辽派中医姚氏儿科清润流派疗法在小儿慢性咳嗽治疗中的 应用体会

韩飞，王聪，龙旭浩，白晓红

1 辽宁中医药大学研究生学院 辽宁沈阳 110847 2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110033

国家级中医姚晶莹教授师承于辽沈地区中医张岫云先生，系统而全面的掌握了中医药知识和四大经典，姚老根据临床实践推崇“金元四大家”之一朱丹溪先生的理念，结合多年临床经验，创立了辽派中医儿科清润流派，认为小儿多体禀阴虚，治疗儿童诸症须充分考虑小儿阴虚内热的身体特征，因此在临床应用疗法上提倡以清润疗法对治儿童阴虚内热诸症，临床应用效果颇好，誉名辽沈[1]。姚老在治疗小儿咳嗽时亦多以阴虚内热辨证治疗且疗效显著。辽宁中医儿科团队传承名师经验，对清润疗法在临床的应用进行了深入学习与探讨，取得了较好的成果。笔者跟追随导师龙旭浩教授临诊抄方，现将其应用清润疗法对于几种较典型的慢性咳嗽阴虚内热证之治疗经验阐述如下，推动辽派中医儿科清润流派的进一步应用和 发展。

在临床中，现慢性咳嗽是患儿较为普遍的就诊因素之一。儿童慢性咳嗽一般指干咳为最重要或惟一的表现，通常发病＞4周、且胸腔X射线片未见明确异常者儿童慢性咳嗽的原因很多，可以由单独一个或多个原因所造成，其中以上气道咳嗽综合征（upper airway cough syn-drome，UACS）、感染后咳嗽（postinfectiouscough，PIC）、咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）最为常见[2]。因此病病程较长，病因错综复杂，目前西医治疗多须长时间服药来减轻症状，并且停药后易症状反复[3]。

验案举隅

1 上气道咳嗽综合征

上气道咳咳综合征（upper airway cough syndrome，UACS），是指将由鼻子疾患而造成的排出物倒灌于鼻后、咽处，或者声门及气管，因此生成不断、持续的干咳、吐气声，并伴有鼻塞、流涕、咽痒等鼻咽部不适感，在临床治疗中经常有儿童言其咽后壁有异物附着感，从而导致以频繁干咳或清嗓等为主要表现的临床综合征[4]。诸多学者根据其临床表现将其归属为中医“久咳”，“鼻鼽”、“慢喉痹”等范畴[5]。我师在治疗儿童上气道咳嗽综合征时主张肺病由鼻喉而治，肺开窍于鼻，《仁斋·直指》云:“鼻者，清气进出之道路也”[6]。鼻是身体内外之气进出的主要管道，下连接于肺部，而鼻子的功用也受肺部之宣肃影响，若肺气不宣，则鼻塞不顺，否则相反。喉乃肺部之大门，喉上连于口鼻，下通于肺，肺之经脉上通于喉，若肺津丰富，则喉得津液滋养，声音润泽，若肺津不足，津液则不能润养其喉，以致咽干。在临床上其应用姚老经验方“治鼻一号”方对上气道咳嗽综合征有阴虚内热证者疗效显著。

贾某，女，3岁，13kg。2021年6月26日初诊主诉：患儿咳嗽2个月余。现症见：轻咳嗽，有黄绿黏痰，鼻塞，流少量黄绿涕。平素手足心热，睡眠可，胃纳良好，二便正常。既往：2020年10月行腺样体摘除术（具体不详）。查体：咽后壁可见少许黄绿黏分泌物来自后鼻道。舌红苔黄，脉细数。中医诊断：咳嗽（阴虚肺热证）。治以养阴润燥，祛风通窍止咳。方药予“治鼻一号”方加减方:黄芩10g，黄连3g，生地黄10g，辛夷6g，薄荷6g，苍术10g，防风10g，蝉蜕6g，钩藤10g，葛根10g，蒲公英15g，藿香10g，菊花6g，栀子6g，紫苏叶10g，荆芥10g，茵陈15g，甘草6g，4剂（本院颗粒剂）开水冲服，一剂药服一天半，每日剂量分2次服。

