尿毒症皮肤瘙痒症的中医治疗进展*

肖梅兰，朱羿霖，史俊，俞曼殊，盛梅笑

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

尿毒症皮肤瘙痒症（uremic pruritus，UP）是终末期肾病患者常见的并发症，临床主要表现为全身或局部不同程度的瘙痒，伴或不伴有皮疹，呈发作性，持续时间不等[1]。UP临床发病率高达70%以上[2]，不仅影响患者的正常睡眠，还易引发抑郁、焦虑、烦躁等不良情绪，降低患者的生活质量[2-3]。UP发病机制复杂，目前认为主要与皮肤干燥、血浆组胺水平升高、甲状旁腺功能亢进、离子代谢紊乱、免疫炎症、血中阿片样物质增加、周围神经病变、糖基化产物及透析因素相关，西医大多针对症状和诱因进行对症治疗[4-6]，近年来中医在治疗UP方面有所进展，在缓解症状方面有一定的优势，现综述如下。

病名及病因病机

根据UP的临床特点是以无原发性皮肤损害的瘙痒为主，可归属于中医学“痒风”、“风瘙痒”等病症范畴[7]。如《诸病源候论》：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来，在于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”；《外科证治全书》：“痒风，遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止，肝家血虚，燥热生风，不可妄投风药”。

关于瘙痒的病因病机，古籍中多有阐述。《金匮要略》云：“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒”，指出痒与风邪密切相关。《百病问对辨疑》云：“身上虚痒，血不荣于腠理”，指出血虚是痒发生的原因。《圣济总录》云：“风瘙痒者，乃表虚卫气不足，风邪乘之也，血脉留滞，中外鼓作，变而生热，热则瘙痒”，认为痒是由体虚邪侵、血液运行不畅致瘀所致。《难经》中提到：“痛为实，痒为虚”，阐述痒是由正气不足、体虚邪侵而成。

现代医家对UP的病机观点不一。阮诗玮[8]根据临床经验，认为UP病因病机是以内生浊毒之邪、津气血亏虚为内在因素，四时六淫邪气为诱发因素，将其病机概括为浊毒内蕴、毒邪外发、津血亏虚、肌肤失养。沈宏春[9]认为UP其病机为脾肾亏虚，水湿内停，痰湿瘀毒互结，合内外之风侵于肌腠而发病。卢跃卿[10]则认为其病机为浊毒内郁，气血瘀滞，壅于肌表，营卫不和，或风邪外袭，或血虚生风发为瘙痒。综合各家观点，UP其病位在脾、肾两脏，与肝、肺密切相关，主要病机为本虚标实，以脾肾亏虚为本，风、湿、热、毒、瘀为标。

证候学研究

近年来有学者对UP中医证候进行了研究，为治疗本病提供了参考。谭雪秋等[11]研究了94例非透析期UP患者的中医证候，结果显示本虚证以脾肾气虚证及脾肾阳虚证为主，所占比例达67.0%；标实证以湿浊证和湿热证为主，占比为72.1%。王海烨[12]对200例维持性血液透析UP患者的中医证候进行观察，结果显示血虚风燥型所占比例最多（40.5%），湿热下注型居中（37%），瘀血阻滞型占比最少（22.5%）。林悦芹[13]通过对100例血液透析UP患者的中医证候调查发现，临床上以倦怠乏力、面色晦暗、腰膝酸软、腰痛、口干咽燥等症状最为常见，中医辨证以肝肾阴虚证和脾肾阳虚证为主，所占比例高达65%，其中脾肾阳虚证最多，其次为气阴两虚证（14%）、阴阳两虚证（16%），兼证中瘀血证（41%）和湿浊证（39%）最常见，其次是热毒证（26%）和风动证（17%），湿热证最少（2%）。

