浅析《傅青主女科》补肾法*

2022-11-15操丽田丽颖王芬姚锐

中医药临床杂志 2022年5期

操丽，田丽颖，王芬，姚锐

安徽中医药大学第二附属医院安徽合肥 230061

明清时期妇科见长，傅山所著《傅青主女科》影响较为深远。傅青主在总结历代医家学术成就的基础上，提出以肾为本，重视肾与五脏之间联系，尤重肾补肾，同时协调五脏气血阴阳[1]。提出肾阴阳失和可导致月经先、后期、月经量多、经行腹痛等月经病；种子篇论述不孕有10种；其中有身瘦不孕、腰酸腹胀不孕、下腹冰冷不孕等，除肝郁、脾虚所致不孕外，都与肾密切有关。胞胎须靠肾水滋养，肾气以固，气衰则胎坠，同时产后病也因劳伤肾气所致。在该书中许多方剂组成中包含补肾药，常见有菟丝子、地黄、巴戟天等，然补肾方法别具一格，治法灵活，笔者现对其补肾方法进行浅析，以飨同道。

女科治病求本，以肾为要

傅青主重视脏腑辨证，运用阴阳五行、气血津液、寒热虚实等学说，提出治疗从肝脾肾立论，尤重肾补肾，以肾为要。傅青主认为“经本于肾”“经水出诸肾”，肾火旺可致月经先期、月经量多，即如原文所述“夫火太旺则血热，水太旺则血多”，肾阳偏旺可知血热月经先期，肾阴盛则月经量多。月经病的病因病机多是肾之阴阳失调，治法当补肾调经，气血调和，月经方能有常。然则肝藏血主疏泄，脾后天之本，气血生化之源，心藏神，可奉心化赤，心、肝、脾与气血生成转化运行有关，由此可见月经由肾水所化，与心、肝、脾也密不可分，即书中原文所载“原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾”。由此辨证论治，或清泄，或温补，调经求本宜加调肝，健脾，水火既济，寓补于散，寄行于调。

《素问·上古天真论》：“精气溢泻，阴阳和，故能有子”，是以男精壮，女经调，阴阳气血调和，方能有妊。傅青主对于种子之道，立足于肾，妇人若肾阳火衰，如书中所载“夫寒冰之地”“重阴之渊”，阴寒至盛，无温热之气，是以“不生草木”“不长鱼龙”。况妇人肾阳不足，胞宫寒凝，不能有子。妇人肾阴虚不足，阴虚火旺，可致“身瘦不孕”“骨蒸夜热不孕”等，如原文所述“夫寒阴之地，固不生物，而干旱之田，岂能长养”，肾阴阳不足均不能受孕。傅青主灵活运用五行生克制化关系，结合气血寒热虚实，重在补肾，滋阴助阳。在补肾的基础上，疏肝宣脾解郁、健脾利湿、升补任督、温养心肾等法为治[2-3]。肾在维持正常妊娠及胞胎生长发育起着关键的作用[4]，书中记载“胎成于气，亦摄于气，气旺则胎牢，气衰则胎堕”“夫养胎半系于肾水”“补先后两天之脾肾，正所以固胞胎之气血”，足见妊娠病类，傅青主亦重视补肾[5]。对于产后病，亦以肾为本，该书中所载产后少妇血崩，少妇新产后，本多虚多瘀，加之不慎床帏，纵欲房事，肾藏精，开合失司，则精泄肾愈虚；心藏神，神随精而外脱，则心亦损伤；乃致心肾两伤，血崩昏晕[6]。

傅青主在治疗调经、种子、妊娠、产后等病证时，重肾补肾，但不独治肾，同时也兼顾肝、脾、冲任等功能的调节，被后世医家沿用至今[7]。研究表明[8-9]，补肾类中药可以提高垂体和卵巢的反应性，增加子宫内膜厚度，改善LH、FSH水平，促进卵泡的生长发育，从而改善女性生殖功能。

调阴阳补气血，以补肾水益精原

1 补血生阴法

《诸病源候论》：“肾藏精，精者血之所成也，精血互生”。《傅青主女科·种子·身瘦不孕》篇：“妇人有瘦法身躯，久不孕育……殊不知肝气不开，则精不能泄，肾精既泄，则肝气亦不能舒。”瘦人不孕辨证属于精血不足证，病机有妇人有肝气郁结，可致气血失调，冲任不畅；若肝阳亢盛，肾精素亏，则愈燥伤精，则肾亦虚。瘦人本多火，亦耗伤肾精，肾水肝木不能相互滋养，可形成精血不足证[10]。治当补益肾水柔肝，傅青主别出心裁，不一味专用补肾，而以四物汤加减，精血可互生，补血生精，补肾精亦可滋养肝木，肝藏血，畅达情志，气血调和，则调经种子皆可[11]。傅青主创立养精种玉汤以补血生精、补益肝肾，方中重用熟地以填精益髓，其用量甚大，药量至一两，以求大补阴血之效，配当归、白芍取四物汤之意以补血养血，山萸肉能补肝益肾，全方药味精简，但效果显著，目前该方是治疗不孕的基础方。另在《傅青主女科·小产·大便干结小产》中：“妊妇有口渴烦躁，舌上生疮，两唇肿裂，大便干结，数日不得通，以致腹疼小产者，人皆曰大肠之火热也，谁知是血热铄胎乎”。傅青主辨证属虚热证，血虚热灼胞胎，实火宜泄，虚火需补中有清，不宜一味清凉泻热，过于苦寒耗伤胃之阳气，治宜益气补肾清热。肾主生殖，胞胎需肾水滋养，方选加减四物汤，补血基础上，加山萸肉即稍用益肾填精之品，正为血中补阴之意，血气满溢，肾水之源泉充足。

