从“阳浮而阴弱”探讨仲景阴阳脉法*

范继东，谷松

辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847

脉诊作为中医四诊的重要组成部分，历来为医家所重视。据统计，医圣张仲景《伤寒杂病论》中，涉及脉诊的条文占全文三分之一以上，为仲景辨证施治的重要依据[1]。《伤寒杂病论》中脉象的描述方式较为丰富，其中有以“阴阳”命名者，如《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。本条详细地描述了太阳中风证的症状及脉象表现。桂枝汤为“群方之首”，其类方贯穿《伤寒杂病论》全文，因此本条文为历代学者研究桂枝汤的重点原文[2]。其中“阳浮而阴弱”作为桂枝汤证的脉象表现，对于桂枝汤的临床应用具有重要的指导意义。而“阳浮而阴弱”之中所隐藏的“阴阳脉法”更是仲景脉学的重要组成部分。

1 “阳浮而阴弱”的含义

“阳浮而阴弱”的具体含义，历代医家存在多种解释。成无己认为：“阳以候卫，阴以候荣。阳脉浮者，卫中风也；阴脉弱者，荣气弱也”，提出阴阳指脉象而言，阳脉主候卫气，阴脉主候荣气，但并未指出“阴阳”的具体含义[3]。方有执认为：“关前阳，外为阳，卫亦阳也……关后阴，内为阴，荣亦阴也”，提出关前为阳，主候卫与外，关后为阴，主候荣与里[4]。吴谦等人提出：“阴阳指荣卫而言，非指尺寸浮沉也”，并根据《难经》理论认为，荣卫为心肺所主，其脉象皆轻取可得，营卫之脉皆在浮位，故称“阳浮”。而“阴弱”指“荣分之浮较之卫分之浮，则无力而弱”，故“阳浮而阴弱”[5]。《伤寒论语译》认为，阳浮而阴弱中的阴阳指脉象的轻按与重按，“轻按见浮脉为卫阳浮盛，重按见弱脉为营阴不足”，其本质仍为浮沉之意[6]。李克绍认为，“阳浮而阴弱”非指脉象而言，而是直言病机，为“卫阳外浮，营阴内弱”之意，杨世权、彭光超、李俊纯等亦持此观点[7]。而新世纪二版《伤寒学》教材则提出了“阳浮而阴弱”既指病机又指脉象，脉象中的阴阳，指浮沉而言[8]。

综上可见，对于“阳浮而阴弱”，有认为指病机而言者，有认为指脉象而言者，亦有认为是以脉象代指病机者。其中，病机指“卫阳外浮，营阴内弱”，此观点较为一致。而对脉象中的“阴阳”的具体指代对象则观点不同，大概有“寸尺”“浮沉”“荣卫”三种观点[9]。

2 阴阳脉的含义

笔者认为，《伤寒杂病论》为仲景个人著作，其理论应具有较高的统一性，不应前后矛盾。关于仲景脉法中阴阳的含义，各家注解往往于此处通，于彼处则不通。如第12条“阳浮而阴弱”的注解，其阴阳的含义于本条经文中尚可自圆其说，但验之于其他经文，则难以解释，或许与仲景本意相违。若阴阳指沉取或浮取而言，那么“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”与“风温为病，脉阴阳俱浮”两条中的“阴浮”，则应解释为沉取得浮脉，与浮脉的轻取即得相矛盾，于理不通。

《伤寒论·辨脉法》中，已经明确提出“阳脉”与“阴脉”的概念，并指出了两者的具体内涵。“问曰：病有洒淅恶寒而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也，曰：何谓阴不足？答曰：假令尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。”在本段中，回答“阳脉不足”和“阴脉不足”的具体含义时，已明确将“阳脉”与“阴脉”解释为“寸脉”与“尺脉”。可见，仲景可能将“阴阳”作为“尺脉”与“寸脉”代名词而应用于脉象描述中。因此，笔者认为“阳浮而阴弱”当为“寸浮而尺弱”。阳脉即寸脉，主表主阳；阴脉即尺脉，主里主阴。寸浮而尺弱，为里气不足，邪侵肌表之象，故桂枝汤以姜枣养胃生津，同时配合热稀粥，以扶正祛邪[10]。而将“阴阳”作“寸尺”解，于其他条文中亦能解释得通，可以佐证此观点的正确性。如太阳伤寒证，“脉阴阳俱紧”，为邪气充盛，里气不虚之象，故以麻黄汤发汗解表；风温病，“脉阴阳俱浮”，为邪热炽盛，充斥内外，故寸尺皆表现为浮脉。

