张念志“以温药和之”辨治慢性咳嗽经验探析*

芮红丽，张念志

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

慢性咳嗽以咳嗽为唯一或主要临床症状，若持续8周以上可诊断为慢性咳嗽，胸部影像学检查常无明显异常[1]。在全球普通人群中慢性咳嗽的患病率为9.6%，在专科门诊中高达10%～38%[2]。慢性咳嗽的病因复杂，具体病机尚未明确，现代医学认为慢性咳嗽的发生主要与咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征有关，药物（ACEI）、心理等因素亦可引发，不明原因咳嗽约占8.4%[3]。研究指出，75%患者因咳嗽迁延不愈而反复就诊，明显影响其工作、学习及生活质量[4]。现代西医对咳嗽的治疗主要包括对症治疗和病因治疗，对症治疗以阿片类镇痛药、神经病理性疼痛镇痛药等药物治疗为主，病因治疗指对慢性咳嗽的原发病因针对性治疗，如慢阻肺、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘等[5]。

古代医学对咳嗽的记载由来已久。《黄帝内经》首现咳嗽之病名，《伤寒杂病论》始立咳嗽之方药。历代医家在《黄帝内经》和《伤寒杂病论》的基础上，不断发展并完善咳嗽病因病机理论、治疗原则和方法，使中医药治疗咳嗽独具特色且疗效可靠。在长达千余年的医疗实践中，咳嗽之方书辈出，中医药辨治咳嗽之体系逐渐完善，并日益受到现代医学的肯定。2015版《咳嗽的诊断和治疗指南》中首次增加了中医药治疗咳嗽的有关内容，是对中医学的充分认可[6]。

张念志教授是安徽省首届名中医，安徽省中医药领军人才，第二届江淮名医，全国第二批优秀中医研修人才，安徽省第7批学术和技术带头人，安徽省“最美中医”。张师从事临床、教研工作30余年，致力于肺康复和中医药防治呼吸系统疾病的发展和传播。张师一直从事中医药防治肺系疾病的临床研究工作，对于慢性咳嗽的治疗具有独到见解，尊崇肺喜温而恶寒之说，喜用温法辨治慢性咳嗽，学验俱丰。笔者有幸师从张念志教授，现将张师辨治慢性咳嗽的经验介绍如下。

病因病机

咳嗽是肺系疾病的常见症状亦是一种独立的疾病，根本病机在于肺失宣降，肺气上逆。慢性咳嗽病程迁延，病因繁多，病机复杂。古代文献中无相对应的“慢性咳嗽”病名，一般将其归属于“久咳”“久嗽”“顽咳”“内伤咳嗽”等范畴。

慢性咳嗽多于冬春季节感受寒邪而诱发，常反复发作，缠绵难愈。慢性咳嗽的病位主要在肺，《景岳全书·咳嗽》指出“咳证虽多，无非肺病”，即咳不离乎肺。然五脏六腑是统一的整体，咳亦不止于肺，与肝脾等脏关系密切，久咳更可伤及肾脏，正如《素问·咳论》所言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

咳嗽是由于外感或内伤等因素，导致气机逆乱，肺之宣降失常，气上逆作声，发为咳嗽[7]。张师认为慢性咳嗽的病机关键为肺阳亏虚，阳虚阴盛，津液不归正化，痰饮内伏。机体阳气虚衰，气不化津，寒饮内生，若再次感受外感寒邪，内外相合，肺脏受损，宣降失职，气逆上作，则咳嗽频作且易反复迁延。《素问·咳论篇》云：“皮毛者，肺之合也……肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”肺外合皮毛，且肺清虚而娇嫩，不耐寒热，外感六淫侵袭人体，首犯皮毛腠理，肺脏最易受损。《黄帝内经》提出“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，意在表明人体之阳气如同太阳，在人体阴阳平衡中占据主导地位，具有推动气化、温煦脏腑、抵御外邪的重要作用。若阳气亏虚，气不布津，津液不化，津聚成痰，则痰饮内生，宿留于肺，致肺之宣发肃降失常；且肺喜温而恶寒，同气相求，感寒居多。内外因相互影响，外感寒邪引触内伏痰饮，胶着难去，故咳嗽反复，缠绵难愈。

辨证论治

汉代张仲景在其著作《金匮要略》中提出“病痰饮者，当温药和之”的治疗原则。“温药和之”属八法中温法范畴，“温药”指温热性质的方药；“和”即调和脏腑阴阳之法，组方应平和，用药忌温补太过。“温药和之”以祛散寒邪和温煦阳气为最终目的，亦即所谓“寒者热之”。

