基于HRCT征象探讨肺磨玻璃结节病因病机

周淼，李建生

1.河南中医药大学/呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心/河南省中医药防治呼吸病重点实验室，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

持续性肺磨玻璃结节(简称GGN)存在生长变化风险，适时胸部高分辨CT(简称HRCT)可追踪记录其生长变化过程，并转换成可视可辨的图像，成为现代研究GGN最重要的方法。中医学对GGN无相应名称，但大量古籍文献明确记载肺内有形病灶类疾病，如“肺之积，名曰息贲，在右肋下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”(《难经·五十四难》)；“邪积胸中，阻塞气道，气不得通……遂结成形而有块” (《杂病源流犀烛》)。古代医家多描述了肺积晚期表现，但对早期描述鲜有提及。GGN是肺有形之积的初始阶段，HRCT呈现GGN大小、密度、边界、位置、微血管等多种征象，深入探讨这些临床或影像特征的中医病机理论，将为中医药防治GGN提供理论依据。

1 正虚邪实、正消邪长决定GGN的发生发展趋势

GGN发生发展遵循病理组织学的阶梯式改变，外形由微至显、从小到大。当GGN直径小于5 mm，不典型腺瘤样增生可能性大；大于5 mm时，可能已进展为原位癌或微浸润腺癌等[1]。疾病发生发展既是正虚邪实消长过程，也是机体抗病能力与致病邪气相争导致盛衰变化的结果，正如“正气存内，邪不可干”(《素问·刺法论》)“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”(《灵枢·百病始生》)“正气不足，而后邪气踞之”(《医宗必读·积聚》)“壮人无积，虚人则有之”(《活法机要》)等，均指出正气不足在疾病发生发展中的重要作用。“夫病之始生也，极微极精”(《素问·汤液醪醴论》)，提示疾病初始阶段“极微极精”，后逐渐增大。“初者病，邪初起，正气尚强，邪气尚浅；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱……末者病势经久，邪气侵凌，正气消残……”(《医宗必读·积聚》)，提示着正气虚、邪气实及其变化在积聚发生发展的变化规律。多数现代医家认为，肺结节为本虚标实的疾病，正气虚损是其发病基础[2-5]。对GGN而言，首先，机体正气不足、邪浊乘虚而入，积聚于肺，成为新生有形小病灶，易于藏匿。此值病之初期，正虽减、邪未实，正邪相搏，GGN生长缓慢或暂时停滞，临床观察到GGN可保持数年或十数年不变；至病之中期，正气虚、邪气实，正消邪长，GGN逐渐增大，病情向恶的方向发展；到病之末期，正衰微、邪强盛，GGN生长快，体积大，可侵犯周围甚至向远处侵袭。因此，正虚邪实消长是GGN病机基础，贯穿于GGN从初现微小至增大恶化过程。

2 湿痰瘀积聚演变是GGN密度和边界变化的前提

长期存在的GGN对应多种疾病，其中包括不典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润腺癌等[6]，体现同一组织来源的肿瘤从异型增生-原位-浸润性病变的进展过程[7]。GGN密度和肺瘤边界呈现动态变化。浸润前病变肿瘤细胞呈不连续或连续状伏壁生长，HRCT表现多为纯GGN，密度普遍低，与周围组织密度差值小，界限不清；浸润性病变肿瘤细胞在伏壁生长基础上出现肺泡塌陷、纤维增殖等，HRCT可见影像浓重的混杂GGN，密度增高，边界清晰。对于这些变化，中医可从气血津液代谢失常所致的水、湿、痰、瘀积聚进行解释。疾病早期，病邪以水湿为主，水清淡、湿稀薄，流动不测，聚积不牢而时有疏散，GGN呈浅而均匀磨玻璃灶、边界模糊不清；疾病进展，湿聚成痰，痰阻气滞或及血脉，聚而成积，不易消散，GGN密度增高、影像浓浊变重、周边界限逐渐清晰；日久则痰阻血瘀，痰瘀互搏阻络成结，此时GGN内出现点状实性成分；病情继续加重，痰瘀凝结日深，气血痹阻日重，实性成分增加甚至形成团块，与周围分界清晰可鉴。因此，水、湿、痰、瘀病机演变过程符合GGN密度及肺瘤边界变化规律特点，随着湿、痰、瘀积聚即由湿成痰、由痰致瘀、痰瘀互阻甚至酿毒，积聚肺络，则GGN表现逐渐从有影无实、外形模糊变为影深实重、轮廓清楚。

