本体感觉神经肌肉促进技术在脑卒中治疗的应用进展*

谷梦雪，浦元臻，彭娟娟，张艺雄

（南京中医药大学，江苏南京 210023）

脑卒中又称中风或脑血管意外，是指由于脑部血管突然的破裂或堵塞造成的脑部血管无法及时将血液运输至大脑进而引起脑部组织损伤的一组疾病[1]。在2010 年，世界卫生组织就已经提出了要注意脑卒中的高发病率[2]。目前致残率高达75%[3]的脑卒中已经成为全球发病最多的疾病之一，根据受影响脑部的区域和大小，脑卒中患者会出现各种功能障碍如运动、感觉、言语、认知等障碍。临床上治疗脑卒中的方法有传统的康复治疗技术，包括药物治疗、运动疗法、作业疗法、物理因子疗法等，目前也采取了新的治疗方法如镜像疗法、电刺激疗法、运动想象疗法、本体感觉神经肌肉促进疗法等。本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）作为一种新型的、以人体神经发育系统作为治疗对象的技术出现，目前在临床上也已被广泛用于神经疾病领域并取得良好效果。本文主要介绍关于PNF 的理论基础及其在脑卒中治疗中的主要临床效果，现总结如下。

1 理论基础

本体感觉神经肌肉促进技术（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF）是通过对本体感受器进行刺激，进而改善神经肌肉反应的运动疗法。最早应用于脊髓疾病，目前还应用于中枢神经系统疾病、末梢神经系统疾病及运动损伤等[4-6]。

很多学者认为，PNF 技术的治疗效果主要与其理论基础相关：①所有个体均有尚未开发的潜能；②正常的发育顺序按照从头到脚、由远及近的顺序发展；③早期活动由发射活动控制，成熟运动通过姿势发射得到强化或加强；④在治疗中，同时借助于视觉、听觉、前庭感觉、本体感觉与平衡反应等来易化动作的完成；⑤运动功能的发育具有周期性倾向。治疗原理为：因运动发育迟缓、外力损伤、神经系统疾病引发的神经肌肉障碍会造成肌力低下、协调性下降、挛缩、关节活动受限等障碍，为解决和改善这些异常的运动机能，通过牵伸肌肉、抗阻训练，对关节进行牵引和挤压，利用扩散、强化等神经生理学概念，用健侧激发患侧，上肢带动下肢、近端到远端，从而使患者获得和恢复正常的反应。

PNF 技术是以神经发育学和神经生理学原理为基础的一种运动，强调运动是个体整体性的而非某一特定肌肉的，整个PNF 的过程应为多关节和多肌群的共同运动[7]，其主要特征是躯干和肢体的螺旋对角线运动、主动和抗阻运动，以及类似于日常生活中的功能活动，而且还主张通过言语、视觉刺激及一些特殊的治疗方法来引导和强化正确的运动模式，促进神经肌肉的反应。PNF 技术不只针对身体的某个具体问题，而是对个体整体功能的指导[8]。PNF 的主要目标是帮助患者达到其功能的最高水平，以此为根本，推动着PNF技术的不断发展。

2 在脑卒中的治疗应用

2.1 吞咽功能 吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症。据统计，脑卒中急性患者中约有30%～65%会出现吞咽困难的表现，且大部分患者持续时间较长[9]。吞咽障碍主要表现为患者不能成功地将口腔中的食物送至食管内，饮水或进食时发生呛咳、呕吐等表现进而导致食物难以咽下并且会残留在口腔中，最终引起吸入性肺炎等疾病[10]。PNF 训练是通过激活、加强和放松肌肉来增强功能性运动的一种方法[11]。刘绍云在用PNF 治疗脑卒中伴吞咽困难并引发吸入性肺炎患者中，采取对角线方式训练面颊部肌肉，每日1 次，每次30min，治疗后效果显著[12]。张秀萍等[13]也利用PNF的对角线方式抗阻训练双唇和面部肌肉，同时加上抗阻性呼吸训练，治疗后用洼田饮水试验评定发现PNF 治疗可以显著改善脑卒中患者的吞咽障碍。朱美红等[14]在观察姿势控制对脑卒中后吞咽功能障碍的研究中发现，在电刺激基础上辅以PNF 技术和个性化姿势控制训练，能显著降低脑卒中急性患者吞咽障碍引起相关性肺炎（SAP）的发生率，从而提高患者的吞咽功能。Don Kim K 等[15]在这些训练基础上考虑到PNF处理颈部运动对吞咽障碍的影响，将患者分为PNF 的短屈颈练习组和受激振器练习组，经试验后发现PNF的短屈颈练习对于脑卒中后吞咽困难患者的功能改善有较好的效果。

2.2 上肢功能 上肢功能障碍是脑卒中患者常见功能障碍之一，肩手综合征、肩关节半脱位、手指畸形等症状严重影响患者的日常生活。为解决此种障碍，何艳霞等[16]在采用PNF 肩胛骨模式强化训练治疗脑卒中偏瘫患者上肢功能时，发现较常规康复治疗，患者的上肢功能及日常生活能力改善更为明显。在此基础上，黄福锦利用悬吊下PNF 技术对脑卒中患者上肢功能进行训练，经过6 周治疗发现患者上肢Brunnstrom 分期及MBI 评分均显著优于常规治疗组[17]。彭宏等[18]为了观察热敏灸结合PNF治疗脑梗死后肩手综合征的患者上肢功能的临床效果，将患者随机分为热敏灸组、PNF 组及热敏灸联合PNF组，经过2个月治疗后，所有患者上肢功能均有好转且热敏灸联合PNF 组较其余两组改善更为明显，从而得出结论：热敏灸联合PNF 技术对于脑卒中后肩手综合征患者具有有效性。而石杰等[19]为探究针刺结合PNF 对脑卒中后痉挛型偏瘫患者上肢功能的影响，将患者随机分为针刺治疗组和针刺结合PNF 治疗组，4周治疗后，患者上肢功能均提升且针刺结合PNF 治疗组的FMA 评分和MBI 评分升高值显著大于单纯针灸治疗组，由此可见针刺结合PNF 治疗脑卒中后上肢痉挛疗效确切。与王楠认为与常规康复配合阴阳平衡针法相对比，PNF 技术配合阴阳平衡针法能够有效缓解脑卒中后患者上肢痉挛程度、降低上肢肌肉肌张力，扩大上肢关节活动度的观点一致[20]。

