门成福治疗复发性流产血栓前状态经验探析*

王淼，门波，付晓君，李鹏超，罗盼盼

1 河南中医药大学 河南郑州 450002

2 河南中医药大学第二附属医院 河南郑州 450000

门成福，男，中原门氏妇科流派第三代传承人，国家级名老中医，河南中医药大学教授，博士生导师，第三批国家名老中医药专家学术经验继承指导老师。从医70余载，精通医理，辨证精准，用方配伍精妙，治疗妇科常见病及疑难杂症经验颇丰，效如桴鼓。

复 发 性 流 产（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）指妇女与同一配偶连续发生2次或2次以上的妊娠28周前的自然流产[1]，目前对于RSA的病因学研究已深入母胎界面和分子生物学层面[2]，已知病因包括：染色体异常、免疫失衡、内分泌失调、生殖道结构异常、感染、血栓前状态、免疫因素等[3]。其中，血栓前状态在复发性流产患者中出现率高达60%以上[4]，成为新的研究热点和难点。复发性流产可归为中医“滑胎”“数堕胎”范畴，古代医家中亦有以活血法安胎者，如王清任从瘀血立论，认为旧血存内，新血难生，新血难生则胎无所养。由于妊娠期特殊的生理状态，瘀血的准确辨证显得尤为重要。中医诊疗强调司外揣内、见微知著，然局部病变未必能尽数表现于外，需结合西医诊察技术探知其“微”而循其“著”。门成福教授从整体出发，结合西医检查技术探知局部病理变化，将整体与局部有机结合，进行辨证论治，实现中西医互参共治复发性流产血栓前状态，临床疗效显著，现将其经验阐述如下，以飨同道。

究其病机，确立治疗大法

胚胎乃精血相结、阳施阴化而成，门成福教授在临床中将滑胎病的病机概括为：脏腑失调，阴阳失和。脏腑失调失在肝、脾、肾，阴阳失和多见阴虚血热。肾藏精，主生殖，为胞胎所系，为固胎之根，《邯郸遗稿》载：“两肾中具水火之原、冲任之根，胎元之所系。” 冲为血海，血旺始资胎，任主胞胎，通盛始养胎。而冲任根于肾，唯肾气充、肾精足，冲任脉方能得通且盛。女子以肝为先天、以脾为后天之本，脾运化与肝藏血功能为冲任二脉提供物质基础；肝主疏泄使气血精微得以输送至胞宫、营养胎元，确保冲任通利。临床上先天肾气不足、房劳多产、素体脾虚、饮食不节、多郁易怒、多次流产史、年高机体机能减退等病因皆可引起肝、脾、肾功能失调，损伤冲任而致胚胎屡堕。《素问·生气通天论》有云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离绝，精气乃绝”，门师以阴阳为基，提出妊娠期间“阴阳和平，胎安得养”的理论。妇女妊娠期间阴血下行蓄聚以养胎，母体阴血亏耗，易生虚热，扰胎动胎，甚者屡孕屡堕，故以滋阴清热为常法，纠其阴阳之偏。复发性流产治疗皆不离此。血栓前状态作为一种特殊的病理情况，具体表现在子宫螺旋动脉血流状态改变、血流阻力增高、微血栓形成，导致胎盘灌注不良、局部缺血缺氧，继而发生胚胎停育、自然流产等一系列问题。临床上患者常无特殊症状，舌脉征象不显现，仅表现为微观状态下的异常，通过子宫动脉彩超可探知其局部变化，病机当属血瘀。胞宫局部血脉瘀滞，新血难生，无以养胎，致胎堕不留。

对于复发性流产血栓前状态的治疗，门成福教授认为应当详查病因，脏腑辨证结合八纲辨证，辨其寒热、虚实、阴阳，通过健脾补肾、疏肝解郁、益气养血、滋阴清热、理气化瘀等治法调治脏腑，以达气血和调、阴阳和平。遵中医辨证论治为“常”，识西医探查之“变”，实现中西医结合互参共治，通常达变。

1 “通常”—整体观念下辨证、分期论治

《景岳全书.妇人规》将“治未病”的思想引入滑胎病的防治中，“故凡畏堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损……若待临期，恐无及也。”门成福教授重视孕前调治，倡导“先调后孕，孕后继调，分期辨治”。

