基于“三阴三阳辨证”探析溃疡性结肠炎的诊疗思路

薛玉娇，李毅，张慧，周长安

1 陕西中医药大学 陕西咸阳 712046 2 陕西中医药大学附属医院 陕西咸阳 712046

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是主要临床表现有腹痛、黏液脓血便、里急后重，且有多种肠外表现和发热、贫血等全身表现的慢性弥漫性炎症疾病。现代医学多认为该病的病因与遗传[1-2]、免疫因素[3-4]、感染及饮食等因素有关，故临床多通过药物增强患者肠上皮组织的物理完整性，加强肠上皮细胞和黏膜层的活化、修复[5]；调控免疫反应，减少促炎症因子的释放，降低炎症反应程度[6-9]；或通过肠道有益菌，粪便移植等恢复患者肠道菌群[10-11]；亦可从靶向用药[12]、甚至手术[13-14]的角度进行治疗；然短期效果显著，停药后易复发，长期服药患者又难以坚持，故而产生耐药、病情反复等现象。而传统医学中本病归属于“痢疾”“泄泻”“便血”的范畴，究其病因不外乎为外感邪气，饮食不节，情志不遂，禀赋不足等[15]，本病在《伤寒论》中多称之为下利，病之初期多以实证为主，正邪交争于“三阳经”，若未能纠正，病久则耗伤精血，正虚邪恋陷于“三阴经”，形成虚实夹杂的局面，书中涉及本病的条文约有84 条，明确方药42 条，故本文从六经之“三阴三阳辨证”的角度探析溃疡性结肠炎临床诊疗思路，以期提供治疗溃疡性结肠炎新的理论基础和诊疗思路。

表里相鉴，随证治之

《黄帝内经》“标本论”中指出“太阳之上，寒气治之，中见少阴……少阴之上，热气治之，中见太阳”，即太阳经为本寒标阳，少阳经本热标阴，二者皆为标本异气之经，故而病变即有寒化和热化两个发展趋向。UC 最初阶段多因感受外邪，夹寒、裹湿内侵，后由表入里，犯及肠胃，中焦气机失司，或发为泄泻，或郁而生热，滞于大肠则气血运行不畅，腹痛，伤及肠络则现脓血便，久则阳衰不化，伤及根本。若主症未清，病机未明，攻之太过则易生变证，多现合病、并病，故需不拘于病位，四诊合参，紧扣疾病发展趋势，以求既病防变。

1 外鉴太阳

太阳为人身之表，携卫气护卫机体，首当其冲，此时机体正气尚盛，故而发病急，正邪交争剧烈，若表未解而数下之，则可导致《伤寒论》第34 及163 条所言数下后“利遂不止”的葛根芩连汤和桂枝人参汤证，因多次误下大伤中气，故而下利不止，心下痞，为太阳太阴合病即宜里虚寒为主的表里虚寒症；更有91 条中太阳伤寒误下后，损伤中阳所引发的表里皆虚证，应速辨标本缓急，清谷不止则用四逆汤救里，阳回利止则予桂枝汤；王付[16]在临床工作中辨证将桂枝人参汤以及葛根芩连汤组成合方运用慢性腹泻中，效果显著。故而太阳病所致下利，多表现为表邪不解，里虚不和，则下利不止，治则宜宣表和里为法，以达“不治利而利止”之效。

