基于“因”“果”关系探讨针刺方向的影响因素*

赵卓婷，郭新荣，王娜，姚泽明

陕西中医药大学针灸推拿学院，陕西 咸阳 712000

针刺治疗疾病时，所获疗效与疾病和非疾病因素相关，其中非疾病中针刺方向、角度、深度、针刺工具是针灸疗效的主要影响因素。“针刺方向”是指在进行针刺时针刺某一特定部位针尖所朝向的方位[1]。探析针刺方向与各个因素之间的联系对疾病治疗效果具有重要意义。本文通过检索针刺方向相关文献，基于“因”“果”关系，初步提出与针刺方向相关的9种主要因素，以飨同道。

1 针刺方向为“果”——影响针刺方向的因素

1.1 不同针具对针刺方向的影响临床常常会使用各种各样的治疗针具，常见的有毫针、针刀、忤针、芒针等，不同针具可直接影响针刺的方向，具有不同的针刺方向特点。临床上最常用的是毫针。毫针的针刺方向较多、最为灵活，可以直刺、斜刺和平刺。针具的不同型号有其特点，确定的针刺方向也不同。在针具如毫针较长的情况下，针刺操作时需改变针的方向进行透刺。项小林等[2]用针刀治疗肩关节周围炎时，分为观察组和对照组，观察组在敏感点进针，针刀垂直刺入，先纵向切开3～4刀，再横向剥离2～3刀，为求肩胛内肌粘连松解。观察组显效率为96.67%，对照组为70.00%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。周毅等[3]在临床上用忤针治疗寒湿型肩关节周围炎68例，选取穴位线是肩髃穴到臂臑穴的中线，分别为旁开0.5寸、1.5寸、3寸的3条线，共计7条线，用七曜混元杵的杵尖循7条线由上向下行升降手法，在肩髃、肩髎、臂臑、肩贞、天宗穴位处用五星三台杵的杵尖行点叩手法，再用奎星笔的杵柄逆太极运行方向行运转手法。这样的治疗方法改变了针刺方向。王飞宇等[4]选用芒针条口穴直刺深透刺承山穴，获效显著。浮针、电浮针均针向病灶，针刀斜刺技术的针向多斜向病灶。

1.2 腧穴所在部位对针刺方向的影响腧穴所在部位的不同将直接影响针刺的方向，人体腧穴遍布全身，其部位不同针刺方向也大相径庭。一般而言，如头面部穴位，多肌肉浅薄，则采用平刺法；四肢部穴位直刺较多；斜刺法多用于胸腹部、背腰部穴位。但是，临床上更需谨慎操作的是针刺施术时因机体内的重要脏器、血管分布等位置的影响，为避免对患者构成二次伤害，需要注意针刺的方向。

1.2.1 头颈部腧穴需要注意的针刺方向睛明穴位于目内眦角稍上方；球后穴位于眶下缘外1/4与内3/4交界处，两者均位于眼球旁，针刺需谨慎。睛明穴安全方向为鼻侧偏斜，手法轻宜[5]。球后穴针尖应稍斜向内后上方，进针深度为12～26 mm[6]。哑门穴位于后发际正中直上0.5寸，其下有延髓，针刺方向偏向两侧或斜向下方，切不可斜向上方，以免伤及延髓[7]。白华等[8]总结各医家对风府穴安全性的描述，认为风府穴针刺时针尖应向下，向上则会伤及延髓，造成医疗事故。《针灸学》(普通高等教育中医药类规划教材)言：“针尖微下，向鼻尖斜刺 0.8～1.2寸，或平刺透风府穴……延髓位于其深部中间，须严格掌控针刺的角度与深度[9]。”张恒等[10]认为，横刺风池穴安全性较高；向眼球方向斜刺危害较大，易伤延髓[11]。

1.2.2 背腰部腧穴需要注意的针刺方向肾俞穴针刺时，因其下有重要脏器，针刺时需谨慎。李亚东等[12]用MRI测量针刺肾俞穴，向内针刺及直刺肾俞穴时，男性危险角度大于女性、刺右侧肾俞穴危险深度大于左侧。如此操作，均由于腧穴所在部位的不同及安全性问题，是治疗面对的第一大问题。

1.2.3 胸腹部腧穴需要注意的针刺方向足阳明胃经上穴位库房、屋翳、膺窗、乳根穴等，因其下有肺脏，在针刺时需斜刺或平刺0.5～0.8寸。上脘穴位于上腹部，脐上5寸，前正中线上[13]。其所处部位临近肝脏前缘与胃，针刺时必须严格掌握其针刺方向。王磊等[14]在MRI定位下进行观察和测量上脘穴的针刺深度和角度发现，直刺时女性危险程度大于男性。因此，在针刺时则需改变方向，不可深刺直刺。