孕前当查堕胎之由，补肾调冲任。结合女性不同生理时期的气血阴阳变化规律分期调治、顺势而为。月经期胞脉充盛，血满而溢，以生化汤配伍丹参、益母草、香附、川牛膝等行气活血之品，因势利导、活血温经；经后血海空虚，以自拟经验方德生丹（当归、川芎、丹参、益母草、熟地黄、陈皮、木香、砂仁、白芍、柴胡、菟丝子）加减，调肝理脾、培补肾精，促进卵泡发育及子宫内膜增长；临卵子排出，必加用路路通、川牛膝、烫水蛭等活血通络之品，把握重阴转阳之机，促进卵子排出；黄体期续以德生丹配伍黄芪、阿胶、紫石英等补气养血暖宫之品，促进内膜向分泌期转变；月经将来之际内膜长盛、间质极疏松、血管管腔扩张，月经将至，当补肾益阳、鼓动血行，以桃红四物汤为主方，配伍行气活血之品，增其活血通经之力。

孕后当识保胎之要，固肾安胎元。以寿胎丸为主方，重用菟丝子为君药，用量在25g～30g。《医学衷中参西录》载曰：“菟丝大能补肾，肾旺自能安胎……最善治流产之药，乃菟丝子是也。”菟丝子甘辛和平，《本草备要》云其能“凝正阳之气，入足三阴。”配伍桑寄生补肾、养血、强腰、安胎，续断补肝肾、强筋骨，阿胶滋阴补肾、养血安胎，4药合用，共建补肾安胎之功。现代药理研究表明：寿胎丸能显著改善子宫螺旋动脉的生理性重铸，调节母胎界面水液平衡，改善妊娠患者凝血功能，降低流产率[5-8]。

2 “达变”—局部变化中把握微观证候

血栓前状态的诊断标准目前尚未统一，但众多研究表明，D-二聚体（D-Dimer）、纤维蛋白原（Fibrinogen）和子宫动脉血流情况是血栓前状态的重要监测指标[9-10]。妇女妊娠后，血液呈高凝状态，凝血、抗凝、纤溶系统功能障碍或失调[11]，子宫内膜容受性受影响，从而导致胎盘内缺血缺氧，影响妊娠结局[12-13]。

门老认为，子宫-胎盘局部血流障碍、D-二聚体、纤维蛋白原浓度升高总属血脉瘀滞、通行不畅，当从瘀论治。局部病变未必能尽数表现于外，因此在中医传统四诊合参的同时强调通过西医先进的诊查技术探知局部病理变化，从黄体期多普勒超声下子宫动脉血流情况，了解子宫血液循环受损程度[14]。微观病理变化结合整体辨证，门老将复发性流产血栓前状态归为肝郁血瘀、气滞血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀等四个主要证候，其证或有兼夹。以整体辨证为“常”，把握血瘀之“变”，在疏肝补肾、调理气血的基础上稍益活血之品，治疗疗效显著。

精于配伍，创制特色药对

门老强调，善用活血药是治疗该病的重中之重，“善用”即是在使用中既要活血通利，又要避免破血伤胎，故而多选用攻力不盛、攻中有补的柔和之品缓缓图之。门成福教授擅用经方，汲取古方经验，根据证候总结创制特色药对：益母草20g，香附15g；当归25g，川芎 15g；川牛膝 15g，续断 30g；黄芪 30g，丹参20g。

1 益母草-香附

《本草纲目》载，益母草“调女人经脉，崩中带下，产后胎前诸证。”被称为“经产良药”，研究表明，益母草能够双向调节子宫收缩，可兴奋正常子宫和产后子宫，舒张痉挛子宫，通过调节子宫内膜雌激素受体含量保护子宫内膜，促进子宫内膜复旧[15]。香附主疏肝解郁、理气宽中，香附中含石油醚，可抑制大鼠离体子宫平滑肌收缩，一定程度上改善血流动力学指标，或可提高子宫内膜容受性[16]。两药相使，以理气药增活血之效，活血力缓不峻，共建疏肝理气活血之功。

2 当归-川芎

该药对数次出现于《金匮要略.妇人妊娠病脉证治》中，张仲景常用此治疗妊娠疾病，如以胶艾汤治疗妊娠胞阻，以当归芍药散治疗妇人妊中腹痛，又言：“妇人妊娠，宜常服当归散主之”，其中当归-川芎或等量配伍，或当归倍于川芎用之。当归、川芎又为四物汤之主药，当归为“补血圣药”，兼活血之能，既能促进红细胞和血红蛋白的生成，又能抗血栓、抗血小板聚集[17]，发挥破宿血、生新血之用。川芎能“下调郁水，中开郁结”、“旁通络脉”。两药相须，攻中有补，寓补于攻，活血力劲而不峻。门师在数十年的临床中总结出当归的使用经验：少量当归15g养血为主，大量当归25g活血为先，故在两药的配伍使用中，一般选用当归15g-川芎15g用于气虚血瘀者，当归25g-川芎15g用于气滞血瘀者，临床治疗中需辨明患者瘀滞状态合理用药。

