李文杰调营卫法论治心脏神经官能症经验撷菁

高铭阳，王紫君，李文杰

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032 2 辽宁中医药大学附属第一医院 辽宁沈阳 110032

心脏神经官能症作为以心血管系统为主要表现的临床综合征，除心悸、胸闷等心血管表现外还有失眠、焦虑等各种非特异性症状，但无器质性病变[1]。以往未得到足够重视，但近些年随着生活压力的升高，本病发病率显著升高，及时有效的干预治疗该病成为了近些年来的研究重点。因为该疾病无器质性病变，多认为与神经、内分泌失调相关，西医治疗上疗效一般，中医上各医家多从脏腑论治，从心、肝、脾、肾入手取得了很好疗效[2]。李文杰教授，硕士博士生导师，辽宁省名中医，第四批全国老中医专家学术经验继承人，主攻中西医结合防治心血管疾病，从事临床工作、科研研究30余年，对本病有着独到的见解。认为本病病机错杂，可从营卫论治，取得了很好的疗效。笔者有幸跟师出诊，现将其经验总结如下。

营卫理论与病因

营卫理论最早可见于《内经》，同阴阳五行一样贯穿中医理论的发展，是中医理论的基石。各代医家对其有不同的发挥解读，从《伤寒论》中“卫强营弱”的桂枝汤证为理论基础治疗各种疾病[3]，到叶天士创卫气营血辨证确定温病由表入里的各个阶段，进而论治诸病，疗效甚佳[4]，发展至今，后人不断补充。由此李文杰教授认为应当重视营卫理论在诊治上的地位和独特优势。营气清柔，以荣四肢，注五脏；卫气剽悍，行于四末，分肉，皮肤之间不休而卫外。两者一个司内，一个司外，互相协作，密不可分，构成了人生命活动的整体。许多学者研究表明，卫强营弱是多种慢性疾病的共同病机[5]。究其原因与卫气与免疫系统有着很大的关联性，卫气一定程度的反映了免疫功能[6]，而营卫理论对微血管有着影响，参与动脉粥样硬化机制有关[7]。

营卫失和作为营卫调和的病理状态必然表现出症状的多样错杂，给我们辨证论治提供了很大难度。但李教授提出运用整体思维，营卫一阴一阳，营卫失和的本质无非是阴阳失调。常见的阴阳失调原因为：①作息不规律，熬夜伤阴血。②情志失调，或暴怒阳亢，抑郁阳虚。③更年期女性常见阴虚。④男子房劳过度而至阳虚等。

营卫失和与心脏神经官能症

李教授认为心脏神经官能症可用营卫论治，营卫与心脉密不可分，有学者认为脉络学说由营卫“由络以通，交会生化”所提出[8]，与传统心脏病患者不同，其往往只有心慌、胸闷气短、胸痛等症状，却无器质性心脏病或其他对心脏有影响的明确疾病，但兼有失眠，汗出等植物神经功能紊乱的症状。尤其是以心悸为主要表现的患者，与营卫失和的病理性质和表现相同。关于心悸，《金匮要略》中“寸口脉动而弱，动即为惊，弱者为悸。”首次提到了惊悸[9]。“寸口者，脉之大会”脉为心所主，寸口脉的动而弱反映了心的功能失常，李教授认为其病位主要在心。加之临床心脏神经官能症患者多有焦虑等问题，“心者，君主之官也，神明出焉。”心的功能失常自然神伤，出现情志失调，赵莹莹等人就从形神一体论治本病，取得不错疗效[10]，与现代普遍认为心脏神经官能症为“双心病”的观点相同[11]。李教授认为关于营卫失和发为心悸（神经官能症）的病机有三：①营气弱：《内经》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，以化为血”，营气弱则气血亏虚，气血亏虚则心主血脉的生理功能缺少了基础支持，轻者出现倦怠乏力，严重出现心慌，气短，法用炙甘草汤加减。②卫气弱： “卫气，司开阖者”卫气弱则腠理不固，常自汗出，早在《内经》中就有“汗为心之液”的说法，一直到《本草纲目》中“汗出于心，在内则为血，在外则为汗”，长期自汗出会导致心阳受损，进而发为心悸，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。③营卫充足，但协调不和：往往并见气机失常，亦可治病，表现为自汗出，情志抑郁，用桂枝汤复发汗，营卫和则愈。以营卫论治心系疾病最早可以追溯到《难经》中“损其心者，调其营卫”，李教授总结前人经验，对于上述患者，以调和阴阳为本，调和营卫为手段，辨证论治为辅助，关注气滞、血瘀、痰浊等病理产物，综合论治取得了很好的疗效，现加以总结，下面具体论述，以飨同道。

