孙安达三清法联合止泻五穴治疗小儿湿热泻经验

何丹丹，孙安达

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031）

孙安达主任，系安徽省中医院小儿推拿科主任，硕士研究生导师，师从国医大师李业甫。孙教授长期从事小儿推拿的诊疗工作及教学活动，善于运用推拿手法治疗各种儿科常见病，孙教授常道以推代药、以推代针，将方剂中君臣佐使理论运用到小儿推拿中，归纳总结出治疗小儿湿热泻的特色推拿处方。笔者有幸，能侍诊导师孙安达教授，现将其治疗小儿湿热泻的经验介绍如下。

1 对小儿湿热泻的认识

泄泻是指大便次数增多，3～5 次/日，甚至更多；或者大便不成形，或如水样的病症[1]，其相当于西医的腹泻。中医认为引起小儿泄泻的主要原因有感受外邪、内伤乳食和脾胃虚弱，其病变的脏腑主要在脾胃，关键因素是湿，《幼幼集成·泄泻证治》曰：“夫泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食失节，寒热不调，以至脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞……合污下降，乃泄泻作矣。”表明泄泻的发生责于脾胃，与感受外邪、饮食有关。

《育婴家秘》道：“脾胃之体成而未全，脾胃之用全而未壮”，指出小儿脏腑娇嫩，形气未充，故易遭受热邪、湿邪、寒邪等外邪侵袭，尤其是湿邪，多有“无湿不成泻”、“湿多成五泄”之说。因长夏多湿，故小儿外感泄泻多见于夏秋，以湿热泻最为常见[2]。脾喜燥恶湿，湿热困脾，脾失运化，则清浊不分，发于泄泻。泄泻发病的主要人群为6个月-2岁的婴幼儿，若是治疗不当，会致患儿营养不良，甚至脱水、酸中毒等[2]，是引起婴幼儿死亡的第二大原因[3]。西医以补液、抗感染等对症治疗为主，但患儿接受度不高，疗效一般，而小儿推拿是一种绿色疗法，避免患儿遭受针药之苦，易于家长及患儿接受，且疗效好，操作简便，无副作用。

2 治疗经验

李东垣《脾胃论》指出：“君药分量最多，臣药次之……君臣有序，相与宣摄，则可以御邪病除矣。”孙安达主任根据多年的临床经验，认为小儿湿热泻应以清热利湿止泻为主，以调中健脾养阴为辅，将君臣佐使理论运用到小儿湿热泄治疗中，整理总结并自创特色推拿处方：三清为君、止泻五穴为臣、健脾养阴为佐、调和阴阳为使。

2.1 三清为君“三清”是指清大肠、清天河水、退下六腑，该三个穴位均位于手部，是小儿特有的穴位，患儿手部血液循环旺盛，有“百脉皆汇于两掌”之说，故刺激手部穴位，可调节脏腑气血[4]。且小儿手部神经敏感，推拿手部穴位可刺激神经系统，从而调节脏腑功能。大肠穴位于食指桡侧，指尖到指根一条直线，《幼科铁镜》曰：“大肠侧方位直推虎口，何殊诃子、炮姜；如若相反，则为大黄、枳实。”而湿热泻是邪热内结肠腑，治疗上应以清热利湿通腑为主，故自虎口推向指尖（清大肠）功同大黄、枳实，具有清热利湿、涩肠固脱的作用，操作时频率宜轻快，时间3min。天河水是指前臂内侧中央，总筋至曲池的一条直线，治疗一切热证，清天河水常用于外感热证，医者左手拇指按于患儿的内劳宫，右手拇指从患儿的总筋推至曲池，以局部轻微发红发热为度。退下六腑即是医者左手握住患儿手腕，右手食、中指下推阴池到尺骨鹰嘴的一条直线。六腑穴可治疗各种积滞之腑气不通之证，且《幼科推拿秘书》道：“退六腑……属凉”，故退下六腑可荡涤肠腑邪热，操作时间为2min。以上三穴合用，达到清热利湿、通腑止泻的功效。临床上，我们需要根据湿热泻患儿病情轻重情况，操作手法由轻到重，操作时间由短到长，不可泻之太过，造成患儿病情进一步加重。