3 川牛膝-续断

川牛膝、续断皆亦补亦行。川牛膝长于逐瘀通经，又能引血下行、补益肝肾。早在汉代的《名医别录》就指出了牛膝的活血和补益效用：“补中续绝，填骨髓……妇人月水不通，血结，益精，利阴气，止发白”。现代药理研究发现，川牛膝能显著改善血液流变性，改善微循环和血流灌注，发挥抗血栓的作用[18]，从而改善子宫螺旋动脉的血流异常状态。续断，《本草纲目》称其“助气，补五劳七伤，破癥结瘀，妇人产前后一切病，胎漏，子宫冷……补肾、助十二经脉，逐恶血。”并提倡预服以保胎，“妊娠胎动，两、三月堕，预宜服此：川续断、杜仲各二两”续断中的浸膏和挥发油等成分可显著抑制子宫收缩频率、收缩张力和收缩幅度，是治疗流产的有效药物[19]。牛膝擅补，川者善行，续断补肾之中兼具活血之效，对于肾虚血瘀型血栓前状态的治疗，门师多配伍川牛膝15g，增续断用量至30g，补中兼行，寓行于补，引药下行，直入胞宫，直达病所。

4 黄芪-丹参

黄芪主补气升阳、生津养血。现代药理学研究发现，黄芪能降低大鼠的血液粘稠度，减轻微血管病变，改善大鼠血液流变学特性[20]，补气之中兼具活血功效。丹参主活血调经、祛瘀止痛，唐宋时期被广泛应用于妊娠期安胎，《妇人明理论》云：“丹参能破宿血，补新血，安生胎。”两药相使，以补气药增活血之效，共建补气活血之功，用于气虚致瘀者。

虽多数活血药自古就多被列为孕期禁用或慎用，然“有故无陨，亦无陨也”。在妊娠期活血药的使用上，门师教导当尊古而不泥古、敢用而不妄用，严格注意药量、药性的把控。

病案举隅

患者，女，32岁，2019年6月25日初诊。主诉：反复流产3次。G3P0A3，分别于2016年2月孕40余天、2018年10月孕50余天、2019年2月孕40余天时因胚胎停育行人工流产术。13岁初潮，月经规律，月经周期30～35d，行经期4～6d，末次月经：2019年6月5日，患者平素压力较大，经前、经期乳房胀痛，畏寒怕冷，常手脚冰凉。纳眠可、二便调。舌红有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。妇科检查：宫颈中度糜烂，子宫前位，活动可，双侧附件区无明显压痛，余正常。辅助检查：夫妻双方染色体正常；血型B型；优生检查无异常；性激素六项正常；抗磷脂抗体阳性；子宫动脉血流彩超：搏动指数 PI：2.90，阻力指数 RI：0.95。中医诊断：滑胎，辨证属肝郁肾虚、瘀阻胞宫，治以活血化瘀，补肾疏肝。方以少腹逐瘀汤加减用之。后期根据月经周期依上述调整用药。

中药调理3月余后，2019年10月15日来诊：末次月经2019年9月8日，月经至今未至，无腰酸腹痛、恶心呕吐等特殊不适。纳食不佳，眠可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉细滑。查 HCG：1260mIU/ml，P：19.5ng/ml。子宫动脉血流彩超示：搏动指数PI：2.30，阻力指数RI：0.83。中医诊断：滑胎，证属肾虚血瘀型，治以补肾活血安胎。处方：桑寄生30g，菟丝子25g，阿胶 10g烊化，续断 25g，川牛膝 15g，盐杜仲 15g，当归15g，黄芩 15g，麸炒白术 15g，黄芪 30g，太子参 15g。7剂，1剂/d，水煎服。配合黄体酮注射液20mg肌肉注射，以后在此方基础上随症加减，又继续服用30余剂，随访至2020年6月在河南省中医院顺利产下一子。

按：该患者既往行人工流产3次，子宫动脉血流阻力较高，其他相关检查无明显异常，结合舌脉，考虑为瘀阻胞宫、胎失所养而致，与西医复发性流产血栓前状态密切相关。同时，数次堕胎易致冲任受损，肾气不固，胎失所系。加之患者平素压力较大、情志不畅，故而以活血化瘀、补肾疏肝为治疗大法，并根据月经周期气血变化规律，合理调整用方，从而达到培补肝肾、祛瘀生新的目的，调理3月余后，患者成功受孕。然滑胎者孕后安胎更为关键，门老以寿胎丸为主方进行加减，在补肾填精、滋阴养血的基础上稍加活血化瘀之品，活血不碍安胎，期间密切观察血值变化，中西医结合进行治疗，直至既往流产月份。