3 清阳不升、浊阴不降为GGN分布特点的缘由

GGN好发于肺上叶[8-10]，并且偏爱肺组织外周部位[11]。有回顾性分析显示，GGN在肺外带分布最多、肺中带次之、肺内带相对少见[12]，其原因尚不清楚。人体脏腑均有清阳与浊阴之分，清阳轻稀、弥漫无形、蒸腾上升；浊阴稠重晦暗、凝结成形、向下沉降，随着气机升降出入，各有归路，有序保障气血精津液正常运化。肺主气、司呼吸，主宣发肃降，主气机升降出入，吸清气、呼浊气，布散精微、清肃邪浊。由于肺自身特点，其易受邪浊干扰而宣降失司：①肺位上焦，最先受邪；②肺与外通，邪可直入；③肺脏娇嫩，易被邪伤；④肺性清虚，不容邪扰。肺感邪后，气机升降失司，清阳无力向上向外输布，出现局部正虚；浊阴不能向下沉降排出，导致水湿局部积聚甚至酿痰致瘀，清浊混淆，相互干犯，虚实夹杂，互为因果。虚为肺气不足、日久损及脾肾，升清乏力以致应降之浊不能降；实则水湿痰阻滞气机以致应升之清不能升，最终生痰致瘀酿毒，并稽留于清阳不及之所。因此，清阳不升、浊阴不降阐释了GGN在肺上叶及肺外周高发的分布特点。

4 肺络虚损、瘀毒痹阻是GGN微血管征病理基础

GGN生长情况与微血管关系密切。在无血管期，GGN静止休眠；一旦微血管形成，GGN始向恶性和侵袭性进展[1]。微血管横径小于2 mm，进入GGN后，若扭曲僵直或增粗扩张或分枝交叉，称为微血管CT成像征(简称微血管征)，是判断GGN浸润性的重要依据。人体脏腑之络脉无处不在，《黄帝内经》首提经络。络自经出，逐层细分、密布如网，运行气血、灌濡脏腑。络脉在分布、结构、功能等方面与现代医学所指中小血管特别是微血管、微循环具有同一性[13]。络脉狭细，利于气血津液弥漫渗透，也易招致外邪入络成瘀成积，如“寒气客于……络血之中，血泣不得入于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣” (《素问·举痛论》)；“初为气结在经，久则血伤入络……日渐瘀痹，而延癥瘕”(《临证指南医案·积聚门》)。积久络病，络体功能和(或)结构可发生异常[14]。百脉朝于肺，肺密布脉络多气多血，肺络患病多表现为气血之虚、滞、瘀、积等。GGN深伏于肺，归属肺络病。患病初期，邪客肺络，肺气受损，血行迟缓，络体空虚，微血管缺少灌注，GGN静止无生长；患病后期，肺气不足，血瘀蕴结甚至成毒，络体内痰瘀甚至毒邪囤积，络道受阻出现微血管迂曲扩张，继续加重导致微血管无序增生增殖、旁支交错乱杂等征象，GGN开始快速生长甚至癌变。因此，肺络虚损是GGN微血管征的前提，瘀毒阻络是GGN微血管征的病理基础。

5 小结

正虚邪实消长决定着GGN发生发展过程。肺气机升降失常，气虚不达或气滞不布，导致肺局部正虚、浊阴不降导致，引起湿痰瘀及其互结聚积肺络甚至酿毒的肺局部邪实，虚实夹杂，为GGN主要病机。此病机不仅阐释了GGN多样多变的HRCT征象，也为中医药辨证论治GGN提供理论依据，尚有待进一步结合中医证候学与西医病理学、生物学等多学科协同研究验证、完善提升。