3 阴阳脉法溯源

《伤寒杂病论》中将寸口脉分为尺、寸两部，并以阴阳分类的诊脉方法，笔者将其称为“阴阳脉法”。“阴阳脉法”并非仲景首创，而是源出于《黄帝内经》《难经》。关于阴阳脉法的实质，除了《伤寒杂病论》原文可以作为其理论依据之外，更可以在《黄帝内经》《难经》中找到其来源。

《黄帝内经》脉诊为遍诊法，提出了脉诊中“寸”与“尺”的概念，但《黄帝内经》中的“寸”与“尺”分别指的是寸口脉与尺肤，并未将寸口脉分部[11]。《难经》首次提出“独取寸口”的概念，从诊脉部位上，将《黄帝内经》遍诊法进行了简化，舍弃了诸多诊脉部位，保留寸口脉诊。为了使简化后的脉诊方法仍然能获得较为全面的信息，弥补其他脉诊部位舍弃之后获取信息的不足，将寸口脉诊细化而分部，以诊察阴阳、五脏六腑、十二经脉。其分法有两种：一种将寸口脉分为寸、关、尺三部，一直沿用至今[12]；一种将寸口脉分为二部，寸脉指关前，尺脉指关后，关为寸脉与尺脉之界限，不占长度。而《难经》寸口的阴阳二部诊脉法，即为《伤寒论》阴阳脉法的源头[13]。

《难经》云：“尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也”，“关之前者，阳之动也……关之后者，阴之动也”，可见《难经》将寸口脉分为尺寸两部，分别诊察阴阳二气。钱会南将《难经》这种以尺寸分阴阳的脉诊方法，命名为尺寸阴阳脉法，以寸关尺之关为分界。关前即寸部，所治为阳；关后即尺部，所治为阴。此种脉法不仅是诊察病位阴阳的根据，更重要的是用以诊察阴阳相乘，以及阴阳盛衰等阴阳失调病机。《难经·五十八难》云：“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱；湿温之脉，阳浮而弱，阴小而急；伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩；热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩”。钱会南以此段经文为依据，认为按尺寸分辨阴阳，可以诊断鉴别不同类型的外感热病，为疾病阴阳病机的辨析提供脉诊资料[14]。

4 《伤寒杂病论》阴阳脉法阐释

仲景继承了《难经》的寸口脉法，并将其应用于临床实践中。其中，阴阳脉法被广泛地应用于外感病的诊疗当中。现将仲景《伤寒论》《金匮要略》中涉及的阴阳脉法原文进行阐释[15]。

4.1 阴阳脉法在外感病中的应用

4.1.1 阳脉涩，阴脉弦《伤寒论》第100条曰：“阳脉涩，阴脉弦”，指寸脉涩滞不利，尺脉弦急，为气血不足，下焦气机凝滞之象，故“法当腹中急痛”，小建中汤或小柴胡汤证皆可见此脉象。小建中汤温中补虚，缓急止痛。患者气血不足，脉道失充，故而寸脉涩滞，血虚筋脉失养，加之阴寒凝滞腹部，故而尺脉弦急[16]。而小柴胡汤证为本虚标实之证，人参、甘草、大枣可补中气之不足；用大量柴胡，行气之功殊胜。小柴胡汤的或然证中亦有腹痛之证。仲景提出小柴胡汤证出现腹痛之时要去黄芩加芍药，以防黄芩苦寒、凝滞血脉，加芍药和血止痛。中气不足，加之气机郁滞，无以奉上，可见上部之寸脉涩滞；腹部气血郁滞，亦可见阴脉之弦。故仲景提出，出现“阳脉涩、阴脉弦”的脉象之时多见腹痛之症，可先予小建中汤，若不瘥再予小柴胡汤[17]。