1 卫气不固——桂枝甘草龙骨牡蛎汤

桂枝甘草龙骨牡蛎汤，出自伤寒，本为火逆误下变证之方，但其对心律失常的治疗效果已经得到普遍认可，现代研究表明其对冠心病室性早博的患者症状有所改善，可以促进正常心律的恢复[12]。伤寒原文:“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”原文中虽为火逆误下，且未提到心悸看似与本病无关，但李教授提出重点在“因烧针烦躁”上，解释了为何用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，烧针为古代针灸常用的发汗的针法，古有：“烧针为取其汗”，发汗后烦躁与许多自诉心悸但心电图示无异常的患者症状不谋而合，临床使用其加减方治疗后疗效肯定，究其原因，温针发汗误伤卫气，卫气不固而汗出，其虽汗出，但只伤阴，未大伤其心阳，故只见烦躁心慌，而未出现“心下悸”的严重表现。方用龙骨牡蛎各二两，急以收涩敛汗，养阴止烦躁。桂枝一两，用量最小，一取其振奋心阳但因心阳未大伤，不宜量大而反汗出；二与甘草二两配合辛甘化阳，助心阳恢复。李教授：“治病当求于本，在经典的理解上不应该拘泥于本身，原文中“火逆下之”，误用下法，往往伤阴，此为基础；烧针发汗，卫气不固，此为诱因。阴伤虽为基础，但如果一味的滋阴降火，效果却不佳，因其卫气不固，常自汗出而伤阴，固急当治标，先温阳敛汗，卫气固，营气自然恢复。故在临床上见汗出烦躁，心悸而有阴伤基础，不必急于滋阴调营用炙甘草汤，可与此方加减，温阳敛汗，收效甚佳。

2 营血不足——炙甘草汤

伤寒中“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”结代脉都为脉节律上的不规整，固炙甘草汤目前广泛应用于治疗各类心率失常，现代药理学研究炙甘草汤中甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷等成分能明显降低心房肌自律性和心房肌心奋性，进而起到治疗心律失常的作用[13]。李教授认为炙甘草汤证用六个字概括了诊疗要点，短短数字对疾病诊治一针见血，不同于前者卫气不固的患者，重视症状表现，营血不足的患者应当重视脉象的变化。如同内经中论述“壅遏营气，令无所避，是谓脉”脉的变化直接反应了营气的盛衰。代脉为脉来迟缓，脉力较弱，有规律的间歇停止，有“时有一止，良久复来”一说。内经中有“代则气衰”的说法，一般认为，营气不足，无力推动，固见时来时止。结脉与代脉同为时有间歇，不过结脉是没有规律的间歇，一般认为除了虚证还有气滞、血瘀、痰凝的影响。但无论哪种患者营血亏虚都已经影响到了心的功能，心阴心阳亏虚，固见“心动悸”。炙甘草汤重用生地，辅以麦冬，阿胶，清代柯琴在《伤寒来苏集.伤寒附翼》中认为其开滋阴一路，为滋阴之要方，少用麻仁润肠缓中，防滋阴药过于滋腻；人参，大枣补气助气血生化；后世又名复脉汤，取加桂枝、生姜通阳复脉之意，达阴阳互根互用之妙；炙甘草作为方名，虽用量不大，但为画龙点睛之药，一为补脾，土为火之子，补子益母养心；二为缓急，虽营血不足，但患者心动悸不安，缓以定悸。

3 营卫不和——桂枝汤

随着现代生活压力的增大，生活的不规律，许多年轻人患有心脏神经官能症，常表现为心慌，气短，自汗出，失眠。李教授认为年轻人往往气血充足，如同伤寒中桂枝汤证中有一论述：“病常自汗出者，此为荣气和”患者并非营气弱，对这类患者一味应用补气补血一类的药物，反而疗效不佳，因其营卫运行场所应受限制：“以营行脉内，卫行脉外”。而患者为“荣气和，而外不谐”，营卫失常所导致的汗出，久之心阳受损而心慌；营运运行时间也应规律，内经中提到“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，阳气尽则卧，阴气尽则寤”，营卫不和，卫气久留于阳，固失眠。方用桂枝汤加减，营卫和则愈。桂枝汤中桂枝三两，与桂枝龙骨牡蛎汤对比用量更大，不同于前面的振奋心阳的作用，而是与生姜三两配合取发汗的作用，但虽有发汗之功，非用桂枝汤发汗解肌，发汗解肌往往应配合热粥以助药力，此为发汗却为止自汗。加芍药三两益阴敛营，枣草补脾胃以调和营卫。微微汗出后自汗症状往往反而消失，此为营卫和则愈，心悸症状在不自汗后自然大大减轻，卫气夜行于阴则失眠改善。桂枝、芍药作为经典药对为调和营卫之要药，金雨静等人提出桂枝可以升提中焦营卫，芍药可以通降中焦营卫的理论[14]，现代研究中，桂枝汤对于心律失常也有明确疗效，其中桂枝、芍药药对中有效成分与心肌细胞动作电位有关联。且用量为1比1时对心肌细胞的保护作用和控制心律效果最显著[15]。