2021年7月1日二诊。患儿咳嗽症状较前稍好转，痰量明显减少，鼻塞稍缓解。查体咽后壁黏稠分泌物消失，舌红苔白，脉细略数。予上方再服5剂，服法同前。

按：本案患儿咳嗽2个月余，咽后壁可见少许黄绿黏分泌物来自后鼻道，此属阴虚内热，内热灼烧肺津，炼液为痰，方中菊花、蒲公英等均可清热利咽配以性温的紫苏即可稍佐药性不使本方过分寒凉又可增强疏利咽喉之效;外感风邪，入里化热则见鼻塞，流少许黄色浊涕，薄荷、荆芥、蝉蜕、葛根、防风皆有疏散风热之功，诸药相合，使风热外散。现代药理研究证明蝉蜕可以降低横纹肌紧张度、阻断交感神经节传导[7]，而钩藤则能对抗组胺引起的支气管痉挛[8]。二者改善气道痉挛症状，减轻咳嗽症状。风为阳邪可稽留化热熬炼肺津， 肺在液为涕，肺热壅盛，则见流涕黄浊，辛夷祛外风通鼻窍，配伍藿香、苍术以芳香化湿，用栀子、茵陈蒿、黄连来达到泻火除烦的作用，正适用于与平素手足心热的患儿，又因该患儿舌红苔黄，脉细数皆为阴虚内热之象，而生地又能滋阴清热，诸药配伍，共奏养阴清热润燥，祛风通窍止咳之效。

2 感染后咳嗽

感染后咳嗽是指具有明确的上呼吸道系统感染病史，发热等急性期表现虽已基本消失，但干咳表现仍缠绵难愈者，多表现为刺激性干咳以及咳少许白色的黏痰[9]。现中医学者一般根据其咳嗽性质、特点及病程长短等因素，将其归为“风咳”、“顽咳”、“久咳”等范畴[10]。我师认为小儿感染后咳嗽初起多由于外感风邪。现代研究也发现，风邪犯肺的患者血清白细胞介素（IL）-1β、IL-6明显高于非风邪犯肺得患者，这证明外风可影响促炎因子分泌，促进炎症的形成与发展[11]。又因小儿为纯阳之体，患病后易从阳化热，热又易伤阴津，进而导致肺气失宣，上逆作咳。对于该病患儿，应用姚晶莹教授经验方，清润疗法治疗效果甚佳，无明显不良反应，颇受患儿及家长好评[12]。

王某，男，3岁16kg。2021年6月17日初诊。主诉：感冒后咳嗽一个多月。现症见阵咳，干咳，睡眠不实，食欲欠佳，大便偏干。既往史：2021年5月20日医大盛京诊断为“支原体感染”。查体：舌红苔薄白，脉细数。辅助检查：复查血RT+CRP：WBC：11.85%，%N：45.2%，%L：47.4%，%M：5.6%，%E.1.8%，CRP：6.85。中医诊断：咳嗽（阴虚肺热证）。治以养阴清热，润肺下气止咳。方药予姚老经验方 “治咳1号”方加减:生地黄8g，炒酸枣仁8g，苦杏仁8g，连翘8g，牡丹皮4g，白鲜皮8g，钩藤8g，牡蛎15g，龙骨15g，莱菔子8g，丹参8g，黄芩8g，白芍8g，白前8g，甘草4g，板蓝根10g，蝉蜕5g，川贝2g。3剂（本院中药颗粒膏方）早一袋，晚一袋，口服。

按：该验案中患儿处于疾病后期，久病则伤阴，虚火则内生。方中用生地黄芩二者为君药，清热泻火，养阴生津；并且黄芩不仅可清上焦肺内之热，还可清中焦胃内积热，泻下焦肠道之火，能够明显改善由此产生的食欲欠佳，大便偏干等症。川贝母、白前、苦杏仁共奏润肺降气止咳之功。其中苦杏仁含有氢氰酸，可通过刺激呼吸中枢，产生镇咳的效果[13]。牡丹皮，连翘，板蓝根加强清热之功，蝉蜕，钩藤，白鲜皮祛风解痉，且有防治过敏之效，针对过敏体质小儿更加相得益彰。白芍有滋阴养血之功效，莱菔子降气止咳，消食除胀两攻并用。又因患儿阴虚内热，心神不安，睡眠不实，故用酸枣仁、生龙骨、生牡蛎以达安神之效，以及丹参可养心安神以达到助眠的效果。最后佐以甘草使诸药相和，且与白芍配伍达到“酸甘化阴”之效。诸药合用，有清有润，有效改善患儿的阴虚体质，从而解决患儿的咳嗽问题，彰显清润疗法之功效。