1.3 肌肉走行对针刺方向的影响按肌肉走向不同，其针刺方向也有所差异。针刺在治疗急、慢性软组织损伤时，多采用斜针刺法[15]。在针刺时多顺着肌肉长轴走向进针。髂胫束是大腿外侧形成的一纵行带状腱膜，针刺时顺其肌肉走向。陈熙水[16]在治疗髂胫束综合征时，取阿是穴，其针刺沿髂胫束走行方向，直刺进针后顺应两大肌(阔筋膜张肌、臀大肌)向下走行进行探刺等，均是沿肌肉走形方向治疗。张新伟[17]用舒筋通络针刺法为主治疗背肌筋膜炎105例，治疗膀胱经背部第一侧线、第二侧线之穴位(沿竖直肌纤维走行方向)。刘苾川等[18]在使用针刺治疗肌肉拉伤时选用斜刺针法加牵张运动手法，再辅之牵张运动顺着肌肉走向拉伸肌肉，疗效显著。宋南昌等[19]沿髂腰肌肌束向斜外下行的肌肉走向斜刺夹脊穴，以此加强针感，治疗椎间盘源性腰痛可以更好地提高疗效。由此可以看出，针刺在治疗软组织损伤疾病时，针刺方向多沿肌肉走向针刺。

1.4 针刺深度对针刺方向的影响针刺深度是指针尖刺入身体部位的深浅程度，其对针刺方向也有较大的影响。《素问·刺要论》言：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。”《素问·三部九候论》云：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”在针刺时，因患者年龄、体质、部位的不同等多种因素影响，针刺的深度也不同。然而，针刺深度也影响针刺方向。其两者相互关系密切。球后穴当眶下缘外1/4与内3/4交界处[20]，其穴位深度较浅，当直刺进针达12.0 mm时，若继续直刺有可能伤及血管引起出血或刺中眼球，故只能改变针尖方向于斜向内后上方。日月穴在向上针刺时，各个角度均需注意深度，包括针刺左右两侧日月穴时均需差别对待[21]。风池穴在针刺1.0～1.5寸时，针尖微下向鼻尖方向斜刺[22]。再如针刺背部督脉上穴位，腧穴较浅，若直刺深刺进针有可能伤及脊髓，应向上斜刺；背部膀胱经腧穴，穴位下重要脏器较多，穴位较浅，不可直刺、深刺以免伤及重要脏器，故一般应斜刺或平刺。

1.5 针灸特殊刺法对针刺方向的影响透刺法当属针灸刺法中特殊刺法，是指毫针从一穴刺入，使针尖达到另一穴的部位。以此达到一针两穴甚至一针多穴的目的。透刺法具有选穴少、减少患者疼痛、扩大治疗范围、疏通经脉等多种优点。《灵枢·官针》中的“直针刺者，引皮乃刺之，以治寒气之浅者也”，此为后世“透穴刺法”奠定了基础[23]。《灵枢·官针》中有“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间”的记载[24]。此为关于合谷透刺法的记载。透刺法与针刺方向联系密切，因透刺法所需，针刺方向受其影响，多向所透穴位方向针刺，可以增加刺激面，提高临床疗效。王儆等[25]观察芒针合谷透后溪穴联合康复训练对中风偏瘫患者手部功能和生活质量的影响，发现可明显改善手部功能。此时，其针刺方向是向后溪而非直刺。徐森磊等[26]以条口透承山配合局部活动治疗肩关节周围炎，其针刺方向据所需而改变。庞勇等[27]用面口三针方法治疗面瘫后遗症时，其针刺穴位方向随透刺穴改变。因此，透刺方向不同，则需改变针刺方向，其均是以提高临床疗效为目的。

1.6 经脉循行方向对针刺方向的影响经脉循行方向是指经络中气血运行的方向。针刺时，按经脉循行方向不同，其针刺方向也不同。针刺方向与经脉循行方向关系密切，迎随补泻法是据经脉循行方向而出的针刺方法。“经络所行往来处，引气运入抽病”，意为将气引入经络，可起治“抽病”之效。《灵枢·九针十二原》曰：“逆而夺之，恶得无虚？追而济之，恶得无实？迎之随之，以意和之，针道毕矣。”顺经而刺为补法，逆经而刺为泻法。而补泻法在针刺治疗中至关重要，虚则补之，实则泻之是其治疗原则。因此，针刺方向多与疾病虚实、经脉循行方向有着密不可分的关系。有研究在针刺气海、关元等腧穴时，得气后，沿着经脉循行方向针刺，使得经气上行或下行，以达气至病所之效[28]。宋怡琳等[29]用迎随补泻法针刺治疗气虚血瘀型2型糖尿病神经病变，顺着经脉循行方向而刺，其针刺效果显著。李赛赛等[30]在治疗胃食管反流病时，用迎随补泻法针刺下合穴，对患者反流症状、心理症状及胃动素水平等均有不同程度的影响。张卫华创立“二向针刺得气法”，具体操作：针刺力大速快，直达应刺长度，得气后，将针身外提1/3～1/2，沿着经脉朝病变方向斜刺加以快速捻转，使局部得气较快而强，且针感向远端沿经传导的路线明显延长，提高了临床疗效[31]。因此，在针刺时，依照疾病虚实，沿着经脉循行方向针刺，多因素双重作用下，针刺方向得以改变。

