卫爱武治疗同种免疫型复发性流产经验

2022-11-15周燕卫爱武

中医药临床杂志 2022年5期

周燕，卫爱武

1 河南中医药大学河南郑州 450000

2 河南中医药大学第一附属医院河南郑州 450000

复发性流产[1]（recurrent spontaneous abortion，RSA）为育龄期女性常见病，其发病原因除染色体异常、生殖器官解剖结构异常、内分泌代谢紊乱、血栓前状态、自身免疫异常、精子问题等因素之外，仍有50%的患者复发性流产原因不明[2]，称为不明原因复发性流产，在我国也被称为“同种免疫型复发性流产”[3]。胚胎作为半同种异体移植物，携带父亲的一半基因，在母体内被视为外来入侵者，但却能在母体子宫内正常生长发育而不被排斥，这主要依赖于母-胎界面复杂的免疫调控网络，当这种免疫调控网络出现异常时，胚胎极易遭到母体免疫系统的攻击，发生同种免疫型复发性流产[3]。该病属于中医学“滑胎”“数堕胎”的范畴。卫爱武教授是河南中医药大学第一附属医院生殖医学科主任，医学博士，博士研究生导师，在运用中医药治疗复发性流产方面有丰富的临床经验，尤擅长调经种子[15-17]。卫师认为复发性流产多因肾虚血瘀所引起，故在临床多运用补肾活血类中药治疗本病，并取得良好疗效。

病因病机

1 肾虚为本，血瘀为标

卫爱武教授认为复发性流产多以肾气亏虚为主要病因。肾藏精，主生殖，为天癸之源，冲任之本。《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”由此可见女性的生殖生理功能正常运行与肾关系密切。《医学衷中参西录》云:“男女生育，皆赖肾脏作强，肾旺自能荫胎也。”即肾所藏先天之精是胚胎形成的物质基础，只有男女双方体内肾气充足，才能使精卵得到有机结合，形成胚胎。《素问·奇病论》曰“胞络者，系于肾”，《医学源流论》曰“凡治妇人必先明冲任之脉……此皆血之所从生，而胎之所由系”可知冲脉为“血海”，任脉为“阴脉之海”，两者所载一身气血津液皆由肾所藏先天之精化生而成，肾气充足可以使冲任经脉气血津液旺盛，更好地维系胞宫、胞脉，使胚胎在胞宫内正常发育。若先天禀赋不足或后期房劳多产，损伤肾气，肾气亏虚，冲任不固，胎失所系，易引起滑胎。

同时卫爱武教授认为复发性流产与体内瘀血形成关系密切。女子以血为本，经、孕、产、乳均以血为用。妇女妊娠期间，胞宫藏而不泻，月经停止来潮，脏腑经络中的气血均下行以滋养胎元，形成孕期“血感不足，气易偏盛”的特点。《医林改错》云“不知子宫内，先有瘀血占其地……血即不入胞胎，胎无血养，故小产”从而提出瘀血致滑胎论。《金匮要略》云:“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也”，表明孕妇胞宫内素有瘀血，或因妇女孕后体内肾气亏虚，鼓动乏力导致血液运行迟缓形成瘀血，或因素体脾胃虚弱，运化功能失常，导致体内痰湿内生，湿邪阻滞体内气血运行，最终形成瘀血，或因妇女孕期喜怒无常，肝气郁结，气机失于疏泻，血液运行受阻而形成瘀血，或因孕期跌扑损伤，亦可形成瘀血，阻滞冲任胞宫，导致胎元不固，以上因素均可引起滑胎。基于以上理论，卫师认为复发性流产为本虚标实病，多以肾气亏虚为本，瘀血致病为标。

2 抗体不足，炎症形成

卫爱武教授结合对生殖免疫学的研究，认为同种免疫型复发性流产多与封闭抗体不足有关[4]。从中医学角度来讲，封闭抗体[5]属于人体“正气”的范畴，即机体免疫防御功能，封闭抗体缺乏所引起的复发性流产多与先天禀赋不足，肾气亏虚等因素有关。封闭抗体是一种混合性抗体，存在于正常妊娠妇女血液中。胎儿作为半同种异体移植物，具有父亲的一半基因，在母体内被认为是外来物，母体自身的免疫系统会产生致敏T细胞，破坏胚胎组织，正常妊娠妇女体内肾气充足，封闭抗体将抑制这种致敏T细胞的产生，而大多数复发性流产妇女体内肾气亏虚，封闭抗体含量不足，体内免疫识别功能低下，无法有效抑制致敏T细胞产生，导致胚胎更容易受到母体的免疫系统攻击，产生炎症反应，引起凝血功能异常，影响胎盘功能，瘀血在体内形成，从而导致流产[6-7]。根据以上理论，卫师认为封闭抗体缺乏所引起的复发性流产多以肾气亏虚，正气不足，胚胎被母体攻击，产生炎症所致。