中医内治法

1 辨证论治

余承惠[14]概括UP病机为肾虚毒盛，认为肾气亏虚、湿毒蕴于肌肤是其发病的关键，将其分为风阳挟毒证、血瘀毒蕴证、阴虚燥毒证、湿毒走窜证、禀赋畏毒证5型，分别予麻黄连翘赤小豆汤合防己黄芪汤、活血祛风汤、地黄饮子、苓桂术甘汤合萆薢解毒汤、参苓白术散合消风散加减治疗。杨栋[15]辨证分为血虚生风证、湿毒浸渍证、肝胆郁热证、营卫不和证、瘀血阻络证5型，分别予四物汤、四妙散合五味消毒饮、龙胆泻肝汤、桂枝麻黄各半汤、身痛逐瘀汤加减治疗。李明权[16]将本病分为湿热下注型、浊毒蕴结型、血虚风燥型、脾肾亏虚型、瘀血内阻型，基于“久病必瘀，久病入络”理论，重视从瘀论治及虫类药的运用，在辨证治疗基础上酌加赤芍、丹皮活血化瘀；全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇通络散结之品。湿热下注型，予龙胆泻肝汤；浊毒蕴结型，加黄芩、栀子、大黄等清利湿热浊毒，白蒺藜、徐长卿、防风等祛风止痒；血虚风燥型，加当归、生地、玄参、防风、蝉蜕等药；脾肾亏虚型，加熟地黄、山茱萸、菟丝子、杜仲、牛膝等药。

2 分期论治

鉴于UP不同病程阶段具有不同的病机特点，阮诗玮[8]将UP分为急性期、慢性期、慢性迁延期。急性期以开泄达邪、清热利湿为主，方选麻黄连翘赤小豆汤加减；若外感风寒，重用麻黄，兼以桂枝、白芍调和营卫；若风热偏盛，重用连翘，辅以薄荷、荆芥、蝉蜕等辛凉开泄；若风湿为盛，重用赤小豆，佐以车前草、土茯苓等清利湿热。慢性期以滋阴养血润肤、祛风止痒为主，方选荆防四物汤或当归饮子加减；若夜间瘙痒尤甚，伴心烦失眠，方选四物消风散加减以滋阴润燥、清热凉血。慢性迁延期以补益气阴、泄浊解毒为主，方选清心莲子饮或参芪地黄汤加减，佐以大黄、六月雪、地肤子、蛇床子、土茯苓、白鲜皮泄浊解毒。

3 复方治疗

李嫱楠等[17]以麻黄连翘赤小豆汤治疗31例UP患者，与炉甘石洗剂对照，2周为1个疗程，采用VAS评分比较2组治疗后皮肤瘙痒情况，结果治疗组皮肤瘙痒评分明显低于对照组（1.9±0.3 vs 2.8±0.4，P＜0.05）。于金令[18]将53例UP分为2组，在肾衰饮治疗的基础上，对照组（n=25）加药用炭片及炉甘石洗剂，治疗组（n=28）加四物消风散，药用熟地黄、当归、川芎、白芍、防风、蝉蜕、苍术、白鲜皮、土茯苓、紫草、荆芥、地肤子，疗程4周，参照《实用中西医结合诊断治疗学》中有关皮肤瘙痒症的疗效标准比较两组临床疗效，结果治疗组总有效率优于对照组（92.86% vs 64%，P＜0.05）。陈佳[19]在血液透析、氯雷他定片等治疗基础上加用养血祛风止痒汤治疗UP患者30例，药用熟地黄、当归、丹参、大黄、黄芪、防风、地肤子、海螵蛸、制首乌、甘草，与单纯西医治疗对比，观察BUN、Scr、PTH、Ca、P水平变化，并以《中药新药临床研究指导原则》中皮肤瘙痒症的疗效标准评价疗效，结果治疗组总有效率为93.33%，对照组为63.33%，治疗组在降低BUN、Scr、PTH、P水平上更具优势。王红军[20]在血液透析基础上予升阳泄火汤（柴胡、生黄芪、白芍、羌活、升麻、党参、当归、熟大黄、丹参、怀牛膝、黄连、蛇床子、白鲜皮、地肤子）治疗UP患者40例，与口服药用炭片治疗作对照，疗程1个月，参照《中医病症诊断疗效标准》中有关皮肤瘙痒症的疗效标准评估两组治疗后的疗效，结果治疗组总有效率高于对照组（88.75% vs 67.50%，P＜0.05）。