3 咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），其临床表现主要或仅有咳嗽，其主要以刺激性干咳为主，常常出现反复性，并有晨起和（或）夜间加重的特点，患儿常因受到过敏原、冷空气或运动等刺激从而诱发或加重[14]。现众多医家认为，其属于中医“痉咳”、“久咳”、“哮咳”等范畴[15]。此病因病机较为复杂，姚老认为其病理因素为风、痰、瘀。内因源于肺热，并且患儿本身也具有一定的阴虚内热体质，肺热伤阴，阴虚与肺热并存，外因则可由各种外邪引起，外因引动内因，风痰瘀交阻，气机升降不利，引起咳嗽，缠绵难愈[16]。

赵某，女，5岁，24kg。2021年6月21日首诊。主诉：患儿反复咳嗽2个月余，期间间断服抗生素时有好转，近5天又咳嗽。现症见咳嗽，阵发性咳嗽，少痰，流清涕，早晚咳较重，运动后咳，食纳欠佳，睡眠不实，大便偏干，尿略黄。查过敏原有多种过敏物。查体：咽部略充血，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。舌红略暗苔白厚，脉滑数。中医诊断：咳嗽（阴虚肺热证）。治以养阴清肺，兼祛瘀化痰止咳。方药予姚老经验方“治喘1号”方加减:蜜麻黄6g，生石膏30g，生地黄10g，炒酸枣仁10g，苦杏仁10g，连翘10g，牡丹皮6g，白鲜皮10g，钩藤10g，牡蛎30g，龙骨30g，莱菔子10g，丹参10g，黄芩10g，白芍10g，白前10g，甘草6g，板蓝根15g，蝉蜕6g，川贝3g。5剂（本院中药颗粒方）开水冲服，一剂药服一天，日分2次服。

2021年6月26日二诊。患儿咳嗽次数减少，早晚偶咳，运动后轻咳，食纳及睡眠均有改善。查体舌红根部苔稍厚，脉滑略数。予上方再服5剂，服法同前。

按：方中蜜麻黄有宣肺平喘之功效，苦杏仁有降利肺气之功效，两者配伍宣降相因，使气机通畅，石膏清泻肺胃以生津，与性温的麻黄相辅相成，生地滋阴清热，黄芩擅长清上焦之实热，二者相和，一同达到养阴清热的效果。川贝清热化痰，润肺止咳；白前降气化痰[17]；炒莱菔子降气祛痰兼消食，三者共同达成清热润肺化痰。板蓝根、连翘清热解毒；蝉蜕疏散风热、息风止痉；白鲜皮清热祛风；钩藤有清热平肝之功效，三者用以驱内外之风；又因患儿夜眠不佳，故而选用可以镇静安神的生龙牡，炒酸枣仁；丹参、丹皮则可与白芍共奏祛瘀活血之效，甘草即可祛痰清热止咳，又可用于调和诸药。多药配伍，共奏清肺、养阴、化痰、止咳、祛瘀、祛风之功。

体 会

清润疗法，导源于朱丹溪滋阴说，所谓“阳有余，阴不足”之论。清末俞世球认为“古人先天足，今人先天不足，古人阳常有余，今人阴常不足，所以今人之病当以养阴为主”[18]。自古以来，历代名医论述中都不乏以清润疗法论治“久咳”的相关论述，如《景岳全书·咳嗽》曰：“内伤或头痛之嗽，必起于阴分，肺苦于燥，肺燥则瘙痒，痒则干咳不已也。内伤之咳，阴阳病之，而阴气伤于内，故治宜味苦平养阴，阴气复则咳嗽自愈矣”[19]。辽宁中医儿科团队传承姚老清润流派临证经验，将清润疗法应用儿科慢性咳嗽，采用“轻可去实”之法[20]，即轻清透气、芬芳开窍、甘寒生津、咸寒救液等，在临床中充分突出中医辨证论治、异病同治特点，实显清润疗法之效果。