兼证等，灵活用药，一人一方各不相同，体现了医家用药的整体性与灵活性。程氏将“三因制宜”理论运用于内科辨证论治过程中，倡整体观念，临证处方时很好地顾护到地方时令气候与各人体质差异，具皖南地方特色，是中医学整体观念即人与自然、人与社会相统一的体现。

3 药食同源，善用道地药材

安徽道地药材有“十大皖药”之称，内含霍山石斛、宣木瓜、菊花、亳白芍、灵芝、黄精、茯苓、丹皮、断血流、桔梗。安徽地处长江中下游平原，中药种植历史悠久，资源丰富，荟萃众多道地药材。皖南山区中药材众多，其中许多药材亦为食物，新安程氏选取此类药物入方，亦体现顾护脾胃之意[12]。如宣木瓜名列国家首批“药食同源”名单，其种植历史已逾千年，南朝刘裕时期就被定为贡品。《本草纲目》记载：“木瓜处处有之，而宣城者为佳……本州以充土贡，故有宣城花木瓜之称。”宣木瓜中木瓜三萜类成分有抗炎镇痛、抗胃溃疡及肠损伤、增强免疫、保肝等药理作用，齐墩果酸和熊果酸化学成分稳定性高，酸度亦高于其他产区木瓜[13]。程氏常以木瓜入方，取其化湿浊，和胃，健脾生津之效。除此以外，歙县贡菊种植亦有悠久历史，又名“徽州贡菊”“黄山贡菊”，现代药理研究和临床应用证明，具有抗病毒、抗炎、抑菌、抗氧化、抗肿瘤、提高免疫力和抗氧化作用，为“菊中之冠”[14，15]。程氏常以菊花入药，取其疏风清热、平肝明目之用，临床常用于风温初起。白芍产于安徽，程氏认为本品入肝、脾血分，对于温病后期热盛生风动血有良好的疗效。程氏在治疗热病后期时常以白术、茯苓健脾培元生金利湿，歙白术、祁白术，休宁茯苓等道地药材均享誉海内外，为程氏用药提供较好的基础。

程氏世代居住歙北小山村，其服务对象多为乡村山民，治温病组方审慎求精，倡简便效廉，易于在当地居民中推广以防治疾患，多选当地易取的草药入方，如菊花、金银花、连翘、桑叶、象贝母、薏苡仁、丝瓜络等，少用动物类及名贵稀有药材，力求价廉易得有效，便于病患取药的同时也减轻经济负担，在当地及绩溪、旌德、太平一带享有盛誉。

验案举隅

1 程雁宾论治风温

潘海可，男，27 岁，1954年5月23日初诊。主诉：风温晚发侵遏于肺，而为肺炎，发热颇甚，咳嗽气急痰多带黄，胸筑胁痛，汗出，苔中微黄边微赤，脉数大，唇燥裂，症重宜慎，拟方希酌之。处方以：苦杏仁3 钱，大贝母2 钱，连翘1 钱，瓜蒌皮2 钱，冬桑叶1 钱2 分，杭甘菊1 钱5 分，生苡仁3 钱，炒大力子1 钱，丝瓜络2 钱，枇杷叶1 两，冬瓜子2 钱，海蛤壳2 钱。

1954年5月25日二诊。复诊咳闭喘俱减，热见轻而未退，舌亦尚赤，守原希酌之。原方减冬桑叶、杭甘菊、瓜蒌衣1 钱5 改2 钱。

按：程氏认为本案患者系感受风温而致，病位在肺，病机为风温犯表，痰热郁肺。观其痰多带黄，胸胁疼痛，舌脉皆有热象，唇燥裂，可知邪热内炽，治以清解里热，润肺化痰为主。方中杏仁、贝母、瓜蒌皮、枇杷叶共奏宣肺化痰，降气止咳之功；连翘、炒大力子解表清热；生苡仁健脾渗湿；丝瓜络、冬瓜子利水湿兼以行气；海蛤壳清肺热同时可利水、化痰软坚，“主咳逆上气，喘息，烦满，胸痛寒热。”