4 中成药治疗

胡天法[21]在血液透析等治疗基础上予加味养血润肤饮治疗UP患者39例，与氯雷他定片等治疗作对照，比较两组患者治疗后的Duo's瘙痒评分及肾脏病相关生存质量，结果治疗组患者的Duo’s瘙痒评分显著低于对照组（15.88±5.24 vs 24.59±6.13，P＜0.05），生理职能、躯体疼痛、一般健康、社会功能和情感职能等生存质量评分均高于对照组（P＜0.05）。坤多姿[22]在低磷饮食、血液透析等西医治疗上加尿毒清颗粒治疗UP患者23例，与单纯西医治疗对照，疗程12周，结果治疗组总有效率为91.30%，对照组为69.57%，治疗组的皮肤瘙痒评分低于对照组（4.73±1.41vs 6.28±2.19，P＜0.05）。葛杰[23]在血液透析、氯雷他定片治疗的基础上加消风止痒颗粒治疗UP患者45例，与单纯西医治疗对比，2周后评估皮肤瘙痒积分、肾功能等指标，结果治疗组疗效为91.1%，对照组为73.3%，同时治疗组皮肤瘙痒积分、血磷、血肌酐、尿素氮等水平均低于对照组。

中医外治法

1 针灸

针灸疗法是通过刺激经络腧穴，疏通气血，达到止痒作用。马玲玲[24]将46例UP患者随机分为治疗组与对照组各23例，对照组予血液透析等治疗，治疗组在对照组基础上联合针灸及血液灌流治疗，取穴血海、合谷，16周后观察两组Duo’s瘙痒评分变化及临床疗效，结果治疗组总有效率高于对照组（78.3% vs 5.3 %，P＜0.01），Duo’s瘙痒评分显著低于对照组（4.35±4.74 vs 20.21±8.48，P＜0.05）。胡天才[25]将100例UP患者随机分为2组各50例，对照组予调节钙磷代谢等治疗，治疗组在对照组基础上予针灸联合加巴喷丁治疗，取穴足三里、血海、曲池、三阴交、百虫窝，采用毫针刺法，留针时间为30min，每周3次，共50例患者，2周为1个疗程，结果治疗组总有效率显著高于对照组（90% vs 72%，P＜0.05）。朱良哲[26]在血液透析等常规治疗基础上，对照组（n=20）加氯雷他定片口服，观察组（n=20）加针灸治疗，取穴血海、足三里、三阴交、合谷、曲池、百会，疗程3个月，结果治疗组总有效率高于对照组（95% vs 65.00%，P＜0.05）。范一超[27]将50例UP患者随机2组各25例，对照组予血液透析滤过治疗，观察组予针灸加血液透析滤过治疗，取合谷、曲池、尺泽、血海、足三里、膈俞等穴位，疗程10周，结果观察组总有效率优于对照组（88.00% vs 64.00%，P＜0.05）。

2 中药外洗

中药外洗是用药物煎汤，取药汁加温水淋洗患处以排毒止痒的外治方法。赵岩[28]将60例UP患者分为对照组和观察组各30例，对照组采用血液滤过加司维拉姆治疗，观察组在此基础上联合中药（桑枝、白鲜皮、防风、当归、荆芥、川芎、薄荷各10g，地肤子、蛇床子、白芍各15g，金银花20g）外洗，以DirkR.Kuypers瘙痒评分评估治疗后皮肤瘙痒情况，结果治疗组瘙痒 评 分 低 于 对 照 组（11.86±1.94 vs 18.87±2.06，P＜0.05），总有效率优于对照组（96.67% vs 76.67%，P＜0.05）。朱江涛等[29]将46例UP患者分为对照组和观察组各23例，在血液透析治疗的基础上，对照组加盐酸西替利嗪片口服，治疗组加中药外洗，由蛇床子、地肤子、苦参、防风、蒺藜、白鲜皮、土茯苓、花椒、火麻仁、冰片组方，疗程1个月，结果治疗组总有效率优于对照组（73.9% vs 39.1%，P＜0.05）。刘雯[30]将60例UP患者随机分为2组各30例，治疗组予地黄饮子加味外洗，对照组予炉甘石洗剂外涂，疗程4周，观察治疗前后两组患者瘙痒评分、临床疗效。结果治疗组总有效率高于对照组（82.76% vs 53.33%，P＜0.05），两组治疗后瘙痒评分均较治疗前明显降低，且治疗组患者治疗后瘙痒评分低于对照组（P＜0.05）。