2 内鉴少阴

仲景所言的“传经”，并非指递经相传，而多指“表里相传”，往往根据病情的变化发展又可细分为：自表传半表半里、由半表半里传里、或自表传半表半里再传里[17]。《伤寒论》第7 条言道“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，即太阳经和少阴经均可有表证，然太阳表证下后易表邪内陷，少阴表证亦是如此。生理上少阴主水火二气，若少阴水火虚衰，则会出现全身性的虚弱，不同于太阳能久持于表，少阴病可仅二三日即传于里，既易且速，故而少阴经传入里更易发为太阴病，亦可发展位二经并病。若少阳素以阳虚为主，则病易寒化呈阴寒内盛之证，不仅有“脉微细，但欲寐”的症状，更有腹部冰冷、畏寒、下利清谷或暗红、或黏液脓血便的临床表现，乃为少阴经阳气不足，阴阳失衡所致，如《伤寒论》第307 条“少阴病……下利不止，便脓血者，桃花汤主之”即为少阳病阳虚里寒型UC，发病后阳衰不足以温化，寒凝湿滞，发而腹痛，壅滞肠腑故不泌清浊，水气不化，则小便不利，水谷不消而下利不止，日久则气滞血瘀，腐为败血秽脓，故以桃花汤祛寒散瘀，涩肠固脱；第315 条“少阴病，下利，白通汤主之”本条则更为突出少阴UC的下利之症，强调阴寒肆虐，阳气衰微凝滞于内，故以白通汤中姜附之品温阳散寒，以葱白通阳迫阴；第317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆……通脉四逆汤主之”指出少阳阳衰至甚，虚阳浮越于外的真寒假热之象，故与通脉四逆汤，取四逆汤破阴回阳，复脉救逆之效，腹痛则去葱加芍药通络止痛；第318 条“少阴病，四逆……或泄利下重，四逆散主之”指出当阴遏阳郁，腹痛下利不止时，宜用四逆散宣阳散阴，升清降浊，当腹中痛时则加以附子温通止痛。观少阴下利诸方，皆属四逆辈，并如喻昌所言：“治下必先固中，中气不下坠，则滑脱无源，而自止”，故而治宜以培元固脱为本。

太阴阳明，体用相济

“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明”，阳明本燥标阳，从乎中气即太阴之湿，太阴的水决定阳明病的转归，太阴本湿标阴从乎本，除并病外鲜有热证，在太阳病中，里脏实而多湿者，易传太阴；在少阴病中，里脏虚而多满者，亦可传于阳明成虚实夹杂证。

1 阳明喜湿，体阳用阴

溃疡性结肠炎病位在大肠，隶属于多气多血的阳明经，邪入阳明则多燥化，曰“胃家实是也”，而在溃疡性结肠炎的发病中，湿邪贯穿疾病的整个过程，化热蕴结于肠腑，邪热内迫而下利，如大承气汤证所表现的热结旁流，亦如葛根黄芩黄连汤之主症，即为外邪入里，误用下法后，邪气内陷，中伤胃肠，化热下迫大肠而利不止所致。由此可见，阳明病之“胃家实”，其一为疾病自然发展过程所形成的“燥化”所致，其二则因误用汗、吐、下法从而导致的津液流失所致。正如《医宗金鉴》所按：“协热利二证，以脉之阴阳分虚实，主治故当矣，然不可不辨其下利之粘秽、鸭溏、小便或白或赤，脉之有力无力”。故而病于阳明，须明辨为阳明本病之下利还是他病不解或误治所导致的结局，病于此经，治宜平调阳明之开阖，清其内热，加以化湿之品兼顾太阴。柯琴[18]曾提出“三阴受邪，关系不在太阳，而全在阳明”，即指出邪至阳明时，若阳明经阳气旺盛则邪气自解，若阳气虚则邪可入阴经为患，倘若阳明经阳气亡散则水浆不入而亡。

2 太阴喜燥，体阴用阳

太阴主脾司运化，或因饮食不慎中伤太阴，或少阴病表里俱虚而易传太阴，故而病入太阴，阳气必不足，运化乏力，升降失司而下利，甚赤白相兼，白多赤少，伴腹痛隐隐，肛门坠胀，排便不尽，呕吐等，其利当属阳虚阴寒内盛之故，应当温阳健运，化湿祛寒。如《伤寒论》第277 条“自利不渴者……当温之，宜四逆辈”即指明太阴病之病机为“脏有寒故也”，阴寒内盛，阳不化气，则多见自利不渴，而此条“四逆辈”则多指干姜、附子等一类辛热温阳之剂以求温阳化湿祛寒，《伤寒论》113 方，其中19 方含附子，理中丸、四逆散及小青龙汤涉及附子的随证加减，可见仲景对“扶阳气”的重视，附子走而不守，通行于十二经中，而干姜守而不走，在三阴经证中多配合运用，诸如四逆汤、理中汤、附子理中汤等化裁之剂。笔者认为，阳之动，始于温，温气得胜则可运化水谷，方可充养正气，故而病于太阴，治宜温清并用，奏温阳健运，清肠中湿热之效，若水寒互胜，则须加入附子之辈，使得命门益而脾土温矣。