2 针刺方向为“因”——针刺方向影响的因素

2.1 针刺方向对得气的影响针刺治疗时，得气是取效的重要因素和前提。而得气因素又深受针刺方向的影响。《灵枢·九针十二原》言：“刺之要，气至而有效。”《金针赋》曰：“气速效速，气迟效迟。”《针灸大成》曰：“用针之法……以得气为度，如此而终不至者，不治也。”《针灸大成·经络迎随》亦云：“转针向上气自上，转针向下气自下，转针向左气自左，转针向右气自右，徐推其针气自往，微引其针气自来。”如此可见，要使之得气，气至的方向不同均需要一定条件，即要想得气，使气至一定方向均需改变针刺方向。在针刺时，不得气情况下需改变针刺方向寻气、催气，从而更好使之得气。得气后调整针刺方向也可以使气至病所。哑门穴浅刺不易得气，影响针刺治疗效果，深刺又危险[32]。因此，只能改变针刺方向于斜下方，这样才能更好使之得气。

2.2 针刺方向对循经感传的影响针感的传导方向与针刺方向密切相关。《金针赋》曰：“按之在前，使气在后，按之在后，使气在前。”如针刺内关穴，针刺向腕横纹方向则针感向手掌方向传导，反之则向肘部传导。受针感传导方向的不同，针刺方向也各异。再如针刺环跳穴，要想使针感向下肢前面传导，则应向前斜刺；想让针感向下肢外侧后传导，则应向后斜刺。同一腧穴，因所需针感的传导方向不同，则针刺方向不同，疗效也有很大的差异。张卫华教授临床采用合谷“二六刺法”：“二”指针刺合谷穴的深度分为深、浅两层；“六”指针刺分为6个方向，即直刺向、三间向、阳溪向、劳宫向、第一和第二掌骨骨膜向[33]，如此针刺方法，均是为了使针感传导至不同方向，从而达到治疗不同部位疾病的目的。

2.3 针刺方向对针刺临床疗效的影响在临床治疗疾病时，针刺方向不同对治病取效也有影响。对于缓解同一疾病的不同症状或治疗不同疾病时，即使用同一穴位，针刺方向也需要随之改变。针刺同一穴位时，针刺方向不同，其治疗病症也不同。何玲玲等[34]针刺百会穴治疗疾病时，向四神聪方向针刺，治疗元神涣散、形神失调效果好；向督脉方向针刺，主要用于治疗椎-基底动脉供血不足引起的眩晕、小脑病变、颈源性头痛、枕神经痛等；向病灶方向针刺治疗偏头痛效果显著。

治疗同一疾病时，为缓解不同症状，在治疗时针刺的方向也不同。沈彦喜等[35]治疗90例紧张性头痛患者，随机分为平刺穴位埋线组、直刺穴位埋线组和排针平刺组，发现这3种方式均可改善患者头痛症状，但其侧重点不同：若要减轻颅周肌肉压痛时，多采用直刺穴位埋线；想快速缓解疼痛时，排针平刺效果显著。

治疗疾病时，针刺方向不同，所获疗效也有所差异。有学者治疗106例颈型颈椎病患者，采用平刺和直刺肌筋膜触发点两种方法，结果是平刺肌筋膜触发点效果更加显著[36]。贺思等[37]针刺风池穴时，分4个不同方向治疗后循环缺血性眩晕患者120例，结论是不同针刺方向取效有明显差异，其中向对侧外眼角方向针刺效果最好。季庆洁[38]针刺华佗夹脊穴，以不同方向治疗强直性脊柱炎脊背痛患者60例，斜刺组有效率为100%，显著优于平刺组和直刺组。余平波等[39]用“飞针法”从鼻尖方向斜刺入风池穴，这样速刺更能使之快速得气，治疗多发性抽动症疗效显著。谭金春等[40]用斜刺腰痛点配合点穴复位治疗腰椎间盘突出症疗效优于常规针刺。由此看来，针刺方向的改变，临床疾病治疗效果也有所差异。

3 结语

综上所述，笔者从“因”“果”关系论述了影响针刺方向的9种因素，上述因素之间关系密切，相互影响，为临床针灸方案提供最优化选择。然而，影响针刺方向的因素诸多，除上述陈述外，还包括施术者的针刺经验习惯、神经出颅(脊髓)方向、脊髓周围神经变方向等，均有不同程度影响。针刺方向也多因施术者个体不同，其治疗效果也有所差异。诸多研究对针刺方向、深度、角度等不同程度探讨均是服务于临床的安全性和治疗效果。

目前，对于某些因素研究尚偏未全，如不同针具型号之间的对比研究；沿肌肉走向、逆肌肉走向和斜向肌肉方向之间系统研究；透刺法是否会影响对于穴位刺激量问题等方面的研究文献相对匮乏。针刺方向在针刺操作时为重要环节，探索针刺方向影响因素能更好提高临床疗效，具体影响因素有待于进一步深入研究。