2 壮水制阳法

《傅青主女科·调经·经水先期》篇中：“妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺呼。”傅青主提出妇人月经先期量多，病机是由肾阳火盛，肾阴水虚而致[12]。若医者见妇人月经先期，盖以热证论治，以清热泻火，或加用活血化瘀之类，则病愈重。针对主症，审证求因，治病求本，法随证立，治当专补肾水，水足而火自消矣。方从法出，创立两地汤，方中用白芍阿胶等养血滋阴补不足之阴水，生地、元参、地骨皮清肾虚热，诸药合用相辅相成，壮水制阳，水火既济，阴平阳自宓，则经行日趋正常。《傅青主女科·妊娠·子狂》妊娠篇中：“妇人怀妊有口渴汗出，大饮冷水，而烦躁发狂，腰腹疼痛，以致胎欲堕者……不知无火难以生土，而火多又能铄水。”该文描述是孕妇胃火太旺有口渴、汗出，需大量饮凉水方可缓解，并伴有情志改变，烦躁发狂，胃火炽盛，烧铄肾水，肾阴不足，则腰腹疼痛，易致堕胎小产。治当清胃火，补肾水以制阳。创立息焚安胎汤[13]，方中白术、茯苓、人参健脾益胃，天花粉清热生津止渴；而重用熟地滋肾阴，补肾精，知母清热泻火，且亦有滋肾阴之效；壮水制阳，肾阴得补，胃火得熄，三剂即可诸症愈。如血海太热血崩证，傅青主创立清海丸，大熟地重用量到一斤；骨蒸夜热不孕者，傅青主创立清骨滋肾汤，方中地骨皮除骨蒸退虚热，沙参养阴清热；麦冬、元参滋阴清热，且元参与地骨皮为伍则退骨蒸之效强；五味子益气生津，补益肾阴，清中有补，散中有收。全方共用则滋肾阴之效著，肾水满溢，壮水之主，虚热能退，以制阳光。傅青主分别用生熟地、元参、麦冬等滋肾养阴，取“水气得旺，则火气自平”之意。

3 育阴固涩法

对于阴精不足、阴精滑脱诸证，治则养阴为主，收涩为辅，即育阴固涩法。在《傅青主女科·调经·经水先期》篇中：“妇人有年老血崩者，其症亦与前血崩昏暗者同，人以为老妇之虚耳，谁知是不慎床帏之故乎”。妇人年老者，肾虚天癸枯竭，不慎房劳则肾阴亏损愈甚，虚火内扰，热扰冲任血海，失其固涩之职，破血外行，则发为崩漏。以加减当归补血汤治之，育阴固涩则崩漏之根可尽除[14]。方中黄芪、当归重用至一两，竣补气血，且补气生血，三七根末、霜桑叶止血，三七根止血不留瘀，化瘀不伤正，有补益之功，而霜桑叶亦有滋肾阴之效。四剂后加用填补肾精养阴之品如熟地、麦冬；同时加用收涩药山药、五味子，以收涩敛阴对于补肾阴大有裨益[15-16]。另傅青主提出经水先后无定期，是由肝肾二脏之气郁结，不宣所致，治当舒肝郁，开肾郁，创立定经汤，疗效显著，一直沿用至今，同用育阴固涩法，药用大熟地，菟丝子，补肾之精，山药收涩敛阴，效如桴鼓[17]。

4 温润壮阳法

傅青主“用药纯和，无一峻品”。以补为主，且多数方剂药味较少。在《傅青主女科·种子·下腹部冰冷不孕》篇中：“妇人有下体冰冷，非火不能暖。交感之际，阴中绝无温热之气。人以为天分之薄也，谁知是胞胎寒之极乎。”该文指出了下部冰冷不孕的病因病机是心肾火衰，系胞宫位于心肾之间，心肾阴阳相交，水火既济，胞宫方可得其温养，若心肾二阳不足，殃及胞宫，则可成下腹部冰冷不孕。则治当补心肾壮阳。傅青主创立了温胞饮，全方巴戟天重用，与补骨脂补肾助阳，配伍菟丝子补益肝肾，补肾阳之效著。少量附子、肉桂大热补心、肾二阳，人参、白术益气健脾，以后天补先天，双补之效。对于妇人胸满少食不孕者，病机属心肾火衰，脾胃阳虚，创立温土毓麟汤，方中健脾的基础上，重用覆盆子、巴戟天，覆盆子补益肾精，巴戟天补肾助阳，二者合用药味精简，属于温润壮阳法。对于补肾阳，傅青主刚燥劫精之品慎用，常用巴戟天、补骨脂、菟丝子之类，又不耗伤阴液，岂不两全其美耶[18]。

5 补气助阳法

在《傅青主女科·种子·胸满不思食不孕》篇中：“妇人有饮食少思，胸膈满闷，终日倦怠思睡，意境房事，呻吟不已。人以为脾胃之气虚，谁知是肾气不足乎……治法必以补肾气为主”，肾主水，蒸腾气化水液，升腾于脾胃，上达心肺到达脏腑，以滋补润泽，脾胃之气可升不可降，失其运化，痰湿为患，则胸膈满闷，不思饮食，甚则不孕。文中傅青主也提出补肾同时应加入补脾胃一类，脾胃之气充沛，方可将肾气化之水液上行于上。创立并提汤[19-20]，方中人参、黄芪之类补气健脾；该方以补气药为主，脾胃为后天之本，气血生化之源，气血丰沛，精血自生，是故补脾胃之气与血，即补肾之精与血，阴气自足，阳气易升，是故补气助阳法也。又加用熟地、山萸肉、枸杞等以补肾精，巴戟天补肾壮阳，阳得阴助而生化无穷[21]。