2.2 止泻五穴为臣 止泻五穴是指摩腹、揉脐、揉龟尾、上推七节骨和按揉止痢穴。腹是指患儿的整个腹部，摩腹是让患儿取仰卧位，医者一只手掌置于患儿整个腹部，做较轻的环形运动。摩法古有“左转补兮右转泻”的说法，而后人多采用逆为补，顺为泻，故对于湿热泻的患儿，我们采用顺时针摩腹，频率200次/min 以上。脐即是神阙，《幼科推拿秘书》提及：“神阙揉此止泻痢”，因是湿热泻，邪热内结于胃肠，应用泻法，医者在用食、中二指揉患儿脐时，手法宜重，可结合点按法，形成揉3按（或点）1。龟尾位于尾骨末端；七节骨是指命门到龟尾的一条直线，上推止泻，下推通便。临床上，孙安达教授是两穴同时操作，可节省时间，提高效率。让患儿取俯卧位，医者一手中指揉龟尾穴，另一手食、中二指上推七节骨，以局部潮红为度，能升举阳气以止泻利[5]。“龟尾七节、摩腹揉脐”是常用的止泻四法，且其位于中下焦，与泄泻发病的脾胃、大小肠密切相关，体现“经穴所在，主治所在”，此四穴还前后阴阳相配，升清降浊。有研究表明，刺激该四个穴位可以调节肛周括约肌，刺激脊髓排便中枢，同时促进胃肠运动[6]。止痢穴是阴陵泉与三阴交连线的中点，足太阴脾经上的敏感点[7]，是治疗泄泻的经验效穴，按之有压痛是穴，根据患儿泄泻的轻重程度，手法可由轻揉变为重按，具有止泻痢作用。五穴同用，加强涩肠固脱、通腑止泻的功效。

2.3 健脾养阴为佐 方剂中佐药往往可制约君、臣的峻烈之性，与君药性味相反却又可起到治疗效果[8]，故孙安达教授为防止在治疗湿热泻过程中泻之太过，加一些健脾养阴的穴位，如脾经，二马穴和三阴交。脾经是指大拇指的螺纹面，《小儿推拿秘旨全书》：“脾土曲补直为清。”即脾经旋推为补，直推为泻，因小儿“脾常不足”的生理特性，临床常用旋推法，虽未直接止泻，但可健脾和胃，促进水谷运化[9]，调理脾胃气机，体现中医“治病求本”的理念。郑芝等认为脾经与大肠经相配伍，一补一泻，运脾清肠，上输水谷精微，下传大肠糟粕，转津以实大便[10]。二马穴在手背，第4、5 掌指关节后方，两掌骨之间凹陷中，是滋阴要穴。对于湿热泻患儿，泄泻太过或至后期，易耗气伤阴，而轻揉二马穴，则清热不伤阴，也可以制约君穴清热太过。三阴交是肝、脾、肾三经的交会穴，位于足内踝尖上3 寸，胫骨内侧缘后缘。故按揉三阴交可以健脾益气，从根本上补益患儿脾胃；益肾养阴，防止患儿气阴两伤；疏肝，以免脾虚肝旺而生内风，形成慢惊风。

2.4 调和阴阳为使 使穴一般作为结束手法，是调和诸穴作用的穴位，促使患儿机体阴阳调和，从而精神乃治，一般选用足三里、推脊。足三里位于外膝眼下3寸，距胫骨前嵴约一横指。《灵枢·五邪》：“阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于三里。”表明足三里寒热皆可治，按揉足三里能调脏腑，理气血，和阴阳。足三里还是胃经的合穴，“肚腹三里留”，湿热泻的病变脏腑是脾胃，医者以手法刺激足三里，可健脾和胃，体现“经脉所过，主治所及”。推脊是医者小天心处的凹陷正对患儿脊柱，自上而下或自下而上缓慢推动，上推为补，下推为泻，上下来回推为平补平泻，一般选用缓慢下推或缓慢上下推脊治疗湿热泻患儿。同时脊柱及周围有督脉、膀胱经，分布许多穴位，刺激脊柱可以平衡阴阳、调和气血[11]。

2.5 随症加减 若患儿食欲不振，大便中含有未消化的奶瓣或食物，可加揉板门、推四横纹。板门位于手掌大鱼际平面中点，是脾胃之门，可使脾升胃降，消积化滞，如患儿不消化食物的偏多，医者从揉板门逐渐加重手法至挤捏板门。四横纹穴即是食、中、无名、小指第一指间横纹，《小儿推拿直录》：“四横纹推之者，消胀宽胸化气”，推四横纹即医者以大拇指指腹从患儿食指指纹依次推至小指指纹，对于湿热泻夹食滞的患儿，推四横纹可退热消积。若患儿发热、烦躁不安，加用头面四大手法（开天门、推坎宫、揉太阳、揉耳后高骨）、捣小天心。若是泄泻反复发作，久泻不止，进展成虚泻，治以温肾健脾，收涩止泻，加补肾经、揉脾俞和肾俞，横擦小腹。