2.3 步行功能 脑卒中患者约有75%会发生肢体运动功能障碍[21]，虽然大多数患者能逐渐恢复，但步行功能是最为影响日常生活活动的基本技能之一，若不尽早进行正确的训练可能导致异常步态的发生和强化。励志英等[22]在讨论PNF 调整骨盆控制能力改善脑卒中患者的步行能力中发现，在经过1 个月的PNF 训练后，患者的肢体运动能力、日常生活活动能力和步行能力均较常规训练组有较大提高。于子惠[23]在利用PNF 结合悬吊技术治疗脑卒中偏瘫患者下肢功能障碍，发现患者治疗后轮椅转移、台阶踏步、步行速度和时间均有大幅度提升。靳亚鲁等[24]在PNF 的基础上加入立位下健侧肢体抗阻迈步训练以强化患肢负重能力，从而使健肢有足够的摆动期，进一步提高步态的协调性和对称性。除此以外，Park SJ 在研究同时应用PNF 和弹性胶带，以及拆除弹性胶带对脑卒中患者步态参数的直接影响时发现，PNF 与胶带同时应用30min，即使在胶带被取下后，仍能改善脑卒中患者的步态能力[25]。

2.4 平衡功能 平衡是一个非常复杂的过程，需要接受和整合感觉输入、规划和执行运动过程，以达到身体的稳定。在我国出现残疾的脑卒中患者中，平衡能力障碍的患者占89.3%，甚至大多数患者以平衡障碍作为首发症状[26]。平衡功能障碍不仅会导致患者跌倒，也会导致患者因害怕跌倒而导致身体活动减少的恶性循环。潘毓健等[27]在探讨PNF 技术对脑卒中患者平衡能力的影响中发现，治疗3 个月后PNF 组的BBS 和FMA 较常规训练对照组的评分有显著提高，表明应用PNF 技术可用于治疗脑卒中患者平衡能力。Sharma V 等[28]根据核心稳定结合PNF 技术训练脑卒中患者，发现患者的平衡表现显著提高。杜凯军等[29]在利用PNF 结合拮抗肌针刺治疗脑卒中患者，发现可显著改善脑卒中患者神经功能缺损及平衡能力，提高患者生活质量。在2020年同年，吴雪娇等[30]在下肢机器人结合PNF 技术针对脑卒中偏瘫患者下肢功能的研究中，发现下肢机器人结合PNF 组在BBS、FMA-L 和MWS 的评分上更为显著，即患者的步行功能和平衡功能改善更为明显。另外，在另一项由Shinde K 和Ganvir S 进行的研究中，其评估了躯干PNF 模式改善急性脑卒中患者躯干平衡的有效性，发现急性脑卒中患者的平衡和躯干表现有显著改善[31]。与此同时，陶夏岚[32]和王帆[33]等的试验也进一步证明了PNF 训练对脑卒中患者具有很好的促进作用。多项研究报道脑卒中患者在地面运动时的PNF 模式，Kim EK 等[34]探讨了水下PNF 下肢模式对脑卒中患者的效果。在经过30min/天、5 天/周、共6 周的训练后，结果表明水生PNF 下肢模式更有助于提高脑卒中患者的平衡。在水生环境中，这种浮力使四肢用很小的力量就能更容易地移动，增强了运动的协调性；水的阻力也能使身体活动，帮助增加肌肉力量、关节活动和平衡。Kim K等[35]还发现采用PNF模式进行水下协调运动比单独使用PNF 对脑卒中患者的平衡和步态效果更好。

2.5 其他 传统上，PNF 应用于康复治疗主要用于解决肌骨系统相关的运动障碍，但PNF 技术也可用于治疗脑卒中患者的其他障碍如呼吸功能障碍、言语障碍等。在de Souza RJP 等[36]的研究中，患者被要求进行20次呼吸练习（自发呼吸或使用PNF模式），然后进行下肢或上肢有氧运动，最后重复呼吸练习。研究结果显示，PNF 躯干模式对于患者呼吸能力也有很大的提升。

3 结语

脑卒中患者康复的目标主要就是帮助增加其生活独立性，最终促进患者回归家庭、回归社会，实现自我价值[37]。近年来，PNF 技术与多项临床技术相结合，如PNF技术结合针刺技术[38]、PNF技术结合超短波技术[39]、PNF 技术结合肌内效贴[40]、PNF 技术结合任务导向训练[41]等均是非常有前景的发展方向，比传统的康复治疗技术有着难以比拟的优越性。使用PNF 技术治疗脑卒中患者的可行性和有效性在临床上已经有大量研究证实，但目前许多研究仍处于初级阶段，也存在许多的问题，如样本数量较少、PNF 技术操作方法不同、对患者观察时间较短、选取的评定项目不够细致等。PNF 技术本身就是一项复杂的康复治疗技术，目前的文献对其研究也并非很透彻，以上这些问题也将影响其在临床的普及应用及进一步推广，PNF 技术还需要进行更深一步探索。