少阳厥阴，风火相煽

“少阳之上，火气治之，中见厥阴……厥阴之上，风气治之，中见少阳”，少阳本火标阳，正邪交争，少阳之厥逆多为寒气闭郁，常见经腑同病；厥阴本风标阴，厥热胜复，有寒化、热化之别，如吴茱萸汤类或白头翁汤类，然最常见的却为寒热错杂证；二经从症候而言“实则少阳，虚则厥阴”，从病性而言“少阳无寒，寒在厥阴”，当然亦有少阳虚症内陷太阴进而入厥阴者，亦有厥阴转出于少阳，少阳厥阴，风火相煽，然少阳从乎本，厥阴从乎中也。

1 和解少阳枢机

少阳为表里出入之枢纽，邪犯少阳，枢机不利，即为半表半里之证，其相火乃水中之火，靠厥阴肝经的津血滋养，依赖脾胃精微的充养，邪之入里，行至少阳则易从火化，相火上行于空窍，发病则为口苦、咽干、目眩，胆火下迫大肠，升降无常，则发为热利，症见腹痛欲泻，粘液较多，时夹脓血，里急后重。如第165 条言：“……心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，即为胆火下迫之热利，呈少阳阳明合病之势，当以大柴胡汤清泄少阳邪热，热清则利得止。再如第172 条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤……”虽尚有表证，但入里之热已明，故发下利，必伴见烦不欲寐，肛门灼热、腹痛甚则里急后重、赤白粘秽之征，故用黄芩汤和其里。笔者于临证中发现，少阳之气重在条达，素体少火抑郁者，感受外邪后，郁火激荡，走窜为病，且多合而为病，故下利兼有表证或邪陷于里经久不愈者，和解乏力之时，亦可加减变化方药，以求升发少阳气机，奏逆流挽舟之效。

2 平调厥阴寒热

厥阴即两阴交尽而衰变之所，寓阴气衰少，虚火浮动之象，厥阴发病，阳气出之不力则寒化，阳出太过便从热而化，郁而不出则易成厥证，厥阴为阴之初尽，阳之初生，其病热多为少阳使然，故病在厥阴者多表现为手足厥冷，心烦，饥不欲食等寒热错杂之象。如《伤寒论》第338 条“伤寒脉微而厥……乌梅丸主之，又主久利”则指出阳衰里寒，气机逆乱阴阳不接而厥，真阳外浮故烦，乌梅丸一方有姜、附、细辛等辛热之品，集黄连、黄柏苦寒之品，又重用乌梅奏酸涩收敛之效，全方寒热并用，调衡阴阳，故言之可用于体虚久利，寒热错杂之症。而第353 条“……又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之”与第354 条“……利而厥冷者，四逆汤主之”中指出太阴阳虚寒凝，虚阳不温所导致的寒厥下利以及汗、下伤阳后，导致寒凝中焦或肾阳不顾，大肠虚寒的下利证，治应温阳驱寒，宜四逆汤中姜、附之辈方效。第371 条“热利下重者，白头翁汤主之”指出因湿热壅聚，气血凝结而发热，下利赤白脓血夹杂，里急后重之症，应予白头翁汤清热化湿，解毒止痢。虽然厥阴UC 可分为寒热错杂利，寒厥下利及热厥下利，但究其本质即为阴阳失衡，外邪激化或阴津匮乏、或浮动虚火，寒温不调发而为病，故厥阴UC 之治重在于平调寒热。

结语

尽管溃疡性结肠炎的病机复杂，病程长且易反复，但其病变过程基本符合“三阳”到“三阴”的传变规律，阳经多传变，故需鉴别表、里、虚、实，知病之趋势，用药如兵；阴经多递进，故而病至厥阴，病情多险变，临床需谨遵仲景所提出的“察色按脉，审其阴阳；观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗思路，灵活应用宣表和里、开阖阳明、和解枢机、温清并用、培元固本，平调寒热等治法。