2.6 日常调护 对于泄泻的患儿，除了我们医生予以治疗外，还需要家长加强日常护理和保健。小儿脏腑柔嫩，且不知冷暖，正如《仁斋直指小儿附遗方论·泄泻》云：“肠胃虚弱，或夹风，夹寒，或伤暑，伤湿……泄泻诸证，皆能致之。”故家长需要注意气候变化，防止因外邪而导致患儿泄泻；且小儿肠胃虚弱，若乳食不节，嗜食肥甘厚味，邪热易内结于胃肠，发于湿热泄泻，因此家长添加辅食需要循序渐进，注意科学喂养，适当控制饮食，减轻胃肠负担。小儿发生湿热泄泻时，家长还要做好患儿臀部护理，保持臀部清洁干燥；同时医者指导家长做一些日常保健，如补脾经、摩腹、捏脊等，以资健脾益气、止泻痢、促生长发育。

3 病案举例

王某某，女，6 月余，2020 年7 月14 日因“腹泻1周余”就诊于我科。家长代诉患儿1周前添加辅食后出现腹泻，排黄色稀水样便，气味臭秽，偶尔夹有未消化的食物和奶瓣，4-8次/天，胸背可见少量湿疹，无恶寒发热、恶心呕吐、鼻塞流涕。查体：神清，精神差，饮食睡眠差，肛门焮红，腹软无压痛，舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。辅助检查：大便常规：色黄，性状为稀水样，余均（-）。辨证诊断为湿热型泄泻。治以清热利湿止泻、健脾助运。孙安达主任根据多年临床经验及患儿的症状，予以首诊推拿处方：清大肠2min、清天河水500 次、退下六腑2min、顺时针摩腹5min、重揉脐1.5min、重揉龟尾同时推上七节骨2.5min、重按止痢穴2min、挤捏板门15 次、推四横纹1min、补脾经3min、掐揉二马穴1min、点揉三阴交1min、足三里（揉3 按1）1min，最后以缓慢下推脊柱结束治疗。在治疗后，嘱患儿家长母乳喂养，暂时不添加辅食，勤换尿布，保持臀部干燥，同时指导家长进行简单的推拿保健，如摩腹、捏脊。第2日，家长代诉患儿大便次数减少至3 次/日，粪质呈黄色糊状，未夹未消化乳食，湿疹症状有所改善，推拿治疗处方同前。第3日，家长代诉患儿腹泻症状好转，2次/日，肛门微红。在前推拿处方的基础上去推四横纹；加分推手阴阳、摩涌泉；顺时针摩腹5min 改为顺摩3min、逆摩2min，挤捏板门改为板门推向横纹，重按止痢穴改为轻揉止痢穴，掐揉二马穴也改为轻揉二马穴，下推脊柱改为来回推脊。经过1个疗程（5d）治疗后，患儿大便1 次/天，呈黄色糊状，无明显湿疹，肛门不红，饮食睡眠尚可。嘱患儿家长要继续注重日常调护，注意清淡饮食，遵守添加辅食的原则。

按：《小儿药证直诀·变蒸》指出小儿：“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，表明小儿有别于成人，其脏腑娇嫩，形气未充，更易受风、寒、暑、湿等外邪的影响，而夏秋季节，暑（热）湿较重，湿热困脾，脾失运化，邪热下注而成泄泻；再加上家长添加辅食不正确，多加肥甘厚味，损伤脾胃，日久邪热内结胃肠，从而形成湿热泻。孙安达教授治疗湿热泻，推拿处方中体现君臣佐使的特色。君以清大肠、清天河水、退下六腑泻热通腑，利湿止泻；臣以摩腹、揉脐、上推七节骨并揉龟尾、按揉止痢穴调理脾胃，涩肠止泻；佐以补脾经、掐揉二马穴、点揉三阴交、清胃经、推四横纹健脾、挤捏板门健脾消积、益气养阴；使以按揉足三里、推脊调理脏腑，调和阴阳，促患儿生长发育。治疗手法君臣有序，主次分明，清补调和，疗效显著。

4 结语

小儿推拿是传统中医的重要组成部分，它是运用一定的手法作用于小儿一定的穴位和部位，能刺激其血管和神经，调节内分泌系统，促进机体加快新陈代谢[12]，从而达到防治疾病、促进小儿健康和生长发育的目的，且小儿年龄越小，推拿效果越好[13]。现如今抗生素使用泛滥，副作用多，为了患儿的健康，越来越多的家长选择绿色、无副作用、安全的小儿推拿治疗疾病。泄泻是儿科常见的脾胃系疾病，若治疗不及时或迁延日久者，易伤阴耗气，使患儿免疫力低下、生长发育迟缓，严重者甚至会脱水、电解质紊乱，甚至造成患儿死亡。孙安达主任治疗小儿湿热泄泻，辨证论治，遵循君臣佐使的配伍原则，以清热利湿、通腑止泻推拿为主，配合健脾养阴、和阴阳的穴位，标本兼治，同时指导患儿家属注重泄泻的日常调护，提高治疗效果。