3 中药熏蒸

熏蒸疗法是利用药物煮沸后产生的蒸汽，对肌肤进行熏蒸，经皮肤渗透将药液透入患者病变部位以达到治疗作用的外治方法。张平侠[31]选取UP患者70例，随机分为对照组和观察组各35例，对照组予炉甘石洗剂、口服活性炭等常规治疗，观察组在此基础上加中药熏蒸（处方：生姜、麻黄、桂枝、大黄、皂刺、当归、地肤子、苏叶、益母草、黄芪、六月雪），每次熏蒸30分钟，3周为1疗程，结果治疗组总有效率高于对照组（80% vs 54.29%，P＜0.05）。高玄[32]在血液透析等治疗的基础上予中药（由蛇床子、苦参、紫草、丹皮、赤芍、野菊花、黄柏组成）熏蒸治疗，疗程为2周，结果45例痊愈20例，显效14例，有效5例，无效6例，总有效率86.67%。许艳丹[33]将40例UP患者分为对照组和治疗组各20例，对照组予血液透析联合血液灌流治疗，治疗组在对照组基础之上加中药熏蒸治疗，观察2组临床治疗疗效，结果治疗组总有效率优于对照组（95% vs 55%）。

4 中药穴位敷贴

张明欣[34]予中药穴位敷贴治疗维持性腹膜透析UP患者50例，中药由当归、白芍、生地黄、黄芪、川芎、荆芥、防风、白蒺藜、蝉蜕组成，取穴肾俞，每次敷贴3h，隔日1次，疗程4周，结果治疗后患者皮肤瘙痒VAS评分和中医证候积分较治疗前均明显下 降（2.28±0.42 vs 5.22±1.64和26.74±6.14 vs 36.64±7.25，P＜0.05）。闫翠娜[35]将UP患者随机分为2组各44例，对照组予血液透析、调节钙磷代谢等治疗，治疗组在对照组基础上采用王不留行籽耳穴贴压治疗，疗程12周，观察两组血清组胺水平及VAS评分的变化，结果治疗组的VAS评分、血清组胺含量较对照组均显著下降（3.875±1.497 vs 5.367±1.903和0.9245±0.9445 vs 1.685±1.748，P＜0.05），认为耳穴贴压改善UP的机制可能与降低组胺含量有关。

5 中药药浴

中药药浴是指浴水里添加中草药材，以适宜的温度洗浴全身或局部，以做到减轻病症的中医外治法。张丽芳[36]将40例UP患者随机分为2组各20例，均予血液透析及并发症处理，对照组在基础治疗上加枸地氯雷他定片治疗，实验组加中药洗浴治疗，比较两组的临床疗效，结果实验组的总有效率高于对照组（90% vs 50%，P＜0.05）。余燕娜[37]将30例UP患者随机分为治疗组与对照组各15例，2组均予血液透析及对症治疗，对照组予清水洗浴，治疗组予疏风祛湿止痒药浴，比较两组治疗后皮肤瘙痒评分，结果显示治疗组瘙痒评分低于对照组（15.17±1.42 vs 27.54±1.32，P＜0.05）。

其他的外治法还有中药足浴、脐疗、中药保留灌肠等。

小结及展望

UP在慢性肾脏病中发生率高，危害性大，其发病机制复杂，尚无统一治疗方案，缓解UP症状有助于改善慢性肾脏病患者的生活质量，近年来越来越受到关注。在中医辨证的基础上，运用中医内治、外治等方法治疗UP，取得较好的疗效。但目前关于UP的研究大多针对透析患者，对非透析患者UP的研究相对较少，且临床无统一的中医诊断及辨证分型标准，加强对UP中医病机的探讨，在临床开展前瞻性、大样本、多中心的随机对照研究，借鉴现代医学研究手段开展有效方药的基础研究，是今后主要的中医研究方向。