治疗方法

1 分期调经，促排助孕

卫爱武教授认为本病病机为肾虚血瘀，治疗上多采用补肾活血法。《景岳全书·妇人归》云“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……必当查此养胎之源，而预培其损。保胎之法，无出于此”。卫师认为肾为先天之本，天癸之源，大多数复发性流产妇女体内肾气亏损，冲任精血不足，无力濡养胞宫，胞宫气血亏损，不能为胚胎提供良好的内环境，导致胚胎着床困难，同时亦可致胎元着床不稳，加之肾气亏损，体内气血鼓动乏力，日久易在体内形成瘀血，瘀血不去，新血不生，影响体内血液正常代谢，因此复发性流产妇女月经期间易出现经行腹痛，血色紫暗，血有瘀块等症状。故治疗上多采用分期调经法，助胞宫摄精成孕。中医上将月经周期分为行经期，经后期，经间期，经前期。卫爱武教授认为行经期以经血下泻为主，应注重活血化瘀，促进体内瘀血排出；研究表明[8]活血化瘀类中药能促进子宫内膜剥脱，使月经顺利下泻；故卫师在行经期多选用香附、砂仁等活血化瘀，理气调经之品，促进经血排出。经后期处于阴血长养阶段，卫师认为此时应以滋补肾阴为主；研究表明[9]补肾滋阴类中药可以促进卵泡发育；基于此，卫师在经后期多选用女贞子、墨旱莲等补肾养阴，促进卵泡发育。经间期又称为氤氲期，正是种子受孕之的候，卫师认为此期注重益肾活血，促进卵子排出；研究表明[10]补肾活血类中药可以增加排卵率，改善卵巢动脉血流循环，故卫师认为在排卵期可酌情添加丹参、赤芍等促进排卵。经前期处于“重阳”状态，此期以温补肾阳为主；研究表明[11]补肾助阳类中药可以提高子宫内膜容受性，协助胚胎着床，因此卫师在经前期多选用菟丝子、桑寄生、盐杜仲等温补肾阳。如此顺应月经周期，使体内阴阳消长处于平衡状态，并在试孕期间，按照上述方法调理月经，监测排卵发育，指导同房时间，以达成功受孕目的。

2 补肾活血，孕后安胎

卫爱武教授认为复发性流产妇女在妊娠期间仍应注重补肾活血，以安养胎元。妊娠期间补肾药物可以补充人体正气，使胎元充足，胚胎免受外邪干扰，同时使体内气血旺盛，胚胎在胞宫中正常发育；活血类药物可以促进子宫血液循环，并改善胎盘微循环，提高胎盘功能，以促进胎儿器官生长分化[12-13]。卫爱武教授自拟加味丹寿汤，由菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、丹参、山药、山茱萸七味中药组成。此方是在张锡纯《医学衷中参西录》中寿胎丸的基础上，加丹参、山药、山茱萸三味中药而成。现代研究表明，寿胎丸可以调节复发性流产小鼠蜕膜组织中蛋白的表达，提供妊娠成功率，降低胚胎丢失率[14]。本方重用菟丝子，丹参为君药，菟丝子补肾安胎，丹参活血化瘀，两药一补一活，相辅相成，直击病机；臣以桑寄生、续断辅助君药加强补肾安胎之效，佐以阿胶养血安胎，并防丹参散血之虑，一补一行，标本皆治，全方诸药共用以达补肾健脾，活血安胎之功效，在临床上取得良好疗效[15]。卫爱武教授以此方为核心，根据临床证型不同灵活调整用药，如气虚者加党参、白术以补气，血热者加黄芩以清热凉血，阴虚者加墨旱莲、女贞子以滋阴，并认为对于复发性流产妇女应酌情添加柴胡、砂仁等疏肝理气之品，缓解患者焦虑心理，对于夜寐不安者，加少量夜交藤，酸枣仁以安神，防止体内精血暗耗，影响胚胎发育。