兼见证的治疗

目前中医治疗本病虽然各有侧重，从脏腑亏虚，郁滞内生等论治，但都重视兼见证的治疗[16]。气滞，血瘀，痰湿等各种兼见证可因饮食起居或情志刺激产生，也可由营卫失和产生，但无论如何都会影响和加重病情。李教授认为气滞和痰湿对情志的影响尤为严重，《内经·六节脏象论》中有论述“气和而生，津液相成，神乃自生”，要解决“双心病”其一的心理因素，气机的调畅和津液输布正常缺一不可，加上设当的心理干预往往可以取得很好的疗效。气滞多见于肝郁，患者情志抑郁，久之木郁犯脾，脾虚运化失常，营血不足可加重病情，可用柴胡，香附，苏梗等疏肝理气，理气而不伤血；痰湿的产生可以多样化，久食肥甘厚味可致；卫气郁于表，湿气不得汗出，进而亦可化为痰湿，而痰湿致病同样广泛，困脾则生化乏源，营气虚弱见乏力身重，痰蒙神窍见情志不畅，痰热扰心见心悸胸闷，可用半夏，陈皮，茯苓等化痰祛湿使气血生化有源，运行通畅。心以血为用，固血瘀广泛见于心系疾病，营行脉内，营气不足，虚而成瘀。卫行脉外，卫气弱，推动无力而瘀。血瘀形成后又进一步影响心的功能，进而加重病情，临床上可用当归，红花，三七等药活血化瘀，取化瘀不伤血之功。

病例举隅

王某，女，44岁。2020年12月1日初诊。主诉：“心悸反复发作2个月，加重1周。”患者自诉2个月间反复发作心慌，气短，曾到当地医院就诊，未明确诊断。近1周来上述症状加重，伴失眠多梦，自汗，今来诊。现症见：心慌，胸闷气短，心烦，倦怠乏力，善太息，自汗，夜寐差，纳欠佳，大便溏，小便可。查体：BP：120/70mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率70次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舌暗，苔白腻，脉滑细。心电图示：正常心电图。心脏彩超：无异常。既往：无特殊记载。中医诊断：心悸，证属卫气不固兼痰湿。治法：温阳敛汗，化痰安神。处方：桂枝20g，龙骨30g，牡蛎30g，半夏15g，陈皮15g，茯苓20g，苏梗15g，炒酸枣仁15g，当归20g，香附15g，磁石30，甘草10g。7剂水煎服。一剂分三次，早饭前、晚饭后各一次口服。

复诊：2020年12月12日。患者自诉心慌、胸闷气短等症状较前好转，自汗，心烦症状消失，夜寐欠佳，胃纳尚可，二便调，苔白，脉滑细。上方去磁石30g，加夜交藤20g 甘松15g，继续服用7剂，以巩固疗效。至今未再发作。

按：患者自觉有心慌，胸闷气短等症状，查心电图示正常，心脏彩超无异常，既往无特殊病史，且伴自汗，失眠等植物神经功能紊乱的表现，可以诊断为心脏神经官能症。患者以心慌为主要表现，中医当以“心悸”论治，患者心慌，胸闷气短可见心阳不振的表现，但心气未大伤，且自汗见卫气不固，舌苔白腻，脉滑细说明内有痰湿，病因病机交错复杂，应当抓住主证，心慌，自汗伴心烦以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，桂枝甘草复心阳以治疗心慌、气短，而龙骨牡蛎滋阴收涩止汗除烦，患者痰湿明显应当辅以祛湿化痰，痰湿困脾故见倦怠乏力，纳欠佳。患者善太息，气机不畅，应行气化痰祛湿用半夏，陈皮，茯苓，而不用燥湿化痰之法。香附，苏梗增强行气之力，当归养血安神，磁石重镇安神去烦躁，炒酸枣仁安神以助睡眠。整体以温阳敛汗，化痰安神治之。七剂后患者心慌，胸闷气短症状好转；苔白、大便不溏痰湿有所减轻；盗汗、心烦症状消失，原方加减巩固治疗，去磁石防伤脾胃，夜寐仍差加夜交藤，甘松以安眠。

结 语

心脏神经官能症没有器质型病变，在以往没有得到足够认识，但国外学者研究表明，本病长期得不到有效干预，会引起其他心血管疾病[17]。故我们应该重视，尤其心悸的患者因其疾病的特点一般多表现为症状的多样，心慌、汗出、焦虑、失眠、纳差等各种症状并见。病因病机也多错杂，往往多证并见，给我们辨证用药提供了不小的难度，消耗了大量的医疗资源，却未起到很好的疗效[18]。李教授认为如何抓住主证成为了问题的关键，因为只有抓住主证用药才能在很短的时间取得不错的疗效，这类患者往往伴有情绪的焦虑，在西医检查后没有得到明确的病因，尽早抓住主证，尽早取得疗效可以给与患者信心，增加依从性，配合相应的心理疏导，得到事半功倍的效果。目前中医治疗心脏神经官能症以其效果肯定，复发少，整体改善有着很大优势【19】。西医方面无单一特效药，主要以β受体阻滞剂和谷维素为主[20]，而且由于我国心理咨询接受度不高，中西医结合治疗更具优势，及早打破精神-躯体循环恶化[21]。李文杰教授通过多年的临床经验，提倡调营卫论治，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、炙甘草汤、桂枝汤三方中一根据患者的兼证不同，或气滞、或血瘀、或痰湿等随证加减，取得了很好的疗效，给与临床辨证选方提供了新思路。