督灸在气道慢性炎症性疾病中的应用*

谢嘉原，王和生，罗家麒，胡雯皎

（1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

气道慢性炎症性疾病泛指一类累及上、下或上-下呼吸道，以慢性气道炎症为主要表现的疾病，临床以变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR）、支气管哮喘（简称“哮喘”）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）、慢性咳嗽、慢性支气管炎等疾病较为常见[1]。其中我国成人AR 患病率达13.26%[2]，成人支气管哮喘患者约有4750 万[3]，COPD 患者则将近1 亿人[4]，以上这些疾病在气道炎症控制不佳时，易反复出现各种呼吸道症状，严重影响患者生活质量。

督灸，古称“铺灸”、“长蛇灸”，泛指在督脉及临近督脉的背腧穴上施以灸法，融合了药熨疗法、隔物灸法等特点，具有施灸面积广、灸量大、灸治时间长等特点。近年来被广泛运用于多种内、外科疾病[5]，其中不乏对气道慢性炎症性疾病的多项研究。随着督灸在气道慢性炎症性疾病的研究日益增多，显示其在各类气道慢性炎症性疾病的治疗中均能取得较好的疗效。为探求督灸在干预气道慢性炎症性疾病中的作用及督灸对各疾病可能适用的中医证型，并为日后督灸在其他呼吸系统疾病的运用提供依据，根据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2017 年发表的《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与专家共识》中所提及的病种于中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）进行检索，以督灸、督脉灸、长蛇灸、铺灸等作为关键词作为检索，因其操作方法相近，治疗范围相似，故均采纳入本次文献整理中，笔者筛选近10年内相关的临床及基础研究文献，现整理并综述如下：

1 灸法与气道慢性炎症性疾病

艾灸疗法自唐代以来就有文献记载可改善呼吸系统疾病症状，在《千金翼方》中记载有：“上气咳逆短气风劳百病，灸肩井二百壯”，从古至今更是有多种灸法运用于各种呼吸系统疾病，其中督灸从传统灸法改进而来，在督脉及临近督脉的背腧穴上施以灸法，具有益气温阳、散寒通络等特点。《难经·二十八难》中“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督灸通过温煦督脉“益火之原，以消阴翳”的原理，调和阴阳、调节经络，故对以虚、寒为主的疾病皆能取得良好疗效。而采用大灸量对慢性呼吸系统疾病的治疗也早有古籍记载，如《备急千金要方》中“上气咳逆短气胸满多唾，唾恶冷痰，灸肺俞五十壮”以上均对督灸运用于气道慢性炎症性疾病提供古籍方面的支持。

1.1 督灸治疗变应性鼻炎 变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是由易感个体在接触变应原后，由免疫球蛋白E为主介导的I型超敏反应，同时多种炎症细胞及细胞因子共同参与构成一系列免疫应答反应，发作时症状表现主要有鼻塞、鼻痒、流涕、嗅味觉减退等[6]。在基础研究方面，康浩然等[7]采用督灸疗法对肺气虚寒型AR 大鼠进行干预，结果显示督灸对肺气虚寒型AR 大鼠血清及鼻腔灌洗液中T 淋巴细胞亚群中CD4+有提升作用对CD8+则有降低作用，提高CD4+/CD8+比值可实现机体免疫力的提升。在检索到的临床文献中，汪今博[8]及董凤怡[9]的研究中指出督灸对肺脾气虚型及肺气虚寒型变应性鼻炎有良好疗效，各自针对不同证型治疗前后的症状评分皆得到显著改善，说明督灸治疗肺脾虚寒型AR 患者均能有效改善患者症状水平。孙麦青等[10]又对肺脾气虚型AR 患者在疗程结束后进行半年的随访记录，结果显示治疗组的半年复发率不及对照组的一半，为督灸远期控制疾病反复发作的可能建立前期基础。另有研究表明AR 患者以虚证多见，其中又以肺气虚及脾气虚证为主[11]，是因人体督脉循行于脊背正中，下络于肾，统领一身之阳气，故称督脉为“阳脉之海”，正如《医学衷中参西录》中：“督脉者，即脊梁中之脊髓袋，下连命门肾处，为人之副肾脏”又因肾属水，肺属金，金水得以相生；肾为先天之本，脾为后天之本，先后天相互滋养，故通过调理督脉可起到调理肺脾肾的效果，进而使督灸具有治疗AR 的功效。根据以上的内容可见督脉灸可以通过调节免疫，通调肺脾肾三脏等方式治疗变应性鼻炎。