3 主动免疫，中西结合

对于体内封闭抗体不足的患者，卫爱武教授多采用淋巴细胞主动免疫疗法[15-18]。即在经检查排除供血方传染病的前提下，抽取供血方30mL新鲜肘静脉血，在无菌操作下分离并提取其中的淋巴细胞，制备成混悬液，在患者前臂行皮下注射，于孕前开始，每周1次，直至妊娠12周结束。临床研究[19]表明淋巴细胞主动免疫疗法可以有效提高患者封闭抗体转阳率，以及提高妊娠成功率。另有研究表明[20]使用淋巴细胞主动免疫疗法的妊娠妇女与正常妊娠妇女相比，其后代并无明显差异，说明此种治疗方法对胎儿无害。卫爱武教授认为中药结合淋巴细胞主动免疫疗法两者合用有相辅相成之妙，补肾健脾类中药可以提高人体正气，恢复体内免疫系统功能，活血化瘀类中药可以提高子宫血液循环，改善体内凝血功能，消除体内炎症，结合淋巴细胞主动免疫疗法，针对病因，提高体内封闭抗体含量，共同达到降低胚胎丢失率，提高临床妊娠成功率的目的。

病案举例

刘某，女，30岁，初诊时间：2020年5月20日。主诉：不良孕产3次。现病史：2008年结婚，2009年足月顺产一女婴（现体健），2012年4月于孕2月余因胚胎停育行人流术1次，2015年因计划外妊娠行人流术1次，2017年8月于孕2月余因胚胎停育行人流术1次，2020年2月于孕2月余因胚胎停育行人流1次，后未同房至2020年5月，现为进一步治疗来诊：患者平素感腰酸，经行小腹疼痛，纳可，眠可，二便可。月经史：15岁月经初潮，月经周期28～30d，月经周期7～10d，量少，色暗红，有血块，经行伴腰酸、小腹坠痛。末次月经：2020年5月18日，现月经第3天，未净。察其舌脉：舌红少苔，脉细涩。辅助检查：夫妻双方血型均为B型，RH阳性，染色体、优生优育十项、抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、磷脂综合征五项、支原体、衣原体、甲功五项、易栓症筛查、男方精液常规均未见异常；封闭抗体阴性。西医诊断：复发性流产。中医诊断：滑胎。证属肾虚血瘀。治以补肾活血为法，患者正值经期，当先活血化瘀，顺势利导，引血下行，药选：当归、川芎、赤芍、三棱、醋莪术、桃仁、益母草、杜仲、桑寄生、枳壳、厚朴各15g，益母草30g；7 付，水煎服，2 次 /d。

二诊：2020年6月2日复诊。末次月经为2020年5月18日，7天经净，量较前增加，经行腹痛较前减轻。此时以滋补肾阴为主，药选：菟丝子、女贞子、墨旱莲、山药、山茱萸、生地、熟地各30g，桑葚20g，砂仁15g，何首乌10g，20付，水煎服，2次/d。嘱患者清淡饮食，按时作息，如此调理两个月经周期。

三诊：2020年7月21日。月经第九天起，开始监测卵泡及子宫内膜厚度，形态等，7月28日月经第16天，子宫内膜8.5mm，右侧卵泡18mmX16mm，嘱其当晚同房，次晚同房，7月30日B超示右侧卵泡破裂，予温补肾阳类中药补充黄体功能，同时行淋巴细胞主动免疫治疗一次，7天后再行免疫治疗一次。

四诊：2020年7月14日。停经32后查血HCG示：459mIU/L，予加味丹寿汤加减：菟丝子、丹参、阿胶、山药、山茱萸各30g，续断、桑寄生、砂仁、盐杜仲、白术、女贞子、墨旱莲各15g，炙甘草、生姜、大枣各6g。后期根据患者病情变化调整用药。嘱其注意休息，调节饮食。孕90天查B示宫内孕12+周，胎儿存活。后随访患者至孕6月余，母胎均健。

按：该患者为育龄期女性，既往3次不良孕产史，多次流产损伤体内肾气，肾气亏损，鼓动乏力，日久成瘀，并且患者求孕心切，肝气郁结，气机运行不畅，致经血不能正常下泻，停滞体内，故患者平素易感腰酸，经行常伴小腹疼痛，有血块，患者初诊时正值经期，卫师以桃红四物汤加减以活血化瘀促进经血下泻，并加少许理气宽胸类中药，舒缓患者情绪。二诊患者处于经后期，卫师主要选用女贞子、墨旱莲等药物补肾滋阴，促进卵泡发育。三诊在监测卵泡的同时针对病因，主动免疫。四诊时，患者已然怀孕，卫师以丹参，菟丝子补肾活血安胎，桑寄生、续断补肾安胎，阿胶养血安胎，砂仁理气安胎，如此衷中参西，顺应女性生理周期变化，补肾调周，取得良好疗效。