张师认为慢性咳嗽迁延不愈的根本原因是阳气亏虚，痰饮内生。阳气虚损，气化不利，水液代谢失司，停蕴成痰，聚积为饮，寒邪外袭，则引动内伏痰饮，影响肺脏正常功能。肺主气司呼吸失常，宣降失职，则咳嗽易发。痰饮为阴邪，胶着粘滞，易缠绵难愈。然痰饮之阴邪遇阳则化，得温则行。痰饮咳嗽若以温药和之，则肺气得养，通调水道功能正常；脾阳恢复，水液运化如常；肾气渐充，水液代谢正常。肺、脾、肾三脏功能协调，痰饮温化自去，并可阻止水液停蓄形成新痰饮，故而咳嗽自消。张师秉承“温药和之”之准则，承旧而扬今，在治疗慢性咳嗽时，常以“温药和之”，且根据疾病特点，或辛温散寒，或甘温补虚，或苦温和中。现代药理学研究亦表明，辛温类药物可抗炎，缓解呼吸道分泌物过多引起的症状；甘温类可调节免疫、镇咳；苦温类可祛痰[8]。另外，张师强调人体是统一的有机整体，五脏六腑关系密切，任一脏腑失调，均可引起咳嗽；一脏有病，常会影响他脏，因此治疗慢性咳嗽时强调随证化裁，常配伍调理其他脏腑药物，以求佳效。

1 温肺散寒解表蠲饮

咳嗽之病位主要在肺，肺主气而司呼吸，外感六淫或内邪干肺，均可引起肺失宣肃，肺气上逆而咳嗽。肺清虚且娇嫩，不耐寒热，且五脏之中，肺位最高，风寒之邪易袭阳位，经由口鼻最易侵犯肺脏，而导致肺气不利，上逆作咳。慢性咳嗽多于秋冬寒冷季节诱发或急性加重，主要是由于肺气虚而卫外功能减退。张师认为临床上咳嗽反复发作大多是由于外感寒邪引触内伏痰饮，治疗上张师兼顾散寒而化饮，常用小青龙汤、苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤等经典方剂加减化裁，以求佳效。此外，形寒饮冷则伤肺，寒邪是诱发咳嗽反复发作的重要因素。肺喜温而恶寒，同气相求，肺脏感寒居多。再者肺为水之上源亦为贮痰之器，喜宣散而恶郁闭，寒邪深伏，郁闭于肺，肺气欲宣而不通，欲上而不达，则肺气不利，津液停蓄，凝聚为痰。“饮为阴饮，非阳不运，非温不化”，故以温热之品温肺散寒，阳气得振，痰饮得化，则咳嗽自止。张师临证多用辛温开肺气，或苦温以燥脾土，或甘温以补肾阳，喜干姜、细辛、五味子三味配伍同用，相反相成，干姜、细辛温化寒痰、辛散寒饮，五味子收敛肺气以止咳。一化一散一收，痰饮得除，咳嗽自止。

2 温中健脾培土生金

《杂病源流犀烛》曰“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳……”指出肺伤则咳，脾虚则久咳不愈的发病机理。中医五行关系中，脾肺为母子关系，脾为肺之母，母病易及子，即所谓“脾胃一虚，肺气先绝”；肺为脾之子，子盗母气，久则肺脾两虚。肺主气司呼吸，肺气亏虚则宣降功能失职，气逆上干于肺而咳作不止；脾胃为后天之本，脾胃虚弱则气血生化乏源，正气亏虚，卫外不固，抗邪无力，故久咳不愈。

脾为生痰之源，若脾失健运，气化不利，水湿停滞，痰饮内生。痰饮为水邪，脾土旺则能胜湿，若脾阳不足，则痰饮之邪难以祛除。《证治汇补·咳嗽》曰“因痰而致嗽者，痰为重，治在脾”，故临床治疗咳嗽常兼顾调理脾脏。张师临证用药，灵活加减，效如桴鼓。“治痰不理脾胃，非其治也”，张师认为肺脾两脏关系密切，故临床治疗咳嗽时，亦注重顾护脾胃，强调补而不燥、补而不腻，多用党参、白术、黄芪之类。“治痰必先理气”，张师临床辨治常配伍陈皮、砂仁、枳壳、厚朴等理气行气之品，寓补于运之中。

3 温肾化饮纳气止咳

痰是水液代谢障碍的产物，与诸多病因、诸多脏腑相关，正如《医学从众录》所言“痰之成，气也，贮于肺。痰之动，湿也，主于脾。痰之本，水也，原于肾”。但其根源于肾，王节斋首先提出“痰之本肾也，原于肾”。肾为脏腑阴阳之本，且肾主水，肾中阳气的蒸腾气化，主宰着整个津液代谢的过程。若肾阳亏虚，则蒸腾气化失常，气不化水，水液代谢失常而凝聚成痰。