1.2 督灸治疗支气管哮喘 支气管哮喘是临床上最常见的气道慢性炎症性疾病之一，是一种临床症状以喘息、呼吸急促、胸闷、咳嗽为主要症状的疾病。大多数哮喘患者长期处于慢性持续期，每周不同程度、不同频率出现哮喘症状，处于该分期的哮喘患者常因西药用药依从性不佳或反复接触变应原等因素导致气道炎症控制不佳出现哮喘症状反复出现[12]。近年来，中医的各种灸法在以西药为基础上行辅助治疗，以求慢性持续期哮喘患者的症状发作情况达到临床控制[13]。在各式干预哮喘的灸法中又以温和灸、热敏灸、隔物灸、化脓灸等灸法为主要代表，虽然各项灸法的操作过程各有其特点，但回归灸法取效的必要因素，《备急千金要方》曰“灸不三分，是谓徒冤”。说明治疗疾病需要达到足够的灸量，同时充足的灸治时间和范围均能够有利于灸感的出现，以达到良好的疗效[14]，而督灸正是包含上述所有特点的灸治疗法，同时能满足灸量大、施灸时间足及施灸部位广等灸法取效要素[15]。鲍鑫宇等[16]采用督灸联合西药对肺肾气虚型哮喘缓解期进行治疗，结果显示在疗程结束后其治疗组哮喘控制测试问卷（asthma control test,ACT）及肺功能中的一秒用力呼气容积（forced expiratory flow in one second,FEV1）及最大呼气流速（peak expiratory flow,PEF）的改善情况均显著优于单纯西药组。相似的研究还有成鲁杰等[17]针对寒性哮喘患者采用腹针结合督灸对比单纯吸入剂用药的对照试验，同样关注了疗程结束后研究对象的FEV1与PEF 数值改善情况，试验组的有效率及复发率均显著优于对照组。此外，孙丽颖[18]关注的肺肾两虚型缓解期哮喘患者，采用口服中药联合督灸疗法对比单纯西药吸入剂组，关注肺功能中FEV1、FEV1/FVC、FEV1%预计值及证候积分与ACT等指标，上述指标改善情况不仅在疗程结束后观察组显著优于对照组，在疗程结束后1、3 个月的结果亦是如此，为督灸疗法对缓解期哮喘患者远程疗效开启新的可能性。上述研究无论是针对肺脾肾气虚、阳虚或感寒而发的哮喘治疗，在其思路中皆体现督灸温通之效作用于人体督脉，正如《医方考》中记载的“膈有胶固之痰，外有非时之感，内有壅塞之气，然后令人哮喘……若逡巡调理，则虚喘宜之；人羸瘦气弱，则宜灸其背腧”显示现代灸治督脉的疗法运用在中医证型以肺脾肾虚寒为主的哮喘是有迹可循的。

1.3 督灸治疗慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病常由多种气道慢性炎症性疾病为基础发展而来，其特点为气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，临床表现为持续呼吸困难与肺功能障碍[19]。慢性阻塞性肺疾病属于中医“肺胀”的范畴，《诸病源候论》中提到“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”解释了肺胀的病因为肺病日久，故肺气虚弱纳气不良，同时易复感外邪，肺虚日久导致肺肾同病，故临床上肺胀证型以肺肾气虚及阳虚多见。同时，《备急千金要方》中“肺胀胁满呕吐上气等病，灸大椎并两乳上第三肋间各止七壮”表明了灸法在汉代已经开始运用于肺胀的治疗。根据文献检索结果发现督灸运用于COPD的治疗上主要针对的证型是肺肾气虚型的患者，其中周庆伟等[20]运用随机对照研究方法，观察督灸结合西药组与单纯运用西药组治疗肺肾气虚型COPD 缓解期疗效上的差异，证实督灸加上西药能对该证型患者治疗结束后症状积分的下降及肺功能指标（FVC、FEV1、FEV1%、PEF）的改善情况均明显优于单纯使用西药的疗效。此外，李乔等[21]记录运用督灸治疗的肺肾气虚型COPD 患者治疗前、疗程结束时及疗程结束后6 个月内补体C3、C4、免疫球蛋白A 等数据，发现相较于对照组皆有显著的提升，体现了督灸对于肺肾气虚型COPD 患者在症状缓解方面不仅有一定的远期疗效，更可对哮喘患者的免疫系统起到一定的改善作用。尽管如此，仍有文献指出督灸对COPD的疗效仍缺乏多方面的循证医学证据，究其原因可能与督灸所治疗的疾病病情严重程度、单次治疗时间、适用的中医证型、督灸造成的皮肤刺激强度等皆有相关[22]。综上所述，督灸运用于治疗COPD缓解期上对于肺肾气虚型患者确有其疗效，在客观的肺功能及血清免疫学指标上皆已得到验证，但仍需要更多针对COPD 的不同中医证型及不同疾病分期的研究结果方能更全面的解释督灸对COPD 的疗效，以便日后在临床上广泛推广该疗法。