4.1.2 脉阴阳俱停《伤寒论》第94条曰：“太阳病未解”，而出现“阴阳俱停”的脉象表现，寸尺脉皆沉伏不见，仲景认为此为愈战汗而解之象。此时正邪相争，正气郁极而欲伸，故脉象沉伏似停。“但阳脉微者，先汗出而解”，阳脉即寸脉，主表主阳，此时阳脉出现微象，为邪气欲从表作汗解，故仲景言，先汗出而解。“但阴脉微者”，若此时尺脉出现微脉，尺脉主里主阴，为邪气欲从里而解，故仲景言下之而解，提示医者应根据脉象，因势利导[18]。

4.1.3 脉阳微……阳脉实《伤寒论》第245条曰：“脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者为太过，阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过”。寸脉微弱，为表虚，以汗出少为顺，若汗出过多则更伤表气，故为太过；反之，虽寸脉有力，为邪气伤表，为可汗之征，但应中病即止，若汗不得法，致汗出过多，仍会损伤表气，故言“亦为太过”。

4.1.4 阳微阴浮《伤寒论》第290条中，少阴中风，为少阴里阳不足的基础之上，复为风邪伤于肌表，阳脉微为在表之风邪已衰，阴脉浮为在里之阳气来复，为病情好转、欲愈之征象。故仲景云：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”。

4.1.5 阳微阴涩而长《伤寒论》第274条曰：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈也”。脾主四肢肌肉，太阴病脾阳不足，寒湿内生，又因下利伤津，阴阳两虚，四肢失养，复为风邪所感，与寒湿相搏，形成了以四肢烦疼为主症的太阴中风证。阳微为风邪已退，阴涩而长为脉气伸展。寒湿渐衰，正气来复，故而由涩转长，为向愈之征[19]。

4.1.6 脉阴阳俱紧《伤寒论》第3条、第 283条皆有“脉阴阳俱紧”，指寸尺脉皆为紧脉，为里气不虚，寒凝肌表的太阳伤寒证，本不应有汗，故第283条言“反汗出”，见汗为反常。此脉反见汗出之证，为少阴里阳不支，太阳之邪飞渡少阴、阳气外亡之象，故仲景云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴”。

“脉阳浮而阴弱”“脉阴阳俱浮”前文已经论及，不再赘述。除了《伤寒论·辨脉法》明确提出了阴阳脉的具体含义之外，在《伤寒论·平脉法》中提到“寸脉下不至关，为阳绝；尺脉上不至关，为阴绝”，也是对尺寸分候阴阳的有力证明。在《伤寒论·伤寒例》中，也有多处阴阳脉法的应用。如“若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变成温疟……阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫”，此处与《难经·五十八难》中“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱”的描述方式极为相近，可见仲景阴阳脉法与《难经》的承袭关系。在《伤寒论·伤寒例》中还有“尺寸俱浮者，太阳受病也……尺寸俱长者，阳明受病也……尺寸俱弦者，少阳受病也”等论述，与后文《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中的“脉阴阳俱紧”“脉阴阳俱浮”描述方式如出一辙，可见仲景已广泛地将阴阳脉法用于外感病中。

4.2 阴阳脉法在内伤病中的应用

4.2.1 脉浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里该句出自《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》。此处虽未以阴阳命名，但是，医家前、后指代寸脉及尺脉的观点较为一致。也符合寸口阴阳脉法以寸尺判断病位的特征。

4.2.2 阴阳俱微该句出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》。“血痹阴阳俱微”，指患血痹病的患者，寸尺脉皆为微脉，为表里气血皆虚之象，符合原文所描述尊荣人骨弱肌肤盛的气血不足于内，重因疲劳汗出所形成的气血不足于外的病理基础。表里气血皆不足，调摄不慎，感受风邪，继而形成血痹之证[20]。