肺为气之主，肾为气之根，肺肾功能正常，则呼吸调匀。反之，若肺主气司呼吸失常，肾不纳气，则气机逆乱，容易引发咳嗽、气喘等常见的呼吸道症状。张景岳云“内伤咳嗽则不独在肺，盖五脏之精皆于肾……肺金之虚，多由肾水之涸”，久咳根源于肾阳虚，久咳亦致肾阳虚益甚。肾阳不足，温煦功能减退，气化不利，津液输布无权，水湿痰饮内停；肾阳亦一身阳气之根本，肾阳不足则卫外不固，故机体易感受外邪，则咳嗽日久不愈。反之，久咳耗气，气损及阳，也会进一步加重肾阳虚衰。

张师认为咳嗽日久耗伤正气，肺气不足，金不生水，日久伤及肾阳。临床治疗慢性咳嗽常以温肾纳气为大法，选用肉桂、山萸肉、制附片、补骨脂等温肾阳、纳肾气之品。

病案举隅

患者，女，49岁，2020年8月30日初诊。主诉：反复咳嗽咳痰6月余，加重伴胸闷气喘1月。现病史：患者6个月前因受凉后出现咳嗽咳痰，白色泡沫痰为主，伴有胸闷气喘，就诊外院诊断为：咳嗽变异性哮喘，予以“布地奈德福莫特罗粉吸入剂1次bid吸入”，咳嗽症状控制不佳，1个月前因受凉后导致咳嗽频发，胸闷气喘加重。听诊两肺呼吸音粗，胸部CT未见明显异常。中医望闻切诊：神志清楚，动作协调，面色㿠白，呼吸平静，体形适中，言语低沉，纳可，眠安，二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。刻下症：阵发性咳嗽，活动后、遇刺激后较甚，咯少量白色泡沫痰，偶有咽痒。治法：补益温阳化饮，祛风解表散寒。处方：党参10g，炒白术 10g，茯苓 20g，干姜 6g，细辛 3g，五味子6g，浙贝母 10g，百合 20g，枇杷叶 10g，僵蚕 10g，地龙10g，炙甘草10g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚两次分服。

二诊：2020年9月13日。患者诉咳嗽、胸闷、气喘症状明显缓解，仍咳少许量痰，偶有口干，无咽痒咽痛不适，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。原方去浙贝母、僵蚕、地龙，加厚朴6g，黄精30g，旋覆花10g。14剂，1剂/d，水煎分早晚两次服用。

三诊：2020年9月27日。患者诉偶有晨起咳嗽，咽部不适，咳痰量少色偏黄，无胸闷气喘，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方加射干10g，薄荷6g。14剂，1剂/d，水煎分早晚两次服用。

四诊：2020年10月11日。患者咳嗽咳痰、胸闷气喘症状均缓解，未诉其他不适，继以上方加减治疗3周。随访至今，症状未再复发。

按：患者感风受寒后因失治误治导致风寒之邪留伏于肺，痰饮与之相合，久则脾肺气虚，外邪再袭，气机升降失调，见咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、咽痒之症。张师顾及虚、痰、风、寒，从补虚、化痰、治风、散寒等角度入手，内外同治，脏气升降有常，则咳嗽自止。方中党参、白术补益脾气以培本生金；浙贝母、枇杷叶化痰止咳；干姜、细辛温化寒痰；五味子上敛肺气以止咳；百合养阴润肺，僵蚕祛风解痉，地龙活血通络，以改善咽喉不利；再加茯苓以健运中焦以杜绝生痰之源，炙甘草调和诸药之性。二诊时，仍有咳痰，加厚朴苦燥辛散以燥湿化痰，旋覆花苦降辛开以降气化痰而平喘咳，黄精甘平以补益肺气。三诊时，患者晨起咽部不适，痰色偏黄，加射干、薄荷以清热消痰利咽。

结 语

慢性咳嗽主要临床表现为咳嗽，或伴咯痰等症状，经止咳化痰药、抗生素治疗后常效果不佳，迁延难愈。中医药治疗慢性咳嗽效果持久而稳定，可根据个体化特点而辨证施治，且毒副作用小。张师以“温药和之”治疗慢性咳嗽，大意有三：一者辛温，开玄门而通水道；二者苦温，温胃暖脾；三者甘温者，温煦肾阳，涵养真阳。此外，张师不专温补，临证用药常配伍行消之品，或行其气，或消其痰，或导其水，使邪有出处。张师认为，慢性咳嗽的发生根本在于阳气虚衰，痰饮内生，尊崇仲景“温药和之”之说，然尊古却不泥古，在古代医家基础上，结合30余年的临床、科研经验，求实创新，独出机抒，形成了独特的学术见解及治疗方法。