1.4 督灸治疗其他气道慢性炎症性疾病 除上述提及的病种之外，督灸在其他气道慢性炎症性疾病中也能发挥非凡的疗效，诸如慢性支气管炎、慢性咳嗽等疾病，其也具有呼吸道症状反复发作的特点。孙秋红[23]认为寒冷天气易导致慢性支气管炎急性发作，通过督灸可将阳气输布周身，以此达到扶正祛邪、温肺散寒的作用，并以《素问·阴阳应象大论》中“寒者热之，热者寒之……摩之，浴之”为思路，辅以中药足浴疗法将药物中温通散寒的成分引入机体，从而改善慢性支气管炎临床症状发作情况，并提升患者生活质量。而慢性咳嗽方面的研究则检索到针对肺气亏虚型及虚寒性慢性咳嗽的临床研究共3篇，其中孙维旭[24]的研究针对虚寒性慢性咳嗽患者，特别关注疗程结束后3 个月内的复发率，结果显示采用督灸联合中药口服的治疗组症状复发率显著低于单用中药口服的对照组。在相似的报道中，邵素菊等[25]针对肺气亏虚型慢性咳嗽患者进行督灸联合口服中药汤剂治疗，结果显示联合治疗组疗效优于单纯口服中药组，文中还提及将传统蒜泥督灸改良为生姜泥督灸，在长期临床实践中在维持相似疗效的前提下尽可能的减少治疗后患者皮肤瘙痒、发泡等皮肤刺激性反应，对治疗的依从性起到一定的正向作用，这也是生姜泥督灸在现今临床上被大量采用原因之一。杨丽等[26]所记载的“火龙灸”别具特色，采用酒精取代艾绒作为燃烧介质，并以纱布浸渍于温阳中药后放于督脉取代生姜，在疗程结束后对患者咳嗽症状改善显著优于单用中药口服者，更特别记载了该疗法对于虚寒性慢性咳嗽患者畏寒症状可有明显改善，此法虽与现今大多数采用艾叶与生姜为主要材料的督灸不同，同样可以达到与之相似温通经络的疗效。由上述研究结果可见无论病种为何，只要存在呼吸道症状者皆有可能在督灸治疗后取得疗效，究其原因可能与疾病的中医证型处于肺肾气虚或阳虚证，能更对证的从督灸温阳通脉的效果中取得疗效，进而改善其呼吸道症状甚至全身症状。

2 讨论

现今大多数督灸疗法中的主要组成物为艾绒与生姜。艾绒由艾叶所制，艾叶辛温，芳香走窜，具有温经散寒通络的作用，《本草从新》提到“艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血,逐寒湿……以之灸火，能透诸经而除百病。”现代研究表明艾叶提取物具有抑菌、平喘、抗过敏的功效[27]，而艾灸疗法能促进人体新陈代谢，提升机体免疫力，并可改善呼吸系统疾病患者的肺通气功能[28]。生姜辛温，与艾叶同具温经散寒通络之效，《药品化义》记载“生姜辛窜，药用善豁痰利”，而督灸时铺底的生姜起到辛温通络，温阳散寒的功效，如《本草逢源》云“生姜捣汁，则大走经络”为督灸时所采用的生姜碎或生姜泥提供古籍方面的支持。此外，据现代药理研究表明，生姜提取物具有抗炎、提升免疫力等作用[29]，督灸疗法中艾叶与生姜同用有温经通络、驱邪散寒、抗炎平喘、提升免疫力等作用。综上所述，从中医理论角度而言气道慢性炎症性疾病病程迁延日久，肺病日久难愈，久则及肾导致肺肾同病，肾虚则生发无力，进而导致诸脏皆虚，先后天无法相互滋生，故脾气亦虚。督灸通过温通督脉、平衡阴阳，进而达到调理脏腑的作用，故能对以肺脾肾气虚或阳虚为主证的气道慢性炎症性疾病有良好疗效。

就现有采用督灸干预的气道慢性炎症性疾病的文献而言，在客观疗效判定上仅使用肺功能检测或血清免疫学指标为客观疗效评价指标，皆未明确督灸是否具有缓解气道炎症的作用。在一篇将艾柱灸运用于哮喘模型小鼠的基础研究中证实传统艾柱灸具有抑制哮喘小鼠气道炎症的作用，其可能的机制是降低机体血清一氧化氮及丙二醛并提高血清超氧化物歧化酶的活力，该研究提示了各种灸法在慢性气道炎症性疾病中皆可能具有缓解气道炎症的作用[30]。另一篇采用热敏灸及传统艾柱灸治疗慢性持续期哮喘患者的文献中提到无论是热敏灸组或是传统艾柱灸组，在疗程结束后两组患者血清嗜酸粒细胞阳离子蛋白、血清一氧化氮及痰嗜酸粒细胞均有显著下降，且热敏灸组疗效更佳[31]，该研究从临床角度进一步佐证了灸法改善气道炎症的可能。因此在今后采用督灸对于气道慢性炎症性疾病的研究设计上，若能同时采用与气道炎症相关的客观疗效评价指标，则能使督灸治疗气道慢性炎症性疾病的疗效更受到认可。