4.2.3 阳微阴弦该句出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》。“阳微阴弦即胸痹而痛”，为胸痹的主脉。“阳微”指关前寸脉微，为上焦阳气不足之象；“阴弦”指关后尺脉弦，为下焦阴寒内盛，经脉凝滞之象。下焦阴寒之气乘虚上泛，凝滞血脉，故而胸痹而痛。关于阳微阴弦，有学者认为是代指病机。笔者认为，阳微阴弦是真实的脉象记录，冠心病、心绞痛患者常常可见此脉，应重视其临床实用价值，不能单纯的将其当作病机的代名词来看待[21]。

4.2.4 阴脉小弱该句出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》。“妇人得平脉，阴脉小弱”，为妊娠初期脉象，胎儿赖母体气血以滋养，妊娠之初，胎元初成，阴血一时不济，里气不足，可出现尺脉细弱之象。

5 阴阳脉法的后世传承

仲景寸口阴阳二部脉法与《难经》一脉相承，以关为界，关前之寸脉以候阳，关后之尺脉以候阴。此处之阳与阴指的不是阳气与阴气，而是表和上、里和下，并通过阳脉与阴脉的虚实等信息，诊察表里正邪之盛衰，以指导辨证、治疗及判断预后。其后，王叔和《脉经》将寸口脉的阴阳分部与脉象的阴阳分类相结合，描述了相应的症状表现，如“寸口脉浮大而疾者，名曰阳中之阳，病苦烦满，身热，头痛，腹中热；尺脉滑而浮大者，名曰阴中之阳，病苦小腹痛满，不能溺，溺即阴中痛，大便亦然”[22]。

后世医家，如明代医家李时珍在《濒湖脉学·四言举要》中说到“初持脉时，合仰其掌，掌后高骨，是谓关上。关前为阳，关后为阴，阳寸阴尺，先后推寻”，也对阴阳脉法进行了记载。清代医家雷少逸，对阴阳脉法有所传承和运用，其在《时病论》中云：“阳脉浮滑有力者，乃温邪窜入肺经也，宜用辛凉解表法加连翘、象贝治之……阴脉不浮而滑，温邪已陷于里也，宜以清凉透邪法加葛根、黄芩治之”，以阴阳脉法判断冬温病温邪侵袭的部位，并提出了相应的治法。阳脉浮滑，邪在肺经，病偏于表，故以连翘等辛凉解表；阴脉不浮而滑，为邪热内陷，故在辛凉透邪的基础之上，加葛根、黄芩以升透、清解在里之热邪[23]。现代医家李士懋等也对寸口阴阳脉法进行了整理和应用，在其临床实践中发挥了重要指导作用[24]。《李士懋教授论阴阳脉诊》一书中，对阴阳脉法进行了阐释，并收录了运用阴阳脉法的临床案例，再一次证明了阴阳脉法的临床可行性。

6 小结

张仲景《伤寒杂病论》中的“阴阳脉”并不是病机术语的代名词，而是阴阳脉法的真实脉象记录，此脉法传承自《难经》，对中医学的影响一直延续至今，仍然有其临床实用价值。对于《伤寒杂病论》中所涉及的阴阳脉法原文，不可单纯的作为病机描述来理解，而忽视其实用性。寸口阴阳脉法，将寸口脉以关为界，关前诊察人体之上与表，关后诊察人体之下与里，并结合阴阳二部的脉象，通过诊察人体之气血状态来判断表里、上下的邪正盛衰，尤其适合指导外感病的诊断及治疗。外感病具有由表及里、由上至下、由实转虚的变化规律，所以寸口脉的阴阳脉法尤其适合外感病的诊治，同时对内伤杂病的治疗也有非常重要的指导意义，仲景在《金匮要略》中已有应用先例。所以，无论是从对仲景原文的理解，还是对当今的临床实用价值，阴阳脉法都具有重要的研究价值。