复诊患者内湿减退而余热未清，减冬桑叶、杭甘菊，余药继服以清肺之余热，降逆，条畅气机，继服数付即愈。程氏认为，热病后期多见津液耗伤，当以甘润养阴之品顾护阴液，同时补脾土以资肺金，脾气健运则津气生复。本案充分体现新安程氏内科用药轻灵，重视脾胃的特色。

2 程亦成论治暑温

程某，男，12 岁。1973年春月初诊。家属代诉：患儿发热（38.2℃～39.8℃）5日，面赤，神昏张口呼吸，两目直视，项强，便秘，舌有溃破、苔薄黄，脉数。实验室检查，确诊为“乙脑”。在西医抢救的同时，结合中药治疗。方拟：大青叶12g，板蓝根18g，银花9g，连翘7.5g，炒黄芩4.5g，川郁金6g，薄荷3g，钩藤15g，菖蒲1.5g，万氏牛黄清心丸2 粒。剂后，神志稍清，热势下降，上方加生大黄2.5g，竹沥2 匙。续1 剂。

神志已清，热退，思食，项强如故，大便未通，舌红、苔黄芒刺。再拟方：生大黄3g，玄明粉9g，金银花9g，大青叶15g，板蓝根15g，钩藤15g，连翘6g，川郁金6g，炒黄芩4.5g，竹沥2匙。2 剂后，热清，大便色黑秽臭，项软，苔渐化。再以前方去清热，通腑之品，加入养阴和胃药善后。

按：患儿形体未充，疫气自口鼻侵袭而入致高热神昏，证属暑热内陷心包，亟以清热开窍。方中金银花清热解毒疏散风热，用于温病初起可散肺经热邪、透热达表，与连翘相须为用，共为清热解毒常用对药；大青叶、板蓝根二药同源，根叶同用共奏清热解毒凉血之功，对于疫气所致温病多有良好效用；黄芩味苦，性寒，清热燥湿，善清上焦心肺之热，泻火解毒。郁金味辛苦，性寒，既能行气解内郁，亦可凉血化瘀以止痛，本品清心热，入血分，与菖蒲常共用治于湿温病痰浊蒙蔽清窍、神昏谵语者。《本经逢原》言菖蒲，“心气不足者宜之”，因其舒心气、畅心神、怡心情、益心志也。薄荷性辛凉，入肺、肝二经，常用于风热犯肺证，为治疗温病之要药[16]，其味辛能散，邪在表可散之，邪在里可透之[17]，解内郁透热转气。钩藤清热定惊，平肝息风，《别录》有言：“主小儿寒热，惊痫。”。并急用万氏牛黄清心丸共奏清心解毒，安神开窍之功。

首剂服用后患儿神志转清，继以上方加生大黄透腑泄热，现代研究表明，大黄可显著改善胃肠黏膜血流灌注，促进胃肠蠕动，具有抗炎抑菌、抗氧化、免疫调节等作用[18]，更可提高肠内营养耐受性，尤其适用于合并胃肠功能障碍的危重症患者[19]。竹沥古有美誉“痰家圣剂”，入心、 胃经，可清热化痰、镇惊利窍以安心神[20]。后患儿热退思饮食，而颈项强硬如前，考虑患儿心包之热虽平，阳明热结犹在，当通腑清热祛邪以防其反复，以生大黄，玄明粉通泄里热，增清热解毒药物用量，热退后再以养阴和胃之药顾阴津，健脾胃以防伤正。

结语

新安程氏作为新安医学重要一脉，在对伤寒、温病学说的思想继承基础之上亦有其独到见解。程氏治疗温病，以三焦辨证，倡三因制宜，其用药轻盈灵动，祛邪不伤正，常选皖南道地药材入方。对于素体虚弱、病程日久的患者，重视脾胃作为先天之本的作用，倡培土生金，常以食物入药，顾护脾胃，收效甚佳。若有病患日久气机郁滞，或情志郁结肝失调达，亦当重视条畅气机，注重双心治疗[21-22]。研析新安程氏辨治温病经验，有利于当代在此类传染病、热病临床诊治过程中